La cistitis aguda no complicada es cada vez más difícil de tratar en un contexto de creciente resistencia a los antimicrobianos. En la Guía IDSA de 2010 , como se resume en una Tarjeta PV sobre cistitis y pielonefritis en mujeres , la nitrofurantoína ahora figura como la opción de primera línea, superando a la ciprofloxacina y al sulfametoxazol/trimetoprima de la iteración anterior.
Para las cepas de E. Coli analizadas en mi institución en 2012, la susceptibilidad a agentes comunes es la siguiente:
- Ciprofloxacina 61%
- Levofloxacina 72%
- Sulfametoxazol/trimetoprima 69%
- Nitrofurantoína 97%
La realidad de la resistencia me afecta muy de cerca y puede ser similar en sus instituciones.
Pregunta común:
¿Por qué no prescribir nitrofurantoína durante 5 días a todos los pacientes con cistitis aguda no complicada?
- Hasta 2012, los Criterios de Beers de la Sociedad Estadounidense de Geriatría para el uso potencialmente inapropiado en adultos mayores recomendaban no usar nitrofurantoína en este grupo de edad. La iteración de los Criterios de Beers de 2015 ahora sugiere que está bien su uso en adultos mayores con un aclaramiento de creatinina > 30 ml/min, pero aun así debe evitarse en el uso a largo plazo para la supresión.
- La nitrofurantoína está contraindicada en pacientes con aclaramiento de creatinina <60 ml/min.
Abordemos cada una de estas preocupaciones.
- Darrell Hulisz, PharmD, explora el motivo de la inclusión de la nitrofurantoína en los Criterios de Beers en un artículo reciente de Medscape. El concluye
“En general, se acepta que la nitrofurantoína puede ser ineficaz para las infecciones urinarias en los ancianos porque la disminución de la función renal relacionada con la edad produce concentraciones subterapéuticas en el tracto urinario. Sin embargo, la recomendación de evitar el fármaco en ancianos no se debe a que cause nefrotoxicidad. Aunque no está bien documentado, es posible que el riesgo de otras toxicidades de la nitrofurantoína, como la fibrosis pulmonar, aumente debido a la acumulación del fármaco”.
- ¿Es realmente cierto que la nitrofurantoína no es efectiva cuando el CrCl cae por debajo de 60 ml/min?
Cuando la nitrofurantoína fue aprobada originalmente por la FDA en 1988, el límite inferior de CrCl era de 40 ml/min. Se cambió a 60 ml/min en 2003 con poca explicación. La contraindicación parece basarse en algunos estudios de las décadas de 1950 y 1960 que abordaron la recuperación urinaria de este fármaco en pacientes con diversos grados de función renal. [1]
Datos más recientes
- En 2009 se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 356 pacientes (en su mayoría adultos mayores) que evaluó la eficacia y seguridad de la nitrofurantoína en pacientes con insuficiencia renal. El estudio concluyó que las tasas de curación con nitrofurantoína para las infecciones urinarias y los eventos adversos fueron similares entre aquellos con y sin insuficiencia renal. [2]
- En una cohorte de 21.317 mujeres, el tratamiento con nitrofurantoína no se asoció con un mayor riesgo de ineficacia en mujeres con ITU e insuficiencia renal moderada (30-50 ml/min/1,73 m 2 ). Sin embargo, los autores encontraron una asociación significativa entre la insuficiencia renal (1,73 m 2 ) y los eventos adversos pulmonares que condujeron a la hospitalización (HR 4,1; IC del 95 %: 1,31-13,09). [3]
Reacciones adversas
- Existe preocupación por un mayor riesgo asociado de reacciones adversas graves en pacientes con insuficiencia renal.
- La toxicidad pulmonar, la hepatotoxicidad y la anemia hemolítica son fenómenos bastante raros y, a menudo, están relacionados con tratamientos prolongados (6 meses o más). [4]
- Los casos publicados de neuropatía periférica asociada con nitrofurantoína en pacientes con insuficiencia renal han ocurrido con mayor frecuencia con tratamientos que duraron más del período de 5 días recomendado por la IDSA. [4]
Conclusiones
Si bien ambos estudios recientes tuvieron algunas limitaciones importantes, aún sugieren que los pacientes con un aclaramiento de creatinina estimado >40 ml/min probablemente estén bien para recibir un ciclo de nitrofurantoína de 5 días . Esto es diferente de la marca actual de 60 ml/min indicada en el prospecto de Macrobid y en las recomendaciones de los Criterios de Beers antes de 2015. Las tasas de curación y las reacciones adversas son similares a las de los pacientes con función renal normal.
Referencias
- Oplinger M, et al. Contraindicación de nitrofurantoína en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min: buscando la evidencia. Ann Pharmacother 2013;47(1):106-11.
- Bains A, Buna D, Hoag NA. Una revisión retrospectiva que evalúa la eficacia y seguridad de la nitrofurantoína en la insuficiencia renal. Can Pharm J. 2009;142(5):248–52.
- Geerts AF, et al. Ineficacia y eventos adversos de la nitrofurantoína en mujeres con infección del tracto urinario e insuficiencia renal en atención primaria. Eur J Clin Pharmacol 20013;69(9):1701-7.
- Guay DR. Una actualización sobre el papel de los nitrofuranos en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Drogas 2001;61(3):353-64.
Información del autor
El post ¿Debemos evitar la nitrofurantoína con la función renal alterada? apareció por primera vez en ALiEM .