Resúmenes de revistas y por qué debería seguir usando fenobarbital en el síndrome de abstinencia de alcohol en pacientes que requieren ingreso

Antecedentes: La base del tratamiento para el síndrome de abstinencia de alcohol es un enfoque desencadenado por síntomas que utiliza benzodiazepinas. Sin embargo, el fenobarbital es un agente interesante en este escenario por varias razones. Es famoso por su acción de larga duración. El fenobarbital intravenoso tiene un inicio de acción de más de 15 a 20 minutos, una duración de acción de 10 a 12 horas y una vida media de 53 a 118 horas en adultos [5]. Pero el fenobarbital tiene otras características que lo hacen atractivo en el tratamiento de la abstinencia de alcohol. Es importante destacar que actúa sobre el receptor GABA de forma diferente a las benzodiazepinas. Primero, aumenta la duración (no la frecuencia) que el canal de cloruro está abierto. Además, el abuso crónico de alcohol puede alterar el receptor GABA, haciéndolo menos sensible a las benzodiazepinas, no a los barbitúricos. Y finalmente, en dosis muy altas, el fenobarbital puede abrir el canal de cloro independientemente de la presencia de GABA. Los autores de este artículo intentaron comparar un enfoque con fenobarbital complementario versus solo benzodiazepinas para el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol en el servicio de urgencias.

 Que hicieron:

• Estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico realizado en dos SU académicos en EE. UU.
• Grupo de fenobarbital (con o sin benzodiazepinas) versus grupo sin fenobarbital

Resultados:

• Primario: Necesidad de ingreso en UCI
• Secundario:
  • Puntuación de la Evaluación de abstinencia de alcohol del Instituto Clínico (CIWA-Ar) al alta del servicio de urgencias
  • Complicaciones (compuesta de muerte, necesidad de intubación, hipotensión, uso de vasopresores, convulsiones y neumonía adquirida en el hospital) 

Inclusión:

• Todos los pacientes adultos ≥18 años de edad que acudieron al servicio de urgencias con un diagnóstico primario de AWS

Exclusión:

• No recibió fenobarbital ni benzodiazepinas para el tratamiento del AWS en el servicio de urgencias

Resultados:

• 209 pacientes incluidos en el estudio
  • Se seleccionaron aleatoriamente entre 3586 pacientes elegibles utilizando un generador de números aleatorios hasta alcanzar el tamaño de muestra deseado.
  • Grupo de fenobarbital = 97 pacientes
  • Grupo sin fenobarbital = 112 pacientes
• Los pacientes del grupo de fenobarbital recibieron una mediana de primera dosis de 260 mg (RIC 130 – 500 mg)
• Los pacientes del grupo de fenobarbital recibieron una dosis acumulada mediana de 260 mg (RIC 218 – 650 mg) mientras estaban en el servicio de urgencias.
• 79/97 (81%) de los pacientes del grupo de fenobarbital también recibieron benzodiacepinas
• Ingreso a UCI requerido:
  • Fenobarbital: 14%
  • No fenobarbital: 11%
  • P = 0,529
• Aparición de complicaciones:
  • Fenobarbital: 9%
  • No fenobarbital: 11%
• Ningún paciente murió en el servicio de urgencias ni durante la hospitalización.
• La duración de la estancia en el servicio de urgencias y en la UCI fue similar entre los grupos

Fortalezas:

• Otros medicamentos utilizados entre grupos parecían similares
• Los signos vitales eran similares entre los grupos antes de la administración de la medicación

Limitaciones:

• Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes, lo que significa que los resultados son tan buenos como la documentación en las historias clínicas (es decir, la precisión de la documentación en el EMR)
• No existe un protocolo de terapia farmacológica para el manejo de AWS en el servicio de urgencias (es decir, selección de medicamentos, momento de administración y dosificación según la preferencia del proveedor).
• Posiblemente hubo un sesgo de selección: los pacientes que recibieron fenobarbital tenían más probabilidades de tener antecedentes de convulsiones por abstinencia de alcohol y también tenían una bilirrubina total más alta, lo que significa que los proveedores podrían haber tenido más probabilidades de usar fenobarbital en pacientes que esperaban que experimentaran AWS más grave.
• En este estudio se utilizó una dosis más baja de fenobarbital en comparación con estudios anteriores, lo que puede ser la razón principal por la que no se observó ningún beneficio para los pacientes, por qué se observaron complicaciones limitadas y posiblemente por no lograr una reducción en la dosis de benzodiazepinas.
• La exclusión de los pacientes que reciben fenobarbital oral probablemente sea innecesaria y probablemente seleccione una población más enferma de pacientes que reciben fenobarbital que todos los participantes.
• El ingreso a la UCI (resultado primario) dependerá del protocolo hospitalario más que cualquier otra cosa.
• Es posible que la puntuación CIWA no tenga una confiabilidad confiable entre usuarios (la puntuación RASS habría sido una mejor puntuación para usar).
• Los niveles más altos de alcohol en el grupo del fenobarbital podrían provocar un aumento de las complicaciones debido a la sedación excesiva.

Discusión:

• El uso de benzodiazepinas se midió en equivalentes de lorazepam utilizando las siguientes proporciones: 5 mg de diazepam = 2 mg de midazolam = 10 mg de clordiazepóxido = 1 mg de equivalentes de lorazepam
• Una cosa que no se menciona en los resultados es que la mediana del uso total de benzodiacepinas, aunque no fue estadísticamente significativa, fue menor en el grupo de fenobarbital (equivalentes de Ativan = 14 mg frente a 22 mg). Lo que es más importante aquí es lograr que los pacientes con síndrome de abstinencia de alcohol alcancen de manera segura un criterio de valoración de sedación sin exagerar (es decir, estancia y admisión en la UCI).
• En un ensayo anterior, 102 pacientes con AWS en el servicio de urgencias fueron asignados al azar a 10 mg/kg de fenobarbital frente a placebo y luego se les administró un protocolo basado en lorazepam. Esta dosis no solo es más alta que la del estudio actual que se está revisando, sino que el ingreso a la UCI también fue menor (8% frente a 25%) [2].
  • Algo que no se mencionó en este estudio fue que el uso de lorazepam puede excluir algunos de los pequeños beneficios (metabolito activo, menos delirio) asociados con el uso de diazepam. [3]
• En mi práctica, estoy usando un bolo de 260 mg de fenobarbital intravenoso seguido de 130 mg y otros 130 mg si es necesario cada 15 a 20 minutos, además de un lorazepam o su equivalente (es decir, muchos prefieren el diazepam por su rápido inicio, que permite una redosificación cada 5 minutos, y su efecto activo). metabolito que aumenta su duración efectiva de acción) Protocolo CIWA
  • El fenobarbital tiene el beneficio adicional de un efecto de reducción gradual para los pacientes que pueden ser dados de alta a casa (al igual que el diazepam).
• En Bellevue, a los pacientes con síndrome de AWS se les administra una gran dosis de Librium (100 mg) como base y luego se utiliza además un Valium PRN titulado que desencadena los síntomas. Descubrieron que Librium reducía el uso de otras BZD y que los pacientes tenían estancias mejores o más cortas en la UCI.

Conclusión del autor: "El uso complementario de fenobarbital en el servicio de urgencias para el síndrome de abstinencia de alcohol no resultó en una disminución del ingreso a la UCI, la gravedad de los síntomas ni las complicaciones".

Punto clínico para recordar: debido a las bajas dosis de fenobarbital utilizadas, la falta de un protocolo de terapia farmacológica y la naturaleza observacional retrospectiva de este estudio, las conclusiones de los autores deben tomarse con cautela (es posible que solo estemos analizando dos grupos). donde se utilizaron mal dos medicamentos diferentes). Esta es otra razón y recordatorio de por qué simplemente leer un resumen no es una buena práctica. Se ha demostrado que la adición de un protocolo basado en el peso (10 mg/kg de peso corporal ideal) o de aumento de dosis (260 mg, 130 mg, 130 mg) ha mejorado los resultados orientados al paciente y, por lo tanto, los resultados de este estudio no cambiarán mi práctica. de seguir usando fenobarbital en mis pacientes de AWS en el servicio de urgencias.

Par experto revisado por

Meghan Spyres MD
Profesor Asistente de Medicina Clínica de Emergencia
Departamento de Medicina de Emergencia, División de Toxicología Médica
Centro Médico LAC+USC
Los Ángeles, California
Gorjeo: @mbspyres

Jeff Lapoint, DO
Departamento de Medicina de Emergencia, División de Toxicología Médica
Kaiser Permanente San Diego
San Diego, California, EE.UU.
Gorjeo: @lapizity

Referencias:

1. Sullivan SM et al. Comparación del enfoque con fenobarbital adjunto versus benzodiazepina sola para el síndrome de abstinencia de alcohol en el departamento de emergencias. AJEM 2018. PMID: 30414743
2. Rosenson J et al. Fenobarbital para la abstinencia aguda de alcohol: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Emerg Med 2013. PMID: 22999778
3. Michael F y otros. Manejo del delirio por abstinencia de alcohol: una guía práctica basada en la evidencia. Archivos de Medicina Interna 2004. PMID: 15249349
4. Riggan MA et al. Respecto al "fenobarbital para la abstinencia aguda de alcohol: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo". JEM 2016. PMID: 27221017
5. Emergencias Toxicológicas de Goldfrank ^10º Capítulo 81.
6. Loscher W et al. Cómo evolucionaron las teorías sobre el mecanismo de acción de los barbitúricos. Epilepsia 2012. [El enlace está AQUÍ ]

 Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Core EM: Episodio 57.0 – Fenobarbital en la abstinencia de alcohol
• PulmCrit: monoterapia con fenobarbital para la abstinencia de alcohol – Reloaded

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Resúmenes de revistas y por qué debería continuar usando fenobarbital en el síndrome de abstinencia de alcohol en pacientes que requieren ingreso apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .