Manejo de heridas por quemaduras no severas en niños y adolescentes
| Resumen |
Las lesiones por quemaduras en pediatría son comunes, especialmente en niños menores de 5 años, y pueden conducir a problemas físicos y psicosociales a largo plazo. En esta revisión, el objetivo es resumir los factores clave y las intervenciones antes del ingreso hospitalario y después del alta que pueden mejorar los resultados a largo plazo de las quemaduras pediátricas.
La atención se puede optimizar mediante el tratamiento de primeros auxilios, la evaluación inicial correcta de la gravedad de la quemadura y la derivación del paciente a un centro de quemados. La prevención o el tratamiento de cicatrices y el seguimiento del paciente después del alta también son esenciales.
Dado que la mayoría de las lesiones por quemaduras en los niños son comparativamente pequeñas y de fácil sobrevida, esta revisión no cubre el manejo perioperatorio asociado con quemaduras graves que requieren reanimación con líquidos o lesiones por inhalación.
Las quemaduras afectan de manera desproporcionada a los niños de niveles socioeconómicos bajos y a los que viven en países de bajos y medianos ingresos, con amplia evidencia que sugiere que todavía existe margen para intervenciones de bajo costo para mejorar la atención de los pacientes con la mayor carga de lesiones por quemaduras. Se discuten las brechas de conocimiento actuales y las futuras direcciones de investigación.
| Introducción |
Las quemaduras pediátricas son frecuentes. En 2018, aproximadamente 110.000 niños menores de 16 años se presentaron a un departamento de emergencias en los EE. UU. con una lesión por quemadura.1
En el Reino Unido, un estudio que analizó las estadísticas del Enlace de Datos de Investigación en Práctica Clínica y del Servicio Nacional de Salud (conocido como NHS) entre 2013 y 2015 proporcionó una estimación de más de 35.000 atenciones de emergencia para niños de 0 a 15 años y más de 8500 admisiones hospitalarias cada año.2 Estas cifras son mayores para los niños de países de medianos y bajos ingresos (PMBI), y aproximadamente el 70% de todas las quemaduras (en todas las edades) a nivel mundial ocurren en PMBI.3
La edad pico para las lesiones pediátricas por quemadura es en niños menores de 2 años;4,5 en general, los menores de 5 años son particularmente vulnerables a sufrir lesiones por quemaduras debido al aumento de la movilidad, curiosidad, percepción inmadura del riesgo, y respuesta de abstención tardía o ausente.5,6
Las causas más comunes de quemaduras en personas de países de altos ingresos son escaldaduras por agua de baño, bebidas, comida o cocinas calientes y quemaduras por contacto con carbones, caños de escape, o electrodomésticos.4,7
Nuevos patrones de lesiones por quemaduras surgen constantemente: ejemplos incluyen quemaduras asociadas con planchas o rizadores para el cabello,8 y cigarrillos electrónicos.9
La mayoría de las quemaduras pediátricas son de tamaño pequeño a mediano y afectan menos del 10% del área de superficie corporal total (ASCT), mientras que casi dos tercios afectan a menos del 5% del ASCT.4
Datos de población que rastrean la salud a largo plazo de pacientes con lesiones por quemaduras han demostrado que la mortalidad ajustada por edad es 1,6 veces mayor en niños tras una lesión de este tipo. Esta estadística sigue siendo elevada para los pacientes con quemaduras no graves de menos del 20% de ASCT (1,4 veces mayor mortalidad ajustada por edad).10 Además, los niños con lesiones por quemaduras tienen un mayor riesgo de desarrollar condiciones crónicas tales como diabetes,11 enfermedad circulatoria,12 afecciones musculoesqueléticas,13 condiciones de salud mental,14 e infecciones respiratorias.15
En algunos casos, este riesgo de morbilidad crónica es mayor en la cohorte de quemaduras no graves que en la cohorte de quemaduras graves,12,16 lo que probablemente se deba a las pocas quemaduras graves que pudieron ser analizadas y al posible sesgo de sobrevida de aquellos pacientes que sobrevivieron después quemaduras severas. Si estas morbilidades se deben a una respuesta al estrés crónico, a una función de la enfermedad crónica en una familia de bajo nivel socioeconómico, a la quemadura alterando la expresión del genoma del paciente, o a una combinación de estos y otros factores no está claro.
Las cicatrices de quemadura también tienen un impacto social, asociado a cambios en la apariencia,17 con efectos posteriores que alteran la asistencia y el rendimiento escolar.18
Un estudio de vinculación de 1556 niños (<16 años) con lesiones por quemaduras en Nueva Gales del Sur, Australia, halló que eran más propensos a estar ausentes de las evaluaciones escolares nacionales estandarizadas y a lograr puntajes de prueba más bajos que los participantes control, incluso después de tener en cuenta los factores socioeconómicos.18 Estos resultados muestran que incluso una quemadura menor puede conducir a una carga de enfermedad crónica de por vida para los niños.19
| Desafíos al evaluar la carga de las lesiones pediátricas por quemaduras |
La mayoría de los datos disponibles para pacientes con lesiones por quemaduras capturados en repositorios (por ejemplo, el Repositorio Nacional de Quemaduras de la Asociación Americana de Quemaduras y el Registro de Quemaduras de Australia y Nueva Zelanda) contienen sólo pacientes ingresados en el hospital con lesiones por quemadura.
Como las quemaduras de los niños son en su mayoría menores, muchas se manejan exclusivamente de forma ambulatoria y, por lo tanto, podrían ser pasadas por alto por las bases de datos tradicionales.20 Estos datos faltantes significan que el verdadero número de quemaduras pediátricas, junto con los costos asociados a su evaluación y manejo en el sistema hospitalario y en la atención ambulatoria, sigue estando mal documentado. Además, nuevos mecanismos de lesiones por quemaduras están emergiendo constantemente, haciendo de la prevención activa de quemaduras y la defensa de la seguridad un requisito continuo.
Las campañas de prevención de quemaduras apuntando a las alarmas de humo domésticas han mostrado algunos éxitos en la reducción de las lesiones relacionadas con incendios.21 Sin embargo, la educación y las intervenciones de seguridad en el hogar solo han mostrado un mayor uso de prácticas de seguridad, como tener una temperatura de agua caliente segura (odds ratio 1,41; IC 95% 1,07–1,86), una alarma de humo en funcionamiento (1,81; 1,30–2,52), usar matafuegos (1,40; 1,00–1,95), o tener un plan de escape en caso de incendio (2,01; 1,45–2,77), más que disminuir la incidencia de lesiones por quemaduras en los niños.22
La legislación sobre temperatura del calentador de agua y del agua caliente de grifo ha mostrado beneficios. Harvey y col.23 hallaron que después de la introducción de la legislación en Nueva Gales del Sur que restringió el suministro de agua caliente a 50°C en 1999, las tasas de hospitalización por escaldaduras en adultos y niños disminuyó un 6% anual durante los siguientes 9 años, aunque parte de esta reducción podría haber reflejado cambios en el manejo del cuidado de las quemaduras. De manera similar, después de la legislación de 2004, en Ontario, Canadá, se observó una disminución de 0,19 escaldaduras por cada 100.000 personas (todas las edades) entre 2002 y 2010, aunque las tasas de admisión hospitalaria se mantuvieron sin cambios.24
Podría ser demasiado temprano para evaluar el impacto total de esta legislación, con datos de EE.UU. indicando la necesidad de una revisión regular de los ajustes de temperatura como parte de un mantenimiento anual. Un ensayo aleatorizado basado en la comunidad sobre visitas de seguridad en el hogar en Baltimore (MD, EE. UU.) en 2013, halló que 24 años después de la introducción de normas voluntarias para los ajustes de temperatura del agua caliente por los fabricantes, 41% de los hogares tenían agua caliente a más de 49°C, con riesgos más altos en propiedades de alquiler con calentadores de agua a gas.25
Las bebidas calientes han sido la causa más común de quemaduras pediátricas durante al menos los últimos 10 años.26,27
A pesar de muchas campañas multimodales para educar al público sobre cómo evitar las quemaduras de los niños, los esfuerzos de prevención no han tenido éxito en disminuir esta estadística.22
| Atención pre hospitalaria y comunitaria |
> Tratamiento inicial de primeros auxilios en la comunidad
Como la mayoría de las lesiones por quemaduras ocurren en el hogar,28 los miembros de la familia (por ejemplo, padres o hermanos) son a menudo los primeros socorristas en la escena de una lesión por quemadura. Estos primeros en responder generalmente no tienen entrenamiento médico y poseen escaso conocimiento sobre el manejo de quemaduras, pero este momento es la oportunidad más temprana para brindar atención que puede mejorar los resultados de los pacientes.
Un estudio de 2018 de 2522 niños con quemaduras que se habían presentado a un centro de quemados pediátricos en Queensland, Australia, reveló que aunque el 92,6% de los pacientes recibió tratamiento de primeros auxilios, fue adecuado en sólo el 31,3%. La menor edad (0-2 años) o la adolescencia (15-16 años), la ubicación rural o remota, y las quemaduras por calor radiante y llamas se asociaron con tratamiento de primeros auxilios inadecuado.29
En 2019, un estudio de intervención telefónica dirigida a madres mayores de 18 años para la prevención de quemaduras por bebidas calientes mostró en Queensland, Australia, que aunque el 94% trataría una quemadura con agua corriente fría, solo el 10% sabía la necesidad de hacerlo durante un mínimo de 20 minutos.30
Un estudio de 462 trabajadores de la salud en 2005 en Perth (WA, Australia) encontró que menos del 20% eran capaces de responder correctamente cuatro escenarios de primeros auxilios para quemaduras.31 De manera similar, una encuesta de 2020 de 1438 trabajadores de la salud en Arabia Saudita informó que solo el 67% sabía aplicar agua fría como primeros auxilios para quemaduras y que el 65% usaría remedios tradicionales (ej., miel o pasta de dientes).32
En parte, estos hallazgos podrían reflejar la información inexacta disponible en Internet,33 con una aparente falta de consenso sobre lo que representa el tratamiento de primeros auxilios óptimo para quemaduras y cuándo buscar atención médica. Las guías actuales recomiendan cuatro pasos en el manejo inicial de las quemaduras:
1. Remover: Ropa, pañales y joyas que compriman el área de la quemadura y alejarse de una fuente mayor de injuria.
2. Enfriar: El área de la herida solo con agua corriente fría durante 20 min; no usar hielo; mantener al paciente caliente y dejar de enfriarlo con agua corriente si está temblando o si sus extremidades se ponen cianóticas.
3. Cubrir: La herida con un vendaje limpio y no adherente; no aplicar cremas, aceites u otras sustancias domésticas.
4. Buscar: Atención médica para todas las quemaduras de más de 3 cm de diámetro, o para quemaduras en la cara, manos, pies, ingles o glúteos, o si el paciente pudo haber inhalado humo o fuego.
> Primeros auxilios adecuados para mejorar los resultados de los pacientes
Los primeros auxilios se han entendido anteriormente principalmente como una manera de reducir el dolor, pero la evidencia ahora muestra que el enfriamiento como primera medida también podría salvar el tejido. Estudios preclínicos controlados han encontrado que 20 minutos de exposición al agua fría reduce la profundidad del daño tisular y mejora la velocidad de reepitelización de la herida.34–36
Datos clínicos han mostrado varios resultados de mejoría en pacientes asociados con 20 minutos de agua corriente fría aplicada dentro de las 3 hs después de la quemadura. Estos resultados incluyen la reepitelización más rápida de la herida,37 menos cirugías de injerto de piel y un área reducida de injerto,37–40 estadía hospitalaria más corta,28,39 y disminución significativa de las admisiones a unidades de cuidados intensivos.39
Un estudio clínico prospectivo demostró que enfriar una quemadura se asocia con una disminución del daño tisular in vivo en comparación con la piel afectada no tratada.41
Las guías internacionales de primeros auxilios para quemaduras son en su mayoría consistentes con estos cuatro pasos clave;42–44 sin embargo, existe cierta variabilidad en las directrices sobre seguridad, métodos de refrigeración, duración óptima y criterios de derivación.45 Esta diferencia en los mensajes entre organizaciones clave de seguridad contra quemaduras se debe probablemente al escaso conocimiento y uso público de los primeros auxilios.29
Aunque se supone que el tratamiento de primeros auxilios es para prevenir la muerte celular rápida a altas temperaturas, otros mecanismos teóricos de recuperación de tejido implican la preservación de la microvasculatura, disminución del edema y reducción de mediadores inflamatorios.46
> Manejo inicial por los profesionales de atención médica pre hospitalaria
Los paramédicos tienen un papel crucial en la atención pre hospitalaria de las lesiones por quemaduras a través del manejo apropiado del alivio del dolor y la iniciación o suplementación del tratamiento de primeros auxilios, y mediante el seguimiento de los signos vitales del paciente (incluida la temperatura) durante el transporte.47
La rápida administración de apoyo vital antes del transporte a un centro de trauma o quemados, conocida como "scoop and run", es probablemente beneficiosa para asegurar la sobrevida ante quemaduras potencialmente mortales que requieren reanimación con líquidos y control de las vías respiratorias.48
Sin embargo, como la mayoría de las quemaduras de los niños no son fatales, un mayor tiempo en la escena para estabilizar al paciente puede ayudar a asegurar que la duración apropiada de los primeros auxilios de enfriamiento se aplica lo más cerca posible del momento de la lesión por quemadura, mientras también se monitorea la temperatura del paciente y se administra analgesia.49
Vendajes temporales que incluyen un paño liviano y limpio o envoltura de plástico y estrategias de calentamiento pasivo como mantas espaciales (cubiertas de película plástica ligera con un agente reflectante metálico) son imprescindibles en los vehículos de emergencia para permitir la atención adecuada de los pacientes pediátricos con lesión por quemadura.50
> Manejo de las heridas agudas por quemadura a nivel hospitalario
El profesional de la salud tratante inicial (ej., paramédico, personal del departamento de emergencias o médico general) debe discutir todas las quemaduras infantiles con un hospital o centro de quemados para establecer si se requiere la derivación a un centro especializado o el paciente puede ser tratado localmente bajo orientación, a fin de garantizar que reciba el mismo estándar de cuidado.
La hospitalización generalmente está justificada si las quemaduras comprometen más del 5% del ASCT, si se sospecha que la quemadura compromete las vías respiratorias, si el paciente requiere reanimación con líquidos o analgesia, o si se considera la necesidad de cirugía (ej., escarotomía, desbridamiento de heridas o injertos). Además, la familia, factores sociales, y la distancia entre el hogar del paciente y el centro de quemados pueden requerir que el paciente sea admitido, incluso si la quemadura puede ser potencialmente manejada en el ámbito ambulatorio.51
Las quemaduras son dolorosas y angustiantes: un tratamiento eficaz requiere un enfoque multidisciplinario para manejar el dolor de base, el dolor por procedimientos y cualquier dolor perioperatorio durante el manejo de la herida por quemadura.52
El control del dolor y del estrés es vital desde el inicio del tratamiento, ya que la liberación prolongada de mediadores del dolor tiene un efecto perjudicial sobre los procesos normales de cicatrización de heridas,53 incluso afectando adversamente la reepitelización.54
En la mayoría de las circunstancias, se administra analgesia opioide por paramédicos o en el departamento de emergencia; este tratamiento se requiere hasta que el lecho de la herida esté adecuadamente limpio para eliminar todos los residuos, ampollas y piel suelta del sitio de la herida.
Puede ser necesaria anestesia general para limpiar quemaduras más dolorosas en las manos y pies, ante superficies de quemaduras más grandes, quemaduras más profundas, quemaduras que involucran múltiples sitios anatómicos y circunstancias donde al niño le han puesto su vendaje inicial en un hospital que no es de quemados, y donde podría haber recibido analgesia inadecuada.55
Durante los procedimientos de vendaje semanales o dos veces por semana, la analgesia podría implicar una combinación de paracetamol, antiinflamatorios no esteroides, benzodiazepinas, opioides, ketamina y óxido nitroso,56 complementada con terapias no farmacológicas.57
Los padres y cuidadores también experimentan angustia y ansiedad durante el episodio de quemadura del niño,58 y sus propios síntomas de estrés postraumático y de culpa pueden influir en la angustia del niño.59 La buena comunicación entre el equipo médico y el padre o cuidador puede ayudar a manejar las expectativas sobre el procedimiento, lo que permite a los padres apoyar y distraer a su hijo durante los cambios de vendaje.60
La intervención quirúrgica aguda tiene un papel vital en la atención pediátrica de lesiones por quemaduras, siendo fundamental reunir la valoración del paciente con la experiencia del equipo clínico y sus instalaciones. Aunque la mayoría de las lesiones por quemaduras pediátricas son de espesor parcial y sanarán con manejo conservador, cuanto mayor sea el tiempo para sanar, mayor será el riesgo de infección y cicatrización a largo plazo.61
El diagnóstico preciso de la profundidad de la quemadura sigue siendo un desafío, y la predicción de la trayectoria de curación es clave en la toma de decisiones clínicas, especialmente con respecto a la necesidad de intervención quirúrgica.62
Hasta la fecha, el láser doppler han sido el dispositivo más utilizado con beneficio en la predicción de resultados de heridas por quemadura en niños.63 Esta tecnología permite que se agilice la intervención quirúrgica adecuada y facilita la evaluación objetiva de heridas por quemadura para estudios comparativos de intervenciones novedosas, como nuevos apósitos, métodos de desbridamiento o técnicas de cierre de heridas.
Las mejoras en la tecnología han permitido cada vez más a los especialistas en quemaduras salvar el tejido, reducir el número de sitios donantes, y reducir el tiempo de curación, mejorando así el resultado general. Los apósitos avanzados para heridas como los apósitos de plata nanocristalina reducen la inflamación, la infección y la posterior escarificación,64 y los apósitos a presión negativa controlan el edema, reducen la carga bacteriana, y permiten recuperar el tejido reduciendo el tiempo de curación y las cicatrices.65
El uso quirúrgico de andamios dérmicos, como el NovoSorb BTM a base de polímeros sintéticos y biodegradables (PolyNovo, Carlsbad, CA, EE. UU.), han permitido un rápido cierre inicial de la herida en quemaduras de espesor completo, con una membrana de sellado temporal que permite el cierre secundario posterior de la herida;66 y la terapia con células autólogas recolectadas en el sitio de atención ha facilitado la intervención con sitios donantes mínimos.62,67 https://www.intramed.net/101097