Der MARCH-Algorithmus in der taktischen Versorgung von Verletzten

Der MARCH-Algorithmus in der taktischen Versorgung von Verletzten
von Andrew Fisher
Dieser Artikel wurde erstmals im September 2017 im Havok Journal veröffentlicht.

Hier ist ein Link zum Originalartikel

Der MARCH-Algorithmus ist gleichbedeutend mit Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Es ist ein einfaches Akronym, um sich die notwendigen Schritte in der Reihenfolge ihrer Priorität zu merken, um im Kampf Leben zu retten. M – massive Blutung, A – Atemwege, R – Atmung, C – Kreislauf und H – Hypothermie.

Kürzlich EMS1.com veröffentlichte einen Artikel über das Konzept der MARCH-Algorithmus. Obwohl allgemein bekannt ist, dass die zivile Trauma- und präklinische Versorgung im Vergleich zur Militärmedizin während des Krieges große Fortschritte gemacht hat, besteht manchmal ein Mangel an Verständnis für die Bedeutung und die Gründe hinter den militärischen Überlegungen.

Dieser Artikel enthält eine Mischung aus Konzepten, Beurteilungen und Behandlungen. Es scheint, dass der Autor MARCH auf aktuelles Traumawissen angewendet hat, das im Rettungsdienst verwendet wird. In vielen Bereichen ist der Artikel genau richtig. Es gibt jedoch einige Bereiche, in denen die Informationen falsch oder inkorrekt sind. In anderen Bereichen ist er vage und lässt den Leser möglicherweise fragen, warum er so gemacht wurde. Hier könnte der Artikel seine Botschaft verbessern.

„MARCH findet sich in den Kursen zur taktischen Versorgung von Kampfopfern und zur erweiterten Trauma- Lebenserhaltung .“

Nach allem, was man finden kann, ist das Akronym MARCH höchstwahrscheinlich eine britische Erfindung. Eine gründliche Internetsuche konnte den Ursprung nicht eindeutig identifizieren. Als jedoch ein pensionierter Sanitätsunteroffizier, der mit TCCC bestens vertraut ist, gefragt wurde, erwähnte er, dass man das Akronym erstmals etwa 2008 beim britischen Militär gehört habe.

Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Protokolle wurden entwickelt, um die Wiederbelebung nach einem Trauma zu standardisieren und eine zuverlässige Methode für die Behandlung von Traumapatienten bereitzustellen. ATLS hat jedoch nie den MARCH-Algorithmus verwendet, dies war schon immer ein TCCC-/Militärbegriff. MARCH wird verwendet, um die Hauptursachen für vermeidbare Todesfälle zu identifizieren und zu behandeln. Etwa 90 % aller Opfer im Kampf sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Wir haben die Möglichkeit, einen kleinen Prozentsatz dieser Opfer zu retten, indem wir einen methodischen Algorithmus verwenden, der die Identifizierung und sofortige Behandlung der lebensbedrohlichen Wunden ermöglicht.

 MASSIVE BLUTUNG

„Massive Blutungen können mit den vier Ds behandelt werden:

• Erkennen: Finden Sie die Quelle der Blutung.
• Direkter Druck: Üben Sie Druck auf die Blutungsquelle aus, bis sich ein Gerinnsel bildet.
• Geräte: Verwenden Sie bei Bedarf Hilfsmittel wie Tourniquets, blutstillende Gaze und Druckverbände, um den direkten Druck zu ergänzen.
• Nicht verdünnen: Verwenden Sie das Konzept der hypotensiven Wiederbelebung, um eine Blutverdünnung oder das Herauspumpen bestehender Blutgerinnsel zu vermeiden.“

Bei massiven Blutungen handelt es sich strenggenommen um massive Blutungen. Zu den Behandlungen gehört das Anlegen einer Aderpresse, die bei wirklich massiven Blutungen die erste Behandlung sein sollte. Es ist nicht unvernünftig, einen Druckverband anzulegen. Wenn Sie dies tun, sollte es sich um einen blutstillenden Verband für komprimierbare Blutungen handeln, die nicht für die Verwendung einer Aderpresse an Gliedmaßen oder als Ergänzung zur Aderpresseentfernung geeignet sind. Verbindungsaderpressen und die Verwendung von XSTAT® sind ebenfalls zur Kontrolle massiver Blutungen zugelassen.

Blutungen sind die häufigste Ursache für vermeidbare Todesfälle im Kampfeinsatz. Bellamy (Abbildung 1) stellte fest, dass massive Blutungen aus den Extremitäten über 9 % aller Todesfälle in Vietnam ausmachten. Bei den drei häufigsten Ursachen für vermeidbare Todesfälle waren es jedoch etwa 60 %. Eastridge et al. (Abbildung 2) stellten fest, dass 91 % der potenziell überlebensfähigen Patienten an Blutungen starben.

Dies ist direkt auf den zivilen Sektor übertragbar. Seit 2001 gab es über 2.000.000 Todesfälle durch Traumata. In den letzten 10 Jahren gab es in den Vereinigten Staaten über 400.000 potenziell überlebensfähige Todesfälle, die meisten davon durch Blutungen. Das Zögern, massive Blutungen sofort zu behandeln, ist ein wichtiger Grund, sofort eine Aderpresse anzulegen.

Die einfachste, schnellste und effizienteste Methode zur Blutstillung ist das Anlegen eines Tourniquets. Wenn nach der Behandlung lebensbedrohlicher Situationen festgestellt wird, dass die Blutung kein Tourniquet benötigt, kann es umgestellt werden. Zwei Stunden Tourniquet-Zeit sind unbedenklich und werden bei orthopädischen Operationen regelmäßig verwendet. Schließlich wird bei der Identifizierung und Behandlung massiver Blutungen keine Flüssigkeitstherapie diskutiert.

 Atemwegssteuerung

„A erinnert uns daran, dass die Atemwege bei schweren traumatischen Verletzungen immer noch ein zentrales Element der Behandlung sind. Von BLS bis ALS braucht der Patient offene Atemwege, um zu überleben.“

Das sagt mir nichts darüber, was mit einem Atemweg zu tun ist, wie man ihn beurteilt oder wie man auftretende Probleme behandelt. Es scheint zu implizieren, dass es angemessen ist, einem Patienten einfach den Atemweg freizugeben, wenn der Sanitäter oder Rettungssanitäter es für angebracht hält. Das betrifft auch die Atemwege. Wenn ein Patient selbstständig atmen und seinen Atemweg freihalten kann, sollte er das tun. Studien belegen eine erhöhte Sterblichkeit bei RSI und erweiterten Atemwegen.

In Bellamys Studie war die Atemwegsverstopfung nur für 1 % der Todesfälle verantwortlich, im Gegensatz zu Eastridge et al., wo die Atemwegsverstopfung 7,9 % betrug. Was geschah zwischen Vietnam und den Kriegen im Irak und in Afghanistan? Es ist nicht klar, aber es verdient mehr Aufmerksamkeit, als der Patient einen offenen Atemweg braucht. Es gibt drei Arten von Patienten, die auftreten können, der bewusstlose Verletzte, der einen einfachen Kieferschlag benötigt.

Bei einem bei Bewusstsein befindlichen Patienten mit einer Atemwegsobstruktion oder drohender Atemwegsobstruktion sind möglicherweise grundlegende Atemwegsmanöver oder das Einsetzen eines NPA erforderlich. Wenn diese nicht funktionieren, ist eine Koniotomie (Cric) erforderlich. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zwischen der Militär- und der Zivilmedizin, sollte aber im Rettungsdienst berücksichtigt werden. Die Fähigkeit zur Intubation ist schwer zu lehren und noch schwerer aufrechtzuerhalten. Eine Cric ist jedoch eigentlich eine einfachere Fähigkeit, da es sich um einen einfachen chirurgischen Eingriff handelt.

Es ist nur eine minimale Schulung erforderlich und die Wartungsschulung kann an Übungspuppen durchgeführt werden. Welche Technik sollten Sie verwenden? Laut einigen Studien hat sich der Cric-Key als wirksam erwiesen und weist weniger Fehler auf als die offene Technik. In der Zivilmedizin wird sogar der Gedanke an einen Cric missbilligt und kann bei manchen Leuten zu Fragen führen.

Hierfür gibt es verschiedene Gründe, aber bei Traumata kann es eine gute Alternative zur oralen Intubation sein (eine weitere Fähigkeit des Rettungsdienstes, die in den letzten Jahren stärker ins Blickfeld geraten ist).

ATEMUNTERSTÜTZUNG

„Indem man dem Patienten bei der Atmung hilft oder die Atmung übernimmt, kann mehr Luft bewegt werden, während gleichzeitig die Atemanstrengung des Patienten verringert wird, da so viel Sauerstoff verbraucht wird.“

Wo ist die Untersuchung des Atmungssystems, um ein Thorax-Trauma zu erkennen? Das Hauptziel der Untersuchung der Atemwege ist die Erkennung eines penetrierenden Brusttraumas und einer möglichen offenen Brustwunde. Nachdem ein Brustversiegelungssystem angelegt wurde, sollten Sie weiterhin auf einen Spannungspneumothorax achten. Bellamy und Eastridge haben wiederum unterschiedliche Zahlen, nämlich 5 % bzw. 1,1 %.

Dies könnte verschiedene Gründe haben, eine mögliche Erklärung ist der erhöhte Schutz durch Körperpanzer während der Kriege im Irak und in Afghanistan. Bezieht man dies auf den Rettungsdienst, könnte es eine größere Ähnlichkeit mit Bellamys Daten geben und eine erhöhte Notwendigkeit für Nadeldekompressionen ergeben. Beim Militär sind die Kriterien für die Durchführung einer Nadeldekompression niedrig, der Patient muss ein penetrierendes Trauma und Atembeschwerden haben.

Dies liegt daran, dass bestimmte medizinische Geräte im Kampf nicht vorhanden sind. Normalerweise wird kein Stethoskop mitgeführt und man muss sich auf andere Methoden verlassen, um das Lungensystem zu untersuchen. Neben den beiden genannten Kriterien sind ein veränderter Geisteszustand und ein schwacher oder fehlender Radialpuls weitere Anzeichen. Wenn ein Verletzter ein penetrierendes Trauma erlitten hat, wird das Einführen einer 3,25 Zoll langen 14-Gauge-Nadel in seine Brust keinen erheblichen Schaden verursachen und sicherlich keinen Spannungspneumothorax verursachen. Am wichtigsten ist jedoch, dass ein Spannungspneumothorax, wenn er vorliegt, gelindert und das Leben des Patienten gerettet wird.

Dies ist eine weitere Fähigkeit, die im Rettungsdienst verpönt ist. Im Rettungsdienst werden Brustversiegelungen verwendet, aber nur selten wird einem Patienten eine Nadeldekompression verabreicht. In meinen acht Jahren im Rettungsdienst habe ich genau zwei durchgeführt. Fairerweise muss man sagen, dass es eine Weile dauert, bis sich ein Spannungspneumothorax entwickelt, und viele innerstädtische Dienste kommen im Traumazentrum an, bevor es dazu kommen kann. Schließlich wird nicht über die Verwendung von endtidalem CO2, Pulsoximetrie oder zusätzlichem Sauerstoff gesprochen, die alle zur Überwachung oder Behandlung eines Verletzten verwendet werden.

Er hat in diesem Punkt recht, aber wahrscheinlich hätte er das früher in seinem Artikel erwähnen sollen.

„Denken Sie daran, dass eine Überbeatmung mehr Schaden als Nutzen bringen kann. Eine Beatmung mit zu viel Volumen, Geschwindigkeit oder Kraft kann den Druck in der Brust erhöhen und den Blutrückfluss zum Herzen verringern. Dies kann sich negativ auf den Kreislauf auswirken, insbesondere bei Traumapatienten, die in einen Schockzustand geraten.“

VERKEHR

„Das C in MARCH steht für Schock. Nachdem massive Blutungen, Atemwege und Atmung behandelt wurden, müssen wir den Kreislauf des Patienten optimieren. Standardmethoden zur Verbesserung des Kreislaufs, wie den Patienten flach hinlegen, die Körpertemperatur aufrechterhalten und vorsichtige Flüssigkeitszufuhr, sind alle anwendbar.“

Dieser ganze Absatz ist falsch. Die Beurteilung und Behandlung von Schockzuständen wird hier angesprochen, aber das ist nicht das Einzige. Aus Sicht der Beurteilung sollte man andere nicht lebensbedrohliche Blutungen identifizieren und Puls und Blutdruck messen. Wie Stethoskope werden Blutdruckmanschetten im Kampfeinsatz nicht verwendet und Richtlinien empfehlen, bei schwachem oder fehlendem Radialpuls oder verändertem Geisteszustand auf Schockzustände zu achten.

Ich bin der Meinung, dass Blutdruckmanschetten mitgeführt werden sollten, und habe in den letzten Jahren auch eine dabei. Der Rettungsdienst ist im Vorteil, da es überall Blutdruckmanschetten gibt. Alles unter 80 mmHg systolisch gilt als Hypotonie und als Anzeichen für einen Schock. Zur Behandlung sollten alle angelegten Tourniquets neu bewertet und, wenn möglich, eine Konvertierung durchgeführt werden, wobei die nicht lebensbedrohliche Blutung behandelt und ein Kochsalzverweilkatheter angelegt bzw. ein intravenöser Zugang geschaffen werden sollte.

Hier beginnt die Wiederbelebung, gemäß den TCCC-Richtlinien in absteigender Reihenfolge der Präferenz: Vollblut, gepackte Zellen, Plasma und Blutplättchen 1:1:1, gepackte Zellen und Plasma 1:1, entweder gepackte Zellen oder Plasma, schließlich Hextend und dann Plasma-Lyte A. 0,9 % Natriumchlorid oder normale Kochsalzlösung ist bei der Trauma-Wiederbelebung nirgendwo zu finden, und das aus gutem Grund. Vollblut ist manchmal schwer zu bekommen, aber selbst hier in den USA führen Rettungseinheiten Vollblut mit sich. Wie der Autor zu Beginn auch andeutete, sollte jede Wiederbelebung eine hypotensive Wiederbelebung sein, unabhängig von der verwendeten Flüssigkeit.

Er hatte auch Recht, was die Verdünnung des intravaskulären Volumens angeht, aber das kommt vor allem bei Hextend und Kristalloiden (klaren Flüssigkeiten) vor. Während die meisten Richtlinien eine Wiederbelebung auf einen systolischen Wert von 90 mmHg empfehlen, ist es bei Verwendung von Vollblut wahrscheinlich sicher, eine Wiederbelebung auf einen systolischen Wert von 100 mmHg durchzuführen. Tranexamsäure (TXA) sollte verabreicht werden, wenn Sie vermuten, dass der Patient eine Bluttransfusion erhält. Schließlich fehlt in diesem Abschnitt eine Diskussion über Beckenbinder zur Schienenbehandlung vermuteter Beckenfrakturen.

UNTERKÜHLUNG

Mit diesem ersten Satz hat er absolut recht und das kann nicht genug betont werden.

„Hypothermie ist ein kritischer Faktor in der Traumaversorgung, der im Rettungsdienst nicht oft diskutiert wird.“

Jedoch…

„Es ist ein wesentlicher Bestandteil der sogenannten Trauma-Trias, die zum Tod führt, darunter Hypothermie (niedrige Körpertemperatur), H+ (Azidose, die die Fähigkeit des Blutes, Sauerstoff richtig zu transportieren, beeinträchtigt) und Hypokoagulabilität (verdünntes Blut oder Blut mit verminderter Gerinnungsfähigkeit).“

Das Problem mit der tödlichen Triade ist, dass sie häufig iatrogen ist … weil viele Leute im Rettungsdienst immer noch klare Flüssigkeiten verwenden, um Traumapatienten wiederzubeleben. Das ist nicht die Schuld der Sanitäter, sie schreiben die Protokolle nicht. Rettungskräfte müssen jedoch erkennen, welche Rolle sie bei Schock spielen, und der Autor scheint auf dieses Problem anzuspielen.

Insgesamt ist die mit einem hämorrhagischen Schock verbundene Koagulopathie wahrscheinlich eher eine Folge einer Störung der Gerinnungskaskade. Wahrscheinlich ist die akute traumatische Koagulopathie (ATC) das größere Problem bei der traumainduzierten Koagulopathie (TIC) (Abbildung 3). Bei der TIC könnten sowohl die ATC als auch die letale Triade durch die Verwendung von Vollblut und aggressiven Erwärmungsmethoden behandelt werden.

 KOPFVERLETZUNG

„Bei der Behandlung von Kopfverletzungen geht es praktisch darum, sicherzustellen, dass eine primäre Verletzung (der anfängliche Aufprall) nicht zu einer dauerhaften sekundären Verletzung wird (eine Verletzung, die durch unzureichende Rettungsdienste verursacht oder verschlimmert wird). Bei der Behandlung von Patienten mit schweren Kopfverletzungen müssen diese H-Bomben vermieden werden:

• Hypoxie: Schon ein kurzzeitiger Abfall der Sauerstoffsättigung kann zu dauerhaften sekundären Hirnschäden führen.
• Hyperventilation: Wie bereits erwähnt, kann zu viel oder zu schnelles Ventilieren den Schock verschlimmern. Darüber hinaus wird bei Hyperventilation zu viel CO2 ausgeblasen, was zu einer Verengung der zerebralen Gefäße führt und die Durchblutung des Gehirns weiter verschlechtert.
• Hypotonie: Mit steigendem Hirndruck steigt auch der zur Durchblutung des Gehirns erforderliche Blutdruck. Als Faustregel gilt, einen systolischen Blutdruck unter 90 mm/Hg zu vermeiden.
• Hypoglykämie: Obwohl eine Kopfverletzung nicht zwangsläufig zu einem Abfall des Blutzuckerspiegels führt, ist die Prognose bei einem verletzten Gehirn, dem der benötigte Zucker entzogen wird, schlechter.“

Diese Diskussion ist nicht unbedingt falsch und er bietet eine gute Möglichkeit, sich an die mit Kopfverletzungen verbundenen Probleme zu erinnern. Aus der Perspektive der taktischen Feldversorgung werden Kopfverletzungen nicht gründlich behandelt. Im Abschnitt der Richtlinien zur taktischen Evakuierung gibt es eine ausführlichere Diskussion, die für den Rettungsdienst relevanter ist. Ich füge hinzu, dass in den TCCC-Richtlinien „Opfer mit mittelschwerer/schwerer TBI auf Folgendes überwacht werden sollten:

• Abnahme des Bewusstseinsgrades
• Pupillenerweiterung
• Der subakute Blutdruck sollte >90 mmHg betragen.
• O2-Sättigung > 90
• Unterkühlung
• PCO2 (Wenn eine Kapnographie verfügbar ist, halten Sie den Wert zwischen 35 und 40 mmHg)
• Durchdringendes Kopftrauma.“

Wenn Anzeichen und Symptome einer Hirnhernie vorliegen, sollte der Verletzte mit 250 ml hypertoner Kochsalzlösung (3–5 %) behandelt und mit einer Atemfrequenz von 20 Atemzügen pro Minute hyperventiliert werden. Zur Hyperventilation sollte die höchstmögliche Sauerstoffkonzentration verwendet werden. Der Kopf des Verletzten sollte um 30 Grad angehoben werden. Schließlich gibt es in MARCH keine Hinweise zur Behandlung von Hypoglykämie, aber im Rettungsdienst kann dies angebracht sein.

Der MARCH-Algorithmus kann um PAWS erweitert werden, das P-Schmerzmittel, A-Antibiotika, W-Wunden und S-Schienen berücksichtigt.

Es ist fantastisch zu sehen, dass Programme wie TCCC und die damit verbundenen Methoden (MARCH) ihren Weg in die Zivilmedizin und den Rettungsdienst finden. Ich weiß, dass der Autor es gut meinte und einen großartigen Ansatz für den Umgang mit Traumapatienten teilen wollte. Es scheint, als hätte er versucht, einige Standardkenntnisse aus der Traumaversorgung des Rettungsdienstes zu übernehmen und das Konzept von MARCH anzuwenden, um den aktuellen Ansatz zu verbessern. Ich schätze seine Bemühungen sehr. Es sollte jedoch ein Verständnis dafür bestehen, warum die Protokolle zur Verwundetenversorgung/Gefechtsfeldmedizin auf diese Weise geschrieben sind und welche Beweise dies stützen.

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