El tórax batiente se produce cuando un segmento de la pared del pecho no tiene continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Esta condición suele ser resultado de trauma asociado con múltiples fracturas de costillas (es decir, dos o más costillas adyacentes fracturado en dos o más lugares), aunque también puede ocurrir cuando hay una separación costocondral de un único nervio desde el tórax ( norte FIGURA 4-9 ). Una contusión pulmonar es una contusión del pulmón, causada por trauma torácico. La sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar, lo que interfiere con la ventilación y que podría dar lugar a la hipoxia. contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas de costillas o tórax inestable, sobre todo en pacientes jóvenes sin bordes completamente osificado. Los niños tienen paredes del pecho mucho más compatibles que los adultos y pueden sufrir contusiones y otras lesiones en el pecho interno sin fracturas de costillas superpuestas. En los adultos, la contusión pulmonar se encuentran más a menudo con fracturas de costillas concomitantes, y es la lesión en el pecho potencialmente letal más común. La insuficiencia respiratoria resultante puede ser sutil, el desarrollo en el tiempo en vez de ocurrir instantáneamente. reserva ventilatoria limitada puede predisponer a los pacientes adultos de más edad a la insuficiencia respiratoria temprana. Un segmento de cuchilla puede no ser evidente por el examen físico, particularmente pronto después de la lesión. Disminución
esfuerzo respiratorio, combinado con contusión y atelectasia, puede limitar el movimiento de la pared torácica. Gruesa musculatura de la pared torácica también puede limitar la visualización del movimiento del pecho anormal. Si la lesión resulta en contusión pulmonar subyacente significativa, hipoxia grave puede resultar. movimiento de la pared torácica restringido asociado con dolor y contusión pulmonar subyacente puede conducir a insuficiencia respiratoria. Observación de movimiento respiratorio anormal y palpación de crepitación de fracturas de costillas o cartílago puede ayudar al diagnóstico. Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas de costillas, pero no puede mostrar la separación costocondral. El tratamiento inicial de tórax batiente y contusión pulmonar incluye la administración de oxígeno humidificado, una ventilación adecuada, y la reposición de líquidos prudente. En ausencia de la hipotensión sistémica, la administración de soluciones intravenosas cristaloides debe ser controlada cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, lo que puede comprometer aún más el estado respiratorio del paciente. Los pacientes con hipoxia significativa (es decir, PaO 2 < 60 mm Hg [8,6 kPa] o SaO 2 < 90%) en el aire ambiente puede requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión. condiciones médicas asociadas, como la crónica enfermedad pulmonar obstructiva y la insuficiencia renal, aumentan la probabilidad de que requiere intubación y ventilación mecánica temprana. El tratamiento definitivo de tórax batiente y contusión pulmonar implica asegurar la oxigenación adecuada, la administración de fluidos juiciosamente, y proporcionar analgesia para mejorar la ventilación. El plan para la gestión definitiva puede cambiar con el tiempo y la respuesta del paciente, lo que justifica una vigilancia cuidadosa y la reevaluación del paciente. Analgesia se puede lograr con los narcóticos intravenosos o administración anestésico local, lo que evita el potencial depresión respiratoria común con narcóticos sistémicos. Opciones para la administración de anestésicos locales incluyen bloque intermitente intercostal nervio (s) y intrapleural transcutánea, extrapleural, o anestesia epidural. Cuando se utiliza correctamente, agentes anestésicos locales pueden proporcionar una analgesia excelente y evitar la necesidad de intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de suma importancia para los pacientes de trauma, y un corto período de intubación y ventilación puede ser necesario hasta que los médicos han diagnosticado todo el patrón de lesión. La evaluación cuidadosa de la frecuencia respiratoria del paciente, la saturación de oxígeno arterial, y el trabajo de la respiración indicará el momento apropiado para la intubación y ventilación, en caso de ser necesario.
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¿Cuáles son los síntomas del tórax inestable?
Magulladuras, decoloración o hinchazón en la zona de los huesos rotos.
Marcas de ser arrojado contra el cinturón de seguridad (después de un accidente automovilístico)
Dolor de pecho agudo y severo.
Dificultad para inhalar o respirar por completo.
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Edición por Man Lung Acón @ML_Acon
Masculino de 38 años, torero improvisado que sufre trauma taurino contuso en el hemitórax izquierdo. En el video se puede apreciar como el segmento inestable del tórax se mueve hacia afuera durante la espiración y se retrae durante la inspiración (movimiento paradójico), esto producto de la desconexión mecánica del segmento inestable con el resto de la parrilla costal. Por definición el diagnostico de tórax inestable requiere 3 o más costillas adyacentes fracturadas en dos puntos y la presencia del movimiento paradójico en la parrilla costal.
Estas lesiones pueden ser aisladas, pero frecuentemente se asocian a trauma multisistémico (trauma craneoencefálico, trauma abdominal, trauma osteomuscular, contusión miocárdica, lesión de grandes vasos), por lo que en la evaluación de estos pacientes es necesario seguir las recomendaciones de la guías del ATLS (Advanced Trauma Life Support) mediante la evaluación ABCDE para tratar y encontrar otras lesiones potencialmente mortales.
Las complicaciones locales más frecuentes son la contusión pulmonar, hemotórax y neumotórax. En este caso en específico, por la sospecha de neumotórax hipertensivo se colocó un catéter 16Fr en el 5to espacio intercostal línea axilar anterior, ya que este sitio es donde la pared torácica es más delgada y hay mayor probabilidad de que la descompresión pleural sea efectiva; lo cual es acorde con la literatura actual.
Todos los pacientes con tórax inestable requerirán de analgesia, ya sea regional (bloqueos intercostales, catéter epidural) o bien por vía parenteral e inicio temprano de inspirometría incentiva. Además, dependiendo del grado de la insuficiencia respiratoria pueden requerir de administración de oxígeno suplementario por dispositivos de bajo fujo, alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica mediante tubo endotraqueal. Estos pacientes deben ser siempre valorados por un cirujano de tórax y aún existen controversias respecto la utilidad del manejo quirúrgico (fijación del segmento inestable) versus manejo expectante.
Se obtuvo el respectivo consentimiento informado del paciente
Referencias bibliográficas
Inaba K, Ives C, McClure K, Branco B, Eckstein M, Shatz D, Martin M, Reddy S, Demetriades D. 2012. Radiologic Evaluation of Alternative Sites for Needle Decompression of Tension Pneumothorax. Archives of Surgery; 147(9): 813-818. Arch Surg. 2012 Sep 1;147(9):813-8
Ingoe H, Coleman E, Eardley W, Rangan A, Hewitt C, McDaid C. 2019. Systematic review of systematic reviews for effectiveness of internal fixation for flail chest and rib fractures in adults. BMJ Open 2019;9:e023444. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023444
Stevens R, Rochester A, Busko J, Blackwell T, Schwartz D, Argenta A, Sing R. 2009. Needle Thoracostomy for Tension Pneumothorax: Failure Predicted by Chest Computed Tomography, Prehospital Emergency Care;13(1): 14-17. https://doi.org/10.1080/10903120802471998
https://www.emcori.org/galeria-us/torax
Manejo del tórax inestable (volet costal)
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-del-torax-inestable-volet-costal/
7 abril, 2018
Incluido en: Traumatología
Etiquetas: tórax batiente, tórax inestable, Trauma torácico, volet costal
Manejo del tórax inestable (volet costal)
Los traumatismos del tórax ocupan un lugar predominante en la traumatología, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados. El trauma torácico, juega un importante papel en la evolución clínica de los politraumatizados.
AUTORES: Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas lesiones de tórax, existe evidencia de que el hombre primitivo ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante. El Papiro de Edwin Smith, escrito en la época de la Gran Pirámide, alrededor del año 3000 a.C. dio instrucciones explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad de lesiones de tórax.
Por su extensión y su situación anatómica el tórax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Lo cual se manifiesta por la creación de dispositivos que se utilizaron en la protección del mismo.
La pared torácica cumple dos funciones importantes: Proteger los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores de fuerzas aplicadas externamente y un papel integral en la respiración. La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una pared torácica intacta para el mantenimiento de esta acción. En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones torácicas típicamente depende del mecanismo (penetrante – contuso), gravedad (inestable – estable), y la ubicación de la lesión (pared torácica – pleura).
Los pacientes adultos mayores, especialmente aquellos con osteopenia u osteoporosis, tienen un alto riesgo de sufrir fracturas múltiples secundarias a caídas; los pacientes pediátricos, por su parte, al presentar tejidos más flexibles, deben ser sometidos a altas fuerzas de impacto para poder sufrir de fracturas costales, por lo que ellos cursan comúnmente con contusiones pulmonares y cardiacas, hemo y neumotórax o lesiones vasculares. De los pacientes que sobreviven el trauma de tórax inicial, alrededor del 25% sufrirá complicaciones posteriores al insulto por lo que la sobrevida no supera el primer año.
Los traumatismos torácicos pueden clasificarse en:
-Abiertos o Cerrados
-Con lesión visceral o sin ella.
-Con lesión ósea o sin ella.
DEFINICIÓN
El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración. Se produce una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos o el esternón que se acompaña de la perdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de los movimientos normales respiratorios y la aparición de respiración paradójica.
El tórax batiente es una modalidad muy grave dentro del traumatismo torácico. Se denomina tórax batiente a una lesión característica del esqueleto del tórax debido a fracturas de uno o varios de sus componentes (costillas o esternón). Se debe a la rotura doble de varias costillas contiguas, aunque pueda observarse también por fracturas únicas superpuestas, o por fracturas conminutas de dos o más costillas y fracturas del esternón. La denominación se debe a que la zona de la pared torácica que ha perdido su rigidez se mueve paradójicamente con la respiración, hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración.
PALABRAS CLAVE
Trauma torácico, tórax batiente, volet costal, tórax inestable.
ETIOPATOGENIA
La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared torácica con impactos de alta energía:
-Son habituales las lesiones por aplastamiento
-Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%).
-Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas.
-Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica.
La consecuencia es la rotura de los elementos osteocartilaginosos de la pared torácica. Es más frecuente en adultos que en niños y jóvenes que tienen la pared torácica más elástica y permite su deformación sin presentar fracturas, aunque en éstos es mayor la incidencia de contusión pulmonar, Lo habitual es que se presente en el contexto de un politraumatismo con lesiones de otras estructuras, principalmente craneoencefálicas, rotura de vísceras abdominales, fracturas de huesos largos, pelvis, etc.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar según criterios anatómicos y funcionales que repercutirán tanto en la sintomatología clínica como en la orientación diagnóstica y el tratamiento.
Criterios anatómicos:
Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave.
Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del impacto.
Volet posterior Es poco frecuente.
Volets mixtos :
-volet lateral doble o bilateral.
-volet a caballo o en diagonal.
-hemivolet o volet en batant de port
-volet en coraza.
-volet complejo, en puzzle o tórax en cascanueces.
Toracoplastia traumática. Se caracteriza por la ausencia de movimiento paradójico pues las fracturas costales se encuentran impactadas.
Criterios funcionales:
Leve: insuficiencia respiratoria leve.
Mediano: insuficiencia respiratoria y paradójica moderadas.
Grave : insuficiencia respiratoria y paradójica graves o toracoplastia traumática
FISIOPATOLOGÍA
Desde los años de la I y II Guerras Mundiales y posteriores a estas, se han realizado múltiples estudios para determinar la verdadera fisiopatología del tórax inestable con contusión pulmonar. Gracias a estos, se conoce que la fisiopatología se basa en la presencia de tres factores que son producto del mecanismo y magnitud del trauma sufridos por el paciente:
A ) Respiración paradógica, la cual consta de un aumento del espacio muerto de la vía aérea por medio de la movilización de aire a manera de péndulo (Pendelluft), provocando que este se desplace continuamente de un pulmón a otro sin llegar al exterior. El término pendelluft describe un movimiento inútil de aire espirado final, similar a un péndulo, de un pulmón a otro, que produce como resultado ventilación ineficaz.. Dicho fenómeno es posible por la pérdida de la continuidad de una porción de la parrilla costal por múltiples fracturas en más de dos costillas y en distintos segmentos de las mismas. Actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas.
En la respiración paradógica el segmento libre se mueve de manera contraria al resto de la caja torácica durante la inspiración y espiración. Durante a inspiración, la presión negativa intratorácica hace que el segmento libre se colapse junto al pulmón ipsilateral, permitiendo el paso de aire al pulmón contralateral; en la espiración ocurre todo lo contrario.
Otros factores también crean o agravan anormalidades en la función pulmonar, el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.
Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con disminución de la ventilación alveolar. La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria
B )
Dolor, causado por las fracturas costales, impide que haya una adecuada ventilación gracias a que limita la expansión torácica, alterando de igual forma el mecanismo de la tos evitando que se logre alcanzar la presión negativa necesaria para poder eliminar las secreciones bronquiales. Este último problema llega a complicar al paciente por la falta de aclaración de secreciones que propician la instauración de atelectasias o neumonías, contribuyendo a la perpetuación de la hipoxemia. En pacientes neumópatas o tabaquistas, lo anterior es de vital importancia, ya que llegan a deteriorarse tórpidamente por el mal manejo de secreciones.
C) Contusión pulmonar. Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es la razón principal de la hipoxemia en el tórax inestable. Se caracteriza por edema intersticial y alveolar, cuyos grados de severidad y extensión son variables en función a la magnitud del trauma. Esto provoca disminución de la distensibilidad del pulmón y alteración de difusión de oxígeno respectivamente. La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La consecuencia es el desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia severa
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y tratamiento de esta lesión deben de realizarse de manera rápida y expedita durante la revisión primaria y estabilización/resucitación del paciente bajo las guías
de soporte vital avanzado en trauma en la sala de shock. Debe observarse rápidamente la clínica del paciente, signos y síntomas que este manifieste, tales como taquipnea, dolor, compromiso hemodinámico, movimientos irregulares de la pared torácica, entre otros. Hay que recordar que la cianosis es un signo tardío, por lo que no va a estar presente durante la evaluación primaria del paciente. Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc.
A la inspección se aprecia el movimiento paradójico de la pared torácica durante las excursiones respiratorias con depresión de los fragmento costales fracturados en la inspiración y protrusión hacia el exterior de los mismos en la espiración. A la palpación suave se objetiva la crepitación de los diferentes focos de fractura. A la percusión, el hipertimpanismo o la matidez pueden ser signos de neumotórax o hemotórax, respectivamente, asociados al volet costal. En la auscultación, se pueden escuchar ruidos sobreañadidos como crepitantes, roncus o hipofonesis, dependiendo de las diferentes lesiones asociadas. Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría y/o gasometría arterial ya que, aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.
Las radiografías para la evaluación inicial no son de mucha ayuda, ya que las lesiones contusas del pulmón involucrado en trauma no se harán visibles sino hasta horas de ocurrido el incidente, además que no se recomienda su uso para precisar el número de costillas fracturadas, lo cual es mejor hacerlo por medio de tomografía computarizada para cuando el paciente es llevado por otra indicación.
La confirmación diagnóstica se puede realizar con las siguientes pruebas:
Radiografía simple de tórax.
TC torácica y abdominal.
Ecografía torácica, para la localización y tratamiento de hemoneumotórax loculados.
RNM. Útil si se sospecha una lesión nerviosa o vascular y/o rotura del diafragma.
Arteriografía. En desuso tras el desarrollo de las pruebas de imagen no invasivas descritas anteriormente. Actualmente sólo se realiza si se sospecha lesión vascular a pesar de la negatividad de las pruebas diagnósticas efectuadas.
FB. Para la aspiración de secreciones y descartar roturas o desgarros traqueobronquiales. El tórax inestable se asocia generalmente a insuficiencia respiratoria debida a la contusión pulmonar subyacente. Su estudio y valoración se realiza mediante las siguientes pruebas :
Pulsioximetría.
Gasometría arterial.
Otras pruebas complementarias de sumo interés en el paciente diagnosticado de tórax inestable, como en todo paciente con un traumatismo torácico, son:
a) Sistemático y bioquímica sanguíneas. Determinación de los valores de hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc. En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)
b) Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia cardiaca, etc.
c) Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.
El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de lesión en el pulmón subyacente.
Una sola costilla puede fracturarse en más de un lugar. Si varias costillas adyacentes (3 o más) se fracturan en ≥ 2 lugares, las roturas en cada costilla dan como resultado un segmento de la pared torácica que no está conectado mecánicamente al resto de la caja torácica (tórax inestable). Este segmento inestable se mueve paradójicamente (es decir, hacia afuera y hacia adentro durante la espiración y durante la inspiración, véase figura Tórax inestable).
Los pacientes están en alto riesgo de complicaciones respiratorias, principalmente debido a que la gran cantidad de fuerza necesaria para provocar un tórax batiente típicamente causa una contusión pulmonar subyacente significativa. Además, el movimiento paradójico de tórax inestable aumenta el trabajo respiratorio, y el dolor de la pared torácica tiende a limitar la inspiración profunda y por lo tanto la ventilación máxima.
Diagnóstico de tórax inestable
Evaluación clínica
El diagnóstico del tórax inestable es clínico, de manera ideal mediante la observación del movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración. Sin embargo, este movimiento puede ser difícil de ver si la profundidad inspiratoria está limitada por el dolor o la obnubilación debido a otras lesiones. El movimiento paradójico no se produce si el paciente es ventilado mecánicamente, pero el segmento inestable puede ser identificado por su movimiento más extremo hacia el exterior durante el inflado del pulmón. La palpación a menudo puede detectar crepitación del segmento inestable y confirmar el movimiento anormal de la pared torácica.
La radiografía de tórax puede ayudar a confirmar las fracturas óseas y por lo general muestra contusión pulmonar subyacente; la radiografía no muestra alteración cartilaginoso.
Tratamiento del tórax inestable
Tratamiento de sostén
A veces ventilación mecánica
A veces, reparación de fractura de costilla
Se administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable. Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar ser mantenida mecánicamente. El estado del volumen debe ser monitoreado de cerca porque el daño puede resultar a partir de hipovolemia (debido a la hipoperfusión pulmonar) o hipervolemia (debido a un edema pulmonar). En pacientes seleccionados con tórax inestable (aquellos que no pueden ser destetados del respirador, con deformidad significativa de la pared torácica, con insuficiencia respiratoria inminente a pesar del control del dolor, o que requieren toracotomía por otras razones), la fijación quirúrgica de las costillas parece reducir el riesgo de neumonía, la duración de la hospitalización, la duración de la ventilación mecánica y la muerte (1, 2 ).
Referencias del tratamiento
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3), 618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
El movimiento paradójico del tórax es cuando los movimientos normales de respiración del pecho se invierten, con la pared torácica moviéndose hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración. También conocida como respiración paradójica, es una señal de que el paciente no puede mover el aire correctamente.
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