TÉCNICA DE EVALUACIÓN PUPILAR

La actividad pupilar se explora a través de la observación del tamaño, la simetría y la reacción pupilar a la luz y aporta información sobre el par craneal motor ocular común (III), que parte del tronco cerebral a la altura del mesencéfalo. Por tanto, aquellas enfermedades que afecten al mesencéfalo (tumores, accidentes cerebrovasculares, hematomas, coma, etc.) o al motor ocular común (compresión, parálisis, etc.) tendrán como respuesta una alteración de la actividad pupilar.

Tamaño y simetría pupilares

El tamaño pupilar depende del equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática. En condiciones normales, ambas pupilas son redondeadas y están situadas en la línea media del ojo. El diámetro de ambas oscila entre 2-3 mm (isocóricas: mismo tamaño), si bien es cierto que pueden observarse diferencias mínimas en el tamaño de ambas pupilas al menos en el 25% de la población.

Material

•Camilla para el paciente.

•Foco de luz brillante (linterna).

•Regla con escala.

•Es conveniente que en la sala de examen no haya excesiva intensidad lumínica.

Paciente:

•Explicar el procedimiento de forma sencilla.

•Si está consciente, se le pedirá que se tumbe en la camilla. Puede estar en posición de Fowler o semi-Fowler (valorar postura de acuerdo a las posibles patologías).

•Si está inconsciente, mantener todas las medidas de seguridad para evitar daños.

REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explorador debe situarse a un lado de la camilla y pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique. Si está inconsciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño (con la regla).

Se utilizará una linterna de exploración, enfocando a ambos ojos de forma indirecta.

Consideraciones

En la valoración del tamaño y la simetría pupilares se pueden encontrar los siguientes resultados:

•Midriasis: dilatación/aumento del tamaño pupilar (por dominio de la inervación simpática). Puede deberse a una lesión grave del mesencéfalo (si va acompañada de arreactividad), lesión en la vía parasimpática del III par craneal, ingestión de fármacos o drogas con actividad anticolinérgica, utilización de colirios midriáticos con fines diagnósticos o terapéuticos, así como los traumatismos oculares directos

•Miosis: disminución del tamaño pupilar (por dominio de la inervación parasimpática). Frente a una exposición a la luz o un intento de convergencia, el tamaño pupilar disminuye rápidamente en condiciones normales. La miosis bilateral (de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor frecuencia en los cuadros por encefalopatía metabólica y en las lesiones hemisféricas bilaterales y profundas como la hemorragia talámica o la hidrocefalia, afectación del tronco cerebral o del III par craneal.

Las pupilas puntiformes bilaterales (diámetro menor de 1 mm) y reactivas indican una sobredosis por narcóticos, aunque puede observarse también en lesiones extensas de la protuberancia, producidas por hemorragia.

•Anisocoria: diferencia de tamaño entre ambas pupilas. Por lo general, el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa ipsilateral (lesión mesencefálica intrínseca).

En el síndrome de Horner se detecta una miosis unilateral asociada a arreactividad a la luz (es más perceptible en un ambiente oscuro).

En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tálamo puede observarse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado).

Reactividad pupilar

Se valora cómo reaccionan las pupilas ante el estímulo luminoso:

•Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.

•Reflejo consesuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor, observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo que no está iluminado.

•Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo, derecha e izquierda).

•Reflejo de acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano. Ante la cercanía del objeto, las pupilas deben contraerse y, ante la lejanía, dilatar

El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. El explorador debe situarse a un lado de la camilla y pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos y que mire al infinito o a un punto que le indique. Si está inconsciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño (con la regla).

Se utilizará una linterna de exploración, enfocando a ambos ojos de forma indirecta.