Diez razones principales para NO solicitar una tomografía computarizada en un paciente estable con traumatismo cerrado

El péndulo ha oscilado en una dirección con la TC para traumatismos, pero ¿ha ido demasiado lejos? El uso liberal de la TC genera preocupaciones sobre la utilización de recursos, el costo y las consecuencias de la exposición a la radiación [1,2]. Nadie parece ponerse de acuerdo, incluidos los cirujanos traumatólogos, sobre las directrices para un uso más selectivo de los estudios de imagen [3-6].

“Tomografía computarizada” es el término, cuya fuente no está clara, que describe la estrategia de imágenes por TC de cuerpo entero (WBCT) utilizada en el tratamiento de traumatismos cerrados. Consta de los siguientes estudios de TC:

Sabemos que es completo, rápido y conveniente: muy seductor. Sin embargo, aquí están mis diez razones principales para NO ordenar una tomografía computarizada completa en su próximo paciente estable con traumatismo cerrado.

1. No hay pruebas definitivas de que la WBCT tenga un efecto positivo DIRECTO en los resultados.

Surendran, et al. realizaron una revisión sistemática de la literatura para todos los resultados medidos al comparar WBCT con TC selectiva en pacientes traumatizados. El objetivo de la revisión fue (1) determinar los beneficios y daños de un enfoque en comparación con el otro, y (2) evaluar el grado en que la investigación había prestado atención a todas las consideraciones relevantes de este tema complejo [7].

Se identificaron ocho estudios de cohortes retrospectivos y dos revisiones sistemáticas. Los métodos y datos fueron heterogéneos entre los estudios, pero las imágenes WBCT parecieron estar asociadas con tiempos reducidos hasta los eventos hospitalarios (diagnósticos y decisiones de tratamiento) después de una lesión traumática. Hubo una asociación con una disminución de la mortalidad a corto plazo con la WBCT, pero no se observó en todos los estudios.

La revisión de Surendran analiza si el WBCT o los factores de confusión desconocidos merecían crédito por el efecto sobre la mortalidad. Puede ser que diagnósticos más rápidos o evitar diagnósticos "omitidos" condujeran a un cambio de tratamiento (p. ej., control rápido de la hemorragia) que mejorara los resultados. Los pacientes con lesiones más críticas pueden estar demasiado inestables para ser enviados a una tomografía computarizada. Con este razonamiento, es probable que los pacientes con mayor mortalidad pertenezcan a la cohorte sin WBCT, lo que confunde los resultados de mortalidad. Otro posible factor de confusión es que los centros con una alta utilización de WBCT también son centros de trauma con un gran volumen y experiencia con heridos graves y con mejor calidad de atención. Los mejores resultados pueden tener una base institucional y no los efectos directos de gestión del WBCT en sí mismo.

2. La TC de tórax suele ser excesiva en los traumatismos cerrados.

Durante un período de 7 años en traumatología de LAC/USC, un estudio mostró un aumento de 10 veces (2,7% a 28,7%) en la utilización de TC de tórax (CCT). De estos, el 80% de las ECC se realizaron después de una radiografía de tórax inicial negativa [8].

Aunque hubo una mayor tasa de diagnóstico de muchas lesiones torácicas contusas, los autores sostienen que la gran mayoría de estos hallazgos adicionales no condujeron a ningún cambio significativo en el tratamiento. De los 102 neumotórax y hemotórax ocultos (diagnosticados en TC y no vistos en RxT), sólo 12 pacientes (0,1% de la población de estudio) fueron intervenidos.

Los autores también sostienen que se debe implementar una estrategia de CCT selectiva, centrándose en las presentaciones de mayor riesgo de lesión aórtica cerrada (BAI), como la lesión por desaceleración de alta velocidad. Con una tasa de diagnóstico estable durante el período del estudio, a pesar de un uso mucho mayor de las TMC, es poco probable que la BAI haya tenido un impacto clínico adicional significativo durante el período del estudio.

3. Una radiografía de tórax y/o una ecografía de calidad son suficientes para evaluar el neumotórax.

Una radiografía de tórax en decúbito supino tiene sensibilidades notoriamente pobres para detectar neumotórax (50%). Esto mejora al 92% con una CXR vertical y técnicamente sólida [9]. La ecografía de tórax (EE.UU.) puede superar cualquier problema de sensibilidad con la radiografía de tórax. Como complemento al examen de evaluación enfocada con ecografía para traumatismos (FAST), una ecografía de tórax detecta entre el 92 y el 100% de todos los neumotórax [9]. Es una extensión rápida y sencilla de la encuesta primaria de trauma.

4. Detección de pacientes que no necesitarán una tomografía computarizada abdominal.

Holmes derivó y validó una regla de predicción de bajo riesgo con una sensibilidad del 100% para la necesidad de una intervención terapéutica en el traumatismo abdominal cerrado [10]. Los pacientes tienen un riesgo bajo de sufrir un resultado adverso si no existe lo siguiente:

• Sensibilidad abdominal
• hipotensión
• Estado mental alterado
• Dolor en el margen costal
• Radiografía de tórax anormal
• Hematocrito 30%
• Hematuria (≥25 glóbulos rojos/HPF)

5. No desechar todavía el AYUNO en el paciente traumatizado hemodinámicamente estable.

¿Estamos haciendo la pregunta correcta del examen FAST? ¿Necesita encontrar todas las patologías o simplemente estratificar el riesgo de los pacientes que necesitan una intervención? En pacientes inestables, el FAST le indica si el paciente necesita una laparotomía inmediata. En pacientes estables de bajo riesgo, el FAST puede indicarle si el paciente puede necesitar una intervención posterior.

Smith publicó un análisis de cohorte retrospectivo de pacientes normotensos consecutivos con traumatismo cerrado que acudieron a dos centros de traumatología. El resultado fue la laparotomía terapéutica (tasa general del 2%). De los 1636 pacientes estudiados, un FAST negativo pasó por alto el 3% de los hallazgos descubiertos en la TC posterior . El valor predictivo negativo de la necesidad de una laparotomía terapéutica en un plazo de 2 días fue muy alto. Sólo 8 de los 1.569 (0,5%) pacientes estables con FAST negativo pasaron a una laparotomía [11].

Considere el escenario de una baja probabilidad clínica previa a la prueba de necesitar una laparotomía combinada con un alto valor predictivo negativo de un examen FAST negativo. Esta combinación puede reducir la probabilidad posterior a la prueba de necesitar una laparotomía por debajo de los estándares aceptables. Como mínimo, proporciona un argumento viable para la observación en lugar de una opción universal por defecto del CT.

6. TC de dosis baja: la mejor opción después de la TC sin dosis

Eftekhari et al. han citado el éxito con la aplicación de algoritmos de TC de dosis baja en lesiones hepáticas cerradas. Con una reducción de la dosis del 50%, no se encontró una pérdida significativa de sensibilidad [12]. Dondequiera que la TC de dosis baja tenga un rendimiento similar a la de dosis completa, ¿no debería ser esta nuestra práctica estándar? Lo que falta es una adopción más universal de esta estrategia de mitigación de la radiación más allá del nivel de novedad en la investigación.

7. TC de cuerpo entero = mucha irradiación = riesgo de cáncer

Una tomografía computarizada individual es increíblemente segura con un equilibrio riesgo-beneficio favorable en el paciente enfermo. Una WBCT es una suma de múltiples tomografías computarizadas, suficiente para aumentar el riesgo de cáncer en un hombre de 25 años en 1 entre 275 ( www.xrayrisk.com ). Dado que el trauma es en gran medida una enfermedad de los jóvenes y que el riesgo de exposición a la radiación es inversamente proporcional a la edad, los médicos a menudo luchan con el dilema de solicitar la WBCT en lugar de un enfoque de TC más selectivo.

El estudio de Berrington de González estima que entre el 1 y el 3% de los cánceres en todo el mundo pueden atribuirse a imágenes médicas [13]. La incidencia inicial de por vida de cáncer invasivo es aproximadamente del 40%, con un riesgo promedio de por vida de morir de cáncer del 21% [14].

8. Evite hacer que su paciente 'VOMITE'.

Más allá de los problemas de radiación con la TC, están los riesgos de resultados falsos positivos o "incidentalomas". Las pruebas en cascada posteriores pueden provocar un aumento de la morbilidad, la ansiedad y los costos posteriores después de esa TC inicial [15].

VOMIT (Víctimas de la tecnología de imágenes moderna), describe a los pacientes que experimentan resultados adversos como resultado de la avalancha de información de la tecnología moderna y las pruebas en cascada posteriores. Esto puede provocar procedimientos innecesarios, ansiedad y complicaciones [15].

9. Utilice reglas de decisión clínica para determinar la necesidad de una TC de cabeza.

Niños: las tasas de utilización de TC han sido altas a pesar de una tasa muy baja de hallazgos clínicamente importantes en pacientes de bajo riesgo. Una razón probable es la naturaleza poco confiable de un examen clínico en pacientes menores de 2 años, más aún en la cohorte de menos de 1 año [16].

Esto comenzó a cambiar en 2009 cuando Kupperman et al. reglas de predicción específicas de edad derivadas y validadas para lesiones cerebrales traumáticas clínicamente importantes (ciTBI). Su estudio de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) inscribió a la impresionante cifra de 42.412 pacientes pediátricos con una tasa de ciTBI del 0,9 %. Los niños con cero criterios de riesgo medio y alto tenían un riesgo <0,1% de lesión intracraneal que requería una intervención inmediata [16]. Utilice los criterios de lesión en la cabeza de PECARN [MDCalc] para determinar si un paciente justifica una CT o una observación en el servicio de urgencias.

Adultos: existen múltiples reglas razonables de TC de cabeza para ciTBI. Dos reglas de decisión citadas con frecuencia, los Criterios de Nueva Orleans [MDCalc] y las Reglas canadienses CT-Head [MDCalc], son altamente sensibles (100%). El estudio canadiense es más específico (76% frente a 12%) para predecir la necesidad de una intervención neuroquirúrgica [18].

10. Utilice reglas de decisión clínica para determinar la necesidad de una TC de columna vertebral.

La obtención de una TC de columna vertebral en pacientes de alto riesgo no es controvertida. Deberías hacerlo. Sin embargo, la idea de "alto riesgo" aparentemente se ha expandido con el tiempo.

Tanto los criterios de bajo riesgo NEXUS [MDCalc] como la regla canadiense de la columna vertebral [MDCalc] son ​​reglas de decisión seguras y efectivas. Su uso es para "limpiar" clínicamente a un paciente de una lesión importante de la columna cervical, sin el uso de ninguna imagen. También permiten la opción de utilizar una serie de 3 vistas de rayos X de columna C como primera prueba de imagen en un paciente de bajo riesgo que no cumple cualquiera de estas reglas [19].

Es de destacar que en pacientes más jóvenes, especialmente, la intoxicación y/o la lesión leve en la cabeza asociada no exigen una TC de columna vertebral, acoplada de manera refleja a una TC de cabeza. Si el médico espera que los cambios en el estado mental se normalicen en un período de tiempo razonable, la columna vertebral a menudo puede aclararse clínicamente de manera tardía.

Conclusión

No hay duda de que los pacientes más enfermos se benefician más de la WBCT que los pacientes traumatizados menos enfermos y hemodinámicamente estables. Sin embargo, las tendencias recientes en el tratamiento de traumatismos cerrados han demostrado una especie de "desplazamiento de las imágenes" por el cual se solicitan más WBCT de manera más agresiva para pacientes enfermos Y no enfermos, a pesar de que los resultados del trauma no han mostrado un beneficio neto con esta estrategia para fecha [21-25].

Para pacientes hemodinámicamente estables, se debe considerar una estrategia de imágenes por TC más selectiva, especialmente cuando el paciente es clínicamente evaluable mediante el uso de observación, ecografía y reglas de decisión clínica.

Referencias

1. Jindal A, Velmahos GC, Rofougaran R. Tomografía computarizada para la evaluación del trauma pediátrico leve a moderado: ¿la estamos abusando? World J Surg 2002; 2613-16. PMID: 11898027
2. Kalra MK, Maher MM, Rizzo S, et al. Exposición a la radiación por TC de tórax: problemas y estrategias. J Corea Med Sci 2004; 19:159-166. PMID: 15082885
3. Grieshop NA, Jacobson LE, Gómez GA, et al. Uso selectivo de la tomografía computarizada y el lavado peritoneal diagnóstico en el traumatismo abdominal cerrado. J Trauma 1995; 38727- 731. PMID: 7760399
4. Richards JR, Derlet RW. Tomografía computarizada para traumatismo abdominal cerrado en el servicio de urgencias: un estudio prospectivo. Am J Emerg Med 1998; 16 338-342. PMID: 9672445
5. Bode PJ, Edwards MJ, Kruit MC, van Vugt AB. La ecografía en un algoritmo clínico para la evaluación temprana de 1671 pacientes con traumatismo abdominal cerrado. AJR Am J Roentgenol 1999; 172(4) 905-911. PMID: 10587119
6. Sahdev P, Garramone RR, Schwartz RJ, et al. Evaluación de pruebas de función hepática en el cribado de lesiones intraabdominales. Ann EmergMed 1991; 20(8)838-841. PMID: 1854064
7. Surendran A, et al. Revisión sistemática de los beneficios y daños de la tomografía computarizada de cuerpo entero en el tratamiento temprano de pacientes multitraumatizados: ¿estamos entendiendo el panorama completo? J Cirugía de cuidados intensivos de traumatismos . Abril de 2014; 76(4):1122-30. PMID: 24662881
8. Plurad D, et al. El uso cada vez mayor de la tomografía computarizada de tórax para traumatismos: ¿se está sobreutilizando? J Trauma . 2007; 62:631–5. PMID: 17414339
9. Chad Ball, et al. El neumotórax oculto: qué hemos aprendido. Can J Surg . Octubre de 2009; 52(5): E173-E179. PMID: 19865549
10. Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, et al. Reglas de predicción clínica para identificar adultos con muy bajo riesgo de sufrir lesiones intraabdominales después de un traumatismo cerrado. Ann Emerg Med . 2009; 54:575-584. PMID: 19457583
11. Smith J. FAST: ¿debería reconsiderarse su papel? Postgrado Med J. Mayo de 2010; 86(1015):285-91. PMID: 20364030
12. Eftekhari A, et al. Hallazgos de TCMD de dosis baja de traumatismo hepatobiliar cerrado. Emerg Radiol . Junio ​​de 2011: 18(3):235-47). PMID: 21286773
13. Berrington de González A, Darby S. Riesgo de cáncer por rayos X de diagnóstico: estimaciones para el Reino Unido y otros 14 países. Lanceta 2004; 363: 345—51. PMID: 15070562
14. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). Revisión de estadísticas de cáncer SEER, 1975-2011, Instituto Nacional del Cáncer. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/ , basado en el envío de datos SEER de noviembre de 2013, publicado en el sitio web de SEER en abril de 2014.
15. Hayward R. VÓMITO (víctimas de la tecnología de imágenes moderna): acrónimo de nuestros tiempos. BMJ 2003. 326(7401):1273. doi: 10.1136/bmj.326.7401.1273
16. Kupperman N, et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones cerebrales clínicamente importantes después de un traumatismo craneoencefálico: un estudio de cohorte prospectivo. Lanceta. 3 de octubre de 2009; 374 (9696): 1160-70. PMID: 19758692
17. Nigrovic LE, et al. Grupo de Lesión Cerebral Traumática de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencias Pediátricas. El efecto de la observación sobre la utilización de la tomografía computarizada craneal en niños después de un traumatismo craneoencefálico contuso. Pediatría . Junio ​​de 2011; 127(6):1067-73. PMID: 21555498
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Editado por Scott Kobner, becario de ALiEM-EMRA.

Información del autor

Daniel Firestone, MD RDMS

Médico de urgencias
Hospital Kaiser Permanente, Condado de Orange

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