Esta sección está dirigida al abordaje de situaciones que requieren tratamientos o procedimientos especiales, distintos a los previstos tanto en soporte vital básico (SVB/BLS) como en soporte vital avanzado cardiovascular (SVA/ACLS).
Domenech De Frutos, S.
Médico adjunto Servicio de Urgencias Hospital Universitario Sanitas La Moraleja. Madrid.
Coordinador Nacional SEMES-RCP.
Situaciones especiales en reanimación, aspectos clave y principales cambios. Revisión de guías ILCOR 2015
Esta sección está dirigida al abordaje de situaciones que requieren tratamientos o procedimientos especiales, distintos a los previstos tanto en soporte vital básico (SVB/BLS) como en soporte vital avanzado cardiovascular (SVA/ACLS).
Las principales diferencias entre AHA y ERC en esta sección radican en su distribución en los diferentes apartado, es decir, en la forma no así en el fondo. Con vistas a facilitar su revisión las hemos dividido en causas especiales, entornos y contextos especiales y, por último, pacientes especiales. Haremos alusión a “lo nuevo“ en AHA y en ERC, esperando no dejarnos nada en el tintero.
Causas especiales
Se mantienen los dos grupos de las H (Hipoxia, Hipo/Hipertermia, Hipovolemia,Hipo/Hipercalemia u otra causa Hidroelectrolítica ), y las T (Tensión neumotórax, Taponamiento cardíaco, Trombosis pulmonar/cardíaca, Tóxicos ) como causas de parada cardio-respiratoria (PCR) a descartar, y potencialmente reversibles.
Nuevo: Trombo Embolismo Pulmonar (TEP): (AHA)
La trombolisis puede considerarse en PCR ante sospecha de TEP (Clase IIb, NDE C -LD). No hay consenso sobre los criterios de inclusión tales como: factores de riesgo, signos/síntomas que constituyan sospecha de TEP, el mejor“ momento trombolítico“, o drogas y dosis adecuadas en esta situación. No existen datos suficientes sobre la embolectomía quirúrgica y/o mecánica, que permitan evaluar estas terapias ante el paro cardíaco, asociado con sospecha no confirmada de TEP .
Nuevo: ante intoxicación por Opiáceos (TO) (AHA)
Es razonable entrenar a reanimadores legos y a personal sanitario, en la atención de situaciones debidas a sobredosis de opiáceos, incluyendo la administración de naloxona a las personas con riesgo de sobredosis de opiáceos o a personas que vivan o estén en contacto con ellas (Clase IIa , NDE C -LD). Se recomienda incluir esta formación en los primeros auxilios y en los cursos de RCP básica para proveedores no sanitarios, en lugar de incluirlos en aquellos programas de formación avanzada y destinada a profesionales de la salud (Clase IIa , NDE C EO). Se incluye un nuevo algoritmo para el manejo de situaciones de sospecha de intoxicación por opiáceos en pacientes con situación de riesgo vital (figura 1):
| Figura 1.- Algoritmo de emergencia (de adultos) con amenaza para la vida y asociada a opiáceos. |
Nuevo: PCR inducida por asfixia (ERC)
Es considerada como“ rara“ y los supervivientes generalmente tienen un deterioro neurológico grave. Durante la RCP, es esencial la ventilación pulmonar efectiva precoz con oxígeno suplementario.
Nuevo: Un alto grado de sospecha clínica y un tratamiento agresivo pueden prevenir la parada cardiaca por trastornos electrolíticos (ERC)
Se incluye guía clínica sobre el tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia con riesgo vital.
Nuevo: Pacientes hipotérmicos con y sin compromiso hemodinámico (ERC)
Los pacientes hipotérmicos sin signos de inestabilidad cardiaca pueden ser recalentados externamente utilizando técnicas mínimamente invasivas. Los pacientes con signos de inestabilidad cardiaca, deben ser trasladados a un centro con capacidad de realizar soporte vital extracorpóreo (SVEC).
Nuevo: Adrenalina y anafilaxia (ERC)
El reconocimiento precoz y el tratamiento inmediato con adrenalina intramuscular, siguen siendo la piedra angular en el tratamiento de la anafilaxia. Se elabora nuevo algoritmo (figura 2):
| Figura 2.- Algoritmo de tratamiento de Anafilaxia – ERC |
Nuevo: Tratamiento de la PCR por causa traumática (AHA y ERC)
Nuevo algoritmo del tratamiento de la parada cardiaca por causa traumática, priorizando la secuencia en las maniobras de resucitación. Se incluye un nuevo algoritmo:
Contextos especiales
Nuevo: intervención coronaria percutaÌnea (ICP) con RCP simultánea (AHA y ERC)
El traslado con RCP en curso puede ser beneficioso en ciertos pacientes, cuando existe acceso inmediato a la sala de hemodinámica y experiencia en ICP con RCP simultánea.
La parada cardiaca por ritmos desfibrilables (Fibrilación Ventricular [FV] o Taquicardia Ventricular sin pulso [TVSP]) durante el cateterismo cardiaco, debe ser tratada de forma inmediata con hasta tres descargas seguidas, antes de comenzar las compresiones torácicas. Se recomienda la utilización de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas durante la angiografía, para asegurar compresiones torácicas de alta calidad y reducir la carga de radiación al personal sanitario durante la RCP simultánea.
Nuevo: La re-esternotomía (RET) en PCR posterior a cirugía cardíaca mayor
La PCR se considera relativamente común en la fase post-operatoria inmediata. La RET es una parte integral de las maniobras de RCP, una vez se han excluído otras causas reversibles de PCR. Una vez que se ha asegurado la vía aérea con una adecuada ventilación, y luego de que 3 intentos de desfibrilación hayan fallado ante ritmos identificados como desfibrilables, se debe realizar la RET sin retraso. En este contexto, la RET también estaría indicada en casos de asistolia o actividad eléctrica sin pulso, cuando otras maniobras terapéuticas hayan fallado, y debería realizarse, dentro de los primeros 5 minutos del inicio de la PCR, por cualquiera que disponga del entrenamiento apropiado.
Nuevo: Emulsión intravenosa de lípidos (EIVL) (AHA) en intoxicaciones con anestésicos locales y otros fármacos
Puede ser razonable administrar EIVL, combinada con los cuidados de reanimación estándar, a pacientes con neurotoxicidad premonitoria o en PCR causado por toxicidad de anestésicos locales. Puede ser razonable administrar EIVL a pacientes que muestren otras formas de toxicidad farmacológica y que no respondan a las medidas de reanimación estándar.
Nuevo: PCR en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular (DAV) (ERC)
La confirmación de paro cardíaco en estos pacientes puede ser difícil. Un paciente con monitorización invasiva debe considerarse en PCR si la monitorización arterial mide lo mismo que la monitorización de la presión venosa central (PVC). En los pacientes sin monitorización invasiva, la ausencia de pulso y respiración espontánea debe ser interpretada como PCR, y deben seguirse las mismas recomendaciones descritas en“ La re-esternotomía en PCR posterior a cirugía cardíaca mayor“ anteriormente. En casos de actividad eléctrica sin pulso (AESP), apague el dispositivo y verifique que no hay FV subyacente, que debería ser desfibrilada inmediatamente. Las compresiones torácicas externas deben iniciarse inmediatamente si lo realizado hasta ese momento no funciona. La comprobación de la vía aérea y ventilación adecuada es fundamental. Es posible que estos pacientes se encuentren en asistolia o FV, y que mantengan un flujo sanguíneo cerebral adecuado, debido al DAV. Si el paciente está consciente y con una adecuada respuesta, se dispondrá de más tiempo para tratar la arritmia y las compresiones torácicas externas no serán necesarias. La re-esternotomía se debe realizar sólo en pacientes que presenten una PCR dentro de los primeros 10 días tras la cirugía.
Entornos especiales
Nuevo: PCR en situaciones peri-quirúrgicas (ERC)
La causa más frecuente de PCR en quirófano está relacionada con el manejo de la vía aérea. La causa de mayor mortalidad en cirugías No cardíacas es la hemorragia (sólo un 10,3% de pacientes sobreviven). Dadas las características del entorno (pre-durante-post) operatorio, el diagnóstico de PCR y el inicio de RCP deben ser inmediatos.
Nuevo: PCR en unidades de hemodiálisis (ERC)
La muerte súbita precedida de FV o TVSP, es la primera causa de muerte en este entorno, siendo la Hipercalemia la causa en el 2-5% de los casos. La mayoría de las máquinas de hemodiálisis deberían ser desconectadas antes del uso de un desfibrilador.
Nuevo: PCR en vuelos comerciales (ERC)
En Europa debería ser obligatorio en todos los aviones comerciales, incluidos los de compañías regionales y de bajo coste, tener a bordo un DEA y equipamiento apropiado de RCP. Se debe considerar una técnica de RCP desde la cabecera si la estrechez de acceso impide un método convencional.
Nuevo: PCR en aero-transportes sanitarios (ERC)
Se puede presentar tanto en transportes primarios como en transportes secundarios, ante ritmos desfibrilables se recomiendan 3 choques seguidos antes de iniciar maniobras de RCP. Debido al espacio reducido en estos entornos, se recomienda la utilización de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas.
Nuevo: PCR durante actividades deportivas (ERC)
El colapso súbito e inesperado de un atleta sobre el campo de juego es probable que sea de causa cardiaca y requiere reconocimiento rápido y desfibrilación precoz. Si el paciente presenta un ritmo desfibrilable reconocido por el DEA, evitar moverlos hasta después de los tres primeros intentos de desfibrilación (el éxito de la desfibrilación es más probable en las tres primeras descargas).
Nuevo: RCP en rescate acuático con ahogamiento (ERC y AHA)
Sumersión de menos de 10 min se asociaron con una muy alta probabilidad de un resultado favorable. Los testigos juegan un papel crítico en el rescate y resucitación precoces. La edad de la víctima, el tiempo de respuesta, agua dulce o salada, temperatura del agua o el tipo de testigo, no son útiles en la predicción de supervivencia de la víctima. Sólo el ahogamiento en agua helada puede prolongar la ventana de supervivencia, y justifica la prolongación de la búsqueda y rescate de las víctimas. Se sigue dando prioridad a la oxigenación y la ventilación. Se añade una cadena de supervivencia y algoritmo para estas situaciones (figuras 5 y 6):
| Figura 5.- Cadena de supervivencia del ahogamiento. |
Nuevo: PCR en lugares de difícil acceso (ERC y AHA)
Las probabilidades de un buen resultado tras una parada cardíaca en terreno difícil o montañoso, pueden reducirse como consecuencia del retraso en el acceso y el traslado prolongado. Se reconoce la importancia del rescate aéreo y la disponibilidad de un DEA en localizaciones remotas pero muy visitadas.
Nuevo: PCR en avalanchas (AHA y ERC)
Los criterios para limitar RCP prolongadas y recalentamiento extracorpóreo, en las víctimas de avalancha y en parada cardíaca, se han hecho más restrictivos para reducir el número de casos fútiles tratados con soporte vital extracorpóreo (SVEC). Nuevo Algoritmo:
Nuevo: PCR en entornos de alpinismo (alta altitud) (AHA y ERC)
Se añaden recomendaciones dada la moda de viajes y prácticas deportivas en estos entornos. Se hace alusión a la dificultad de realizar RCP en entornos con baja concentración de O2, junto con la recomendación del uso de dispositivos mecánicos para mantener compresiones torácicas de alta calidad. Si el transporte de la víctima no es posible o la corrección de las causas reversibles de PCR tampoco, se deben detener todas las maniobras de RCP.
Revisado: PCR por electrocución (AHA y ERC)
Se enfatizan las medidas de seguridad cuando se haga RCP a las víctimas de una lesión eléctrica.
Nuevo: PCR en accidentes con múltiples víctimas
Durante accidentes con múltiples víctimas (AMV), si el número de víctimas desborda los recursos sanitarios, no se debe administrar RCP a aquellos individuos en PCR.
Pacientes especiales
Revisado: PCR en pacientes embarazadas
Recomendación de cesárea de urgencia: En situaciones como: traumatismo materno con supervivencia inviable, ausencia prolongada de pulso en la madre, o en las que la RCP no de ningún resultado, no existe motivo para retrasar el“ parto por cesárea perimortem“ (PCPM) (Clase I, LOE C-LD), transcurridos 4 minutos desde: 1) el comienzo del paro cardíaco materno o de los esfuerzos de reanimación, 2) en el caso de un paro cardíaco sin testigos presenciales, o 3) si no se logra recuperación de circulación espontánea (RCE)(Clase IIa, LOE C-EO). La decisión de realizar un PCPM, y los plazos del mismo con respecto al paro cardíaco materno, es compleja debido a la potencial variabilidad del nivel y entrenamiento del equipo profesional que realiza la intervención, los factores relacionados con la paciente (origen del paro cardíaco, edad gestacional del feto) y los recursos disponibles. Se añade nuevo algoritmo (AHA):
Revisado: Posición de la embarazada en parada cardio respiratoria (PCR) durante la RCP (AHA):
La prioridad se sitúa en realizar una RCP de alta calidad y en retirar la compresión aortocava (Clase I, LOE C-LD). Si el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo o por encima, el desplazamiento uterino manual hacia la izquierda puede ser beneficioso para retirar la compresión aorto-cava durante las compresiones torácicas (Clase IIa, LOE C-LD)
Nuevo: PCR asociada a enfermedades neurológicas (ERC )
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden tener cambios en el ECG que sugieran un síndrome coronario agudo (SCA). La realización de tomografía axial computerizada (TAC) cerebral, antes o después de la coronariografía, dependerá de la valoración clínica.
Nuevo: PCR en pacientes obesos (ERC)
No se recomiendan cambios en la secuencia de acciones durante la RCP de pacientes obesos, aunque su efectividad puede constituir un reto. Se debe considerar cambiar a los reanimadores con una frecuencia mayor que el intervalo estándar de 2 minutos. Se recomienda intubación traqueal precoz.
Nuevo: PCR en pacientes ancianos (> 65 años según OMS) (AHA y ERC)
No se necesita modificar los algoritmos o protocolos de RCP en esta población, aunque se recomienda ser muy cuidadosos en las compresiones, dado el alto riesgo de fracturas esternales y costales que aumentan su incidencia en RCP prolongadas.
