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Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico

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Imagen adapatada por Lic. Aldrin Santiago
Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico

Cadena de Suepervivencia en ACV, ICTUS, Accidente Cerebrovascular
  • Identificación de Signos y Síntomas por parte de la Comunidad Activación del SEM
  • Detección y Triaje PreHospitalarios de los Códigos ICTUS
  • Emergencias Hospital realiza diagnostico definitivo para fibrinolisis
  • Integración del paciente en unidades especializadas en ICTUS para tratamiento definitivo
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Medidas de actuación en el ICTUS o ataque cerebral agudo. Servicio Andaluz de Saludhttp://emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/medidas-de-actuacion-en-el-ictus-o.html

Prevención, identificación y actuación en el ICTUS. Tiempo es cerebro. Llama al 061 http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/medidas-de-actuacion-en-el-ictus-o.html

Guia Practica ICTUS emssolutionsint.blogspot.com/2018/01/guia-practica-ictus.html

Principios de los Cuidados del Accidente Cerebrovascular, ICTUS Isquemico emssolutionsint.blogspot.com/2011/04/cadena-de-supervivencia-por-ictus.html

Guía de información al paciente con ICTUS "Guía de información al paciente con ICTUS" emssolutionsint.blogspot.com/2016/07/guia-de-informacion-al-paciente-con.html

Guía de información al paciente con ICTUS en formato pdf emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/guia-de-informacion-al-paciente-con.html


Prevención, identificación y actuación en el ICTUS. Tiempo es cerebro. Llama al 061 emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/prevencion-identificacion-y-actuacion.html

CODIGO ICTUS MADRID. Atención a pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid. pdf Gratis emssolutionsint.blogspot.com/2018/07/codigo-ictus-madrid-atencion-pacientes.html

Guia de atencion al ICTUS. Servicio Canario de Salud. España PDF Gratis emssolutionsint.blogspot.com/2018/06/guia-de-atencion-al-ictus-servicio.html

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó el 24 de enero del 2018 su más reciente actualización sobre el manejo del accidente cerebrovascular isquémico, titulada 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Estas guías están basadas en la mejor evidencia actualmente disponible, y aquí le proveemos un resumen de lo que usted debe saber.
Para aquellos que seguimos el proceso de evaluación continua de la evidencia sobre atención cardiovascular de emergencia a través de eccguidelines.heart.org, sepa que las guías de manejo de accidente cerebrovascular no están en esa página. El documento de 344 páginas que discutimos en este artículo es una revisión completa de la literatura de stroke. Sin embargo, las guías de la AHA para el manejo de trombosis coronaria y cerebral son parte integral del contenido presentado en el curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés).
En este artículo revisaremos solamente los cambios nuevos relacionados al diagnóstico y terapia de reperfusión, pero el documento tiene todas las recomendaciones, incluyendo aquellas que no han cambiado desde la publicación de las recomendaciones del 2013 y la actualización enfocada del 2015.
Es importante señalar que el documento antes mencionado es la verdadera referencia importante. La descripción aquí incluida no incluye las demás recomendaciones que no sufrieron cambios en esta edición. Para ver las recomendaciones completas, vea el documento original y completo. En el documento de la guía también aparecen descrito el significado de cada una de los niveles de recomendación y evaluación de la evidencia descritos luego de cada una de las recomendaciones (por ejemplo, “IIa C-EO”).
En la carrera contra el tiempo, cada minuto perdido es cerebro perdido. El objetivo del manejo del accidente cerebrovascular es la reperfusión. Las dos alternativas de reperfusión primaria es la trombectomía y la fibrinolisis con alteplase (o tenecteplase).

Telemedicina para consultar con expertos

Es relativamente fácil tener alteplase en todos los hospitales. Pero es relativamente difícil poder tener neurólogos, neuroradiólogos y neurocirujanos disponibles en todas las facilidades. Pero en una era de telecomunicaciones y tecnología, esto no debe ser un problema.
Debido a la distribución limitada y disponibilidad de expertos neurológicos, neuroquirúrgicos y neuroradiológicos, el uso de telemedicina/telestroke y sistemas puede ser beneficioso y debe ser apoyado por las instituciones de servicios de salud, gobiernos, pagadores y vendedores como un método de asegurar cobertura y cuidado adecuado 24/7 de pacientes con accidente cerebrovascular en una variedad de escenarios. IIa C-EO
La guía hace una recomendación adicional sumamente importante:
La administración de alteplase IV guiada por consulta de telestroke para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de stroke. IIb B-NR
Para los centros que no tienen telemedicina disponible, la guía del 2018 promueve la consulta por teléfono como una alternativa.
Proveer apoyo en la toma de decisión sobre alteplase via consulta telefónica a médicos comunitarios es viable y segura, y puede ser considerarada cuando el hospital no tiene acceso a un equipo de accidente cerebrovascular presencial ni a un sistema de telestroke. IIb C-LD
Esta declaración es importante porque promueve que las facilidades que no cuenten con los subespecialistas antes mencionados puedan comenzar con el tratamiento de alteplase previo a transferir el paciente al centro de stroke. Lo importante es comenzar la reperfusión dentro de la ventana de tiempo. Es más importante reperfundir primero que transferir primero.

Tomografía (CT) en 20 minutos de la llegada

El sistema debe ser establecido para que los estudios de imágenes cerebrales puedan ser realizados dentro de 20 minutos de la llegada al Departamento de Emergencias en al menos 50% de los pacientes que puedan ser candidatos a alteplase IV y/o trombectomía mecánica. I B-NR
Según la guía, los estudios han demostrado que esto puede ser logrado en diferentes tipos de entornos hospitalarios.
El signo de la arteria cerebral media (MCA) hiperdensa no debe ser usado para aguantar el alteplase IV a pacientes que, de otra manera, sí cualificarían. III B-R
No se recomienda el uso de resonancia magnética para excluir microsangrados cerebrales antes de la administración de alteplase. III B-R
Tomografía multimodal y resonancia magnética, incluyendo imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplase IV. III B-R
La tecnología es útil en la medida que sea efectiva y segura. La efectividad se mide aquí en la medida en que nos permite rápidamente tomar decisiones complejas. La seguridad consiste en el análisis riesgo vs beneficio.

Imágenes para tratamiento endovascular

Las Guías 2018 recomiendan el uso de angiografía por tomografía sin la valoración previa de la creatinina en pacientes sin historial previo de fallo renal. Nuevamente, la preferencia aquí es la velocidad en una población que tiene un riesgo muy bajo.
Sin embargo, en pacientes entre 6 y 24 horas de la aparición de los síntomas, se pueden considerar otros estudios de resonancia magnética para valorar la selección de pacientes elegibles para trombectomía. Esto es parte de lo que demostró el estudio DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo).
Tenecteplase vs alteplase
En la segunda parte de este artículo hablamos sobre la administración de alteplase. El alteplase se administra en una infusión que dura 1 hora.
El tenecteplase, en cambio, se administra en bolo IV. En un estudio publicado en agosto del 2017 se demostró el tenecteplase no es superior al alteplase, y que tiene un perfil de seguridad similar al de alteplase en pacientes con un accidente cerebrovascular leve.
El paciente con accidente cerebrovascular isquémico debe recibir alteplase IV, si es elegible, aún cuando se esté considerando la terapia endovascular y no se debe retrasar la terapia endovascular en espera de ver si hubo mejoría al administrar el alteplase.

Trombectomía entre 6-24 horas

El estudio DAWN mencionado anteriormente demostró que los pacientes que se levantan con signos de accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (LVO), y que no son elegibles para trombolíticos IV porque ya han pasado más de 4.5 horas, pueden ser elegibles a trombectomía. La trombectomía puede ser recomendada siempre y cuando haya evidencia de que hay cerebro viable y salvable.
La recomendación en las primeras 16 horas es Clase I A. La recomendación hasta las 24 horas es IIa B-R.

Terapia antiplaquetaria

Si el accidente cerebrovascular es menor, y el paciente no va a recibir reperfusión primaria, la guía recomienda el uso de aspirina y clopidogrel (ambos) dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. También recomienda mantenerlo por 21 días como mecanismo de prevención de un segundo accidente cerebrovascular en los siguientes 90 días.

Referencias

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158
https://www.medscape.com/viewarticle/891786
https://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_498645.pdf


Dr Ramon REYES, MD,
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