Längere Feldpflege: Über die „Goldene Stunde“ hinaus

Die meisten Menschen denken bei Militärmedizin an Schüsse und Explosionen, schwer gepanzerte Soldaten und Fahrzeuge, Erste Hilfe gemäß den strengen Protokollen der Tactical Combat Casualty Care (TCCC) und schnelle Bewegungen durch ein gut ausgebautes System zu chirurgischen Teams und Kampflazaretten. Dies ist seit kurz nach 2001 die allgemeine Erfahrung der meisten Militärmediziner. Infolgedessen hat die Militärmedizin die Traumaversorgung und Stabilisierung in weit vorgerückten Einsatzgebieten erheblich verbessert. Im Jahr 2008 erließ der damalige Verteidigungsminister Robert Gates eine Anordnung, wonach alle medizinischen Evakuierungen des Militärs zu einem Chirurgen in weniger als 60 Minuten erfolgen müssen. Diese Anordnung verkürzte die Gesamtzeit bis zu einem chirurgischen Eingriff und wurde als wichtiger Paradigmenwechsel für ein Militärmedizinsystem begrüßt, das direkt zur niedrigsten Sterberate aller Konflikte in der Geschichte beitrug. ¹ Diese operative Situation ändert sich jedoch. Wir können uns nicht mehr nur auf die „Goldene Stunde“ der präoperativen Versorgung konzentrieren; wir müssen über Stunden, vielleicht sogar Tage hinausblicken.

Mit der Reduzierung der Truppen und der Abnahme echter Kampfeinsätze in bestimmten Einsatzgebieten wie dem Irak und Afghanistan werden die US-Streitkräfte, insbesondere die Special Operations Forces (SOF), kontinuierlich zu erweiterten Missionen in viele andere Länder entsandt. SOF finden sich in abgelegenen und unwirtlichen Gegenden auf der ganzen Welt wieder. Hochqualifizierte Sanitäter arbeiten oft in kleinen Teams, ohne direkte Aufsicht und können in vielen Umgebungen nicht auf die Unterstützung einer robusten medizinischen Infrastruktur der ersten Welt zurückgreifen. Medizinische Evakuierungen zur chirurgischen Versorgung oder endgültigen medizinischen Versorgung dauern an vielen dieser Orte Tage, nicht Stunden. Orte wie Afrika südlich der Sahara, Südostasien, ehemalige Sowjetstaaten in Osteuropa und abgelegene Gebiete in Südamerika stellen für die medizinischen Fachkräfte in abgelegenen Gegenden eine Herausforderung dar.

Angesichts dieser Situationen und der sich entwickelnden Notwendigkeit, unsere medizinische Perspektive zu erweitern, um das Unfallmanagement wieder auf die Behandlung schwerer und kritischer Patienten – sowohl Trauma- als auch medizinischer Art – zu konzentrieren, wurden die US SOF angewiesen, sich wieder auf unsere traditionelleren Missionen zu konzentrieren. Diese Aufgabe erfordert notwendigerweise einen erweiterten Fokus in Bezug auf medizinische Ausbildung und Vorbereitung. Angesichts dieser sich entwickelnden operativen Realitäten hat sich die verlängerte Feldversorgung als Schwerpunktbereich in der medizinischen Ausbildung und Schulung der SOF herauskristallisiert.

Längere Feldversorgung (PFC ist definiert als „medizinische Feldversorgung, die über die ‚doktrinellen Planungszeitpläne‘ hinaus von einem SOCM [Special Operations Combat Medic] durchgeführt wird) oder höher, um die Sterblichkeit und Morbidität der Patienten zu senken. Verwendet begrenzte Ressourcen und wird aufrechterhalten, bis der Patient ein angemessenes Versorgungsniveau erreicht hat.“ Diese Definition wurde von einem medizinischen Expertengremium der SOF der Nordatlantikvertrags-Organisation (NATO) entwickelt und angenommen und spiegelt die langwierige Behandlung schwerer Verletzter in einem Feld oder einer kargen Umgebung mit begrenzten Ressourcen wider. Dieser Ansatz für komplexe medizinische Probleme spiegelt in seinem Umfang und seiner Anwendung die Wildnismedizin wider und ist tatsächlich direkt auf die nichtmilitärische medizinische Praxis anwendbar.

Die Behandlung von Morbidität und Mortalität aller Ursachen in einem strengen Umfeld erfordert eine fortgeschrittene Ausbildung und Konzepte, die von den typischen protokollgesteuerten präklinischen Algorithmen abweichen. Dieser Ansatz basiert stattdessen auf der Patientenbeurteilung und komplexen medizinischen Entscheidungsfindungen, kombiniert mit fortgeschrittenen chirurgischen und medizinischen Behandlungsmöglichkeiten und durchgängig mit soliden Pflege- und Beurteilungskompetenzen. Fortgeschrittene Mediziner oder strenge Anbieter müssen in der Anwendung von Fähigkeiten geschult werden, die traditionell als außerhalb ihres Aufgabenbereichs liegend angesehen werden, was die alleinige Anwendung strenger Protokolle der präklinischen Versorgung in Frage stellt. Fortgeschrittene Wiederbelebungstechniken und die Kombination bewährter Verfahren der Notfallmedizin und Intensivmedizin, die in veröffentlichten Richtlinien und durch die Lehren erfahrener Anbieter vermittelt werden, müssen in die traditionelle Ausbildung dieser fortgeschrittenen „präklinischen“ Anbieter integriert werden. Vorlesungen im Klassenzimmer, klinische Rotationen in Behandlungseinrichtungen und Feldprobleme in anspruchsvollen operativen Umgebungen sollten kombiniert werden, um die Lernerfahrung zu maximieren.

Es kann auch zu einer Abkehr von den doktrinären „Rollen“ der medizinischen Versorgung durch die NATO kommen, bei denen die Fähigkeiten an Einrichtungen, Behandlungsorte oder klar definierte Anbieterkategorien gebunden sind. Insbesondere bei Traumapatienten ist ein Paradigmenwechsel hin zu einer Konzeptualisierung der Behandlung im Sinne der präoperativen Versorgung erforderlich. Die präoperative Versorgung umfasst alle Aspekte der doktrinären Versorgung vor der chirurgischen Versorgung der Rolle II, von Erster Hilfe/nichtmedizinischer Hilfe über Kampfmediziner/Sanitäter bis hin zu den Versorgungsstufen der Hilfsstation/Rolle I. In vielen Situationen der PFC ist die Verfügbarkeit von Krankenhaus- oder chirurgischer Versorgung während der kritischen ersten Phasen einer Krankheit oder Verletzung praktisch nicht gegeben. Der operative Kontext umfasst das Konzept einer verzögerten oder verlängerten Patientenevakuierung mit erweiterter Versorgung unterwegs, wobei anerkannt wird, dass das Ziel der Patientenbehandlung darin besteht, sie letztendlich so schnell wie möglich in eine robuste, feste medizinische Einrichtung zu bringen. Die Realität zwingt die Diskussion dazu, sich auf Best Practices zu konzentrieren, um die Überlebenschancen zu verbessern und die Morbidität zu senken, indem die Fähigkeiten verbessert werden, auch wenn diese Fähigkeiten traditionell „krankenhausbasiert“ waren. Ein wesentliches Element des analytischen Ansatzes von PFC besteht darin, Fähigkeiten aus dem herkömmlichen Praxisumfeld zu trennen, sei es die Verabreichung von Blut und Blutprodukten oder fortgeschrittene Diagnosetechniken wie Ultraschall am Behandlungsort oder schnelle Labortests.

Das Problem der „medizinischen Ökonomie“ – das Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage bei kritischen medizinischen Ressourcen – ist ein weiterer wichtiger Aspekt für PFC. Es gibt einfach kleinere Militäreinheiten, die an mehr unwirtlichen Orten stationiert sind als jemals zuvor. Es gibt zu wenige chirurgische Feldteams und moderne medizinische Kapazitäten, um jede einzelne Einheit oder jeden unwirtlichen Ort gemäß der aktuellen Militärdoktrin angemessen zu unterstützen. In Erwartung eines anhaltenden begrenzten Krieges mit globalen Terrornetzwerken steht das US-Verteidigungsministerium beispielsweise vor einer einzigartigen, beispiellosen Herausforderung. Wie wird das Verteidigungsministerium zahlreiche kleine Teams medizinisch unterstützen, die an abgelegenen Orten auf der ganzen Welt operieren? Selbst in einem militärisch-medizinischen System nach dem Irak/Afghanistan, das mit Kampferfahrung und Ressourcen gut ausgestattet ist, gibt es eindeutig nicht genug chirurgische oder Intensivpflegeressourcen, um globale Operationen für so unterschiedliche Teams und Missionen zu unterstützen. Die globale Evakuierung, eine weitere lebensrettende Fähigkeit, die traditionell von der US-Luftwaffe bereitgestellt wird, wird durch Landebahnen, Wetter, lange Flugzeiten und unzuverlässige politische Genehmigungen in instabilen Ländern erschreckend eingeschränkt. Auch wenn geplant ist, den Verletzten mit einem beliebigen verfügbaren Flugzeug auszufliegen, muss der Sanitäter vor Ort eine ausreichende Vorbereitung und Ausbildung in Betracht ziehen, um über viele Stunden oder Tage hinweg eine kontinuierliche Wiederbelebung und Pflege gewährleisten zu können.

Angesichts dieser festgestellten Bedürfnisse und neu entstehenden Herausforderungen gründeten das United States Special Operations Command und die Special Operations Medical Association die Prolonged Field Care Working Group (PFC WG), um diese operativen Probleme anzugehen. Ende 2013 erkannten die Sanitäter der SOF, dass ihre derzeitige Praxis nicht auf die Fähigkeiten ausgerichtet war, die für die langfristige Behandlung komplexer Patienten erforderlich sind. Der Grund für diese Verschlechterung war einfach: In den vergangenen zwölf Kampfjahren hatte es robuste Strukturen für die medizinische Versorgung und Evakuierung gegeben. Auf dem Höhepunkt des Irak-Konflikts behaupteten einige erfahrene Ärzte, ein im Kampf verwundeter Patient könne in weniger als 7 Minuten einem Chirurgen übergeben und auf dem Operationstisch liegen. Mit der Entwicklung und Bereitstellung eines robusten Evakuierungs- und Vorwärtschirurgiesystems hatten die Sanitäter der SOF kaum noch Gelegenheit, ihre fortgeschritteneren chirurgischen/medizinischen Fähigkeiten einzusetzen, was dazu führte, dass systemweit die fortgeschrittene Langzeitversorgung zugunsten der lebensrettenden Traumaversorgung am Verletzungsort in den Hintergrund geriet. Traumafähigkeiten und TCCC werden für den SOF-Sanitäter immer grundlegend sein, aber andere einzigartige medizinische Fähigkeiten der Sanitäter blieben, obwohl sie in den ersten Zertifizierungsprogrammen gelehrt wurden, oft ungenutzt, da in diesem robusten Traumasystem eine definitive Versorgung leicht verfügbar war. Dies führte anschließend zu einer Analyse und dem daraus resultierenden Versuch, die Ausbildung auf bestimmte Aspekte und Fähigkeiten neu auszurichten, wobei der Schwerpunkt speziell auf Aspekte der Notfallmedizin und Intensivpflege gelegt wurde, was schließlich zu einer Liste der Kernfähigkeiten führte. Die 10 Kernfähigkeiten wurden als Mittel zur Charakterisierung der Ausbildungsbereiche und des Schwerpunkts für die Ausbildung sowie für die Missionsanalyse und Logistik definiert.

Der operative Kontext der Versorgung ist jedem SOF-Einsatz, jeder Wildnisumgebung oder jeder rauen Praxisumgebung inhärent. Unter Berücksichtigung verschiedener Praxisumgebungen, einschließlich Einschränkungen bei Ausrüstung und Transport, wurde der operative Kontext von PFC in den allgemeinen Kategorien „Rucksack, LKW, Haus, Flugzeug“ definiert. Durch die Anwendung der erforderlichen Fähigkeiten im spezifischen operativen Kontext einer Mission kann ein maßgeschneiderter Plan für erweiterte medizinische Unterstützung entwickelt werden. Der operative Kontext ist ein vertrautes Konzept für Anbieter von rauer Medizin oder Wildnismedizin, die die Einschränkungen von in Rucksäcken getragener medizinischer Ausrüstung, Basislagern und Evakuierungen mit Drehflüglern von Natur aus verstehen. Als beliebtes Beispiel für die Anwendung des operativen Kontexts von PFC betrachten wir das Everest-Basislager als Beispiel für „Haus“ und ein ferngesteuertes Such- und Rettungsfahrzeug, vielleicht eine Schneemaschine oder ein Geländefahrzeug, als „LKW“. Der operative Kontext und die Kernfähigkeiten von PFC sind in den Positionspapieren der PFC WG festgehalten, die kürzlich im Zeitschrift für Spezialoperationsmedizin . ^{2 , 3}

PFC-Schulungen und -Ausbildungen in SOF gehen über die Mechanik der Behandlung definierter Erkrankungen in einer protokollgesteuerten Methode hinaus und konzentrieren sich auf die Pathophysiologie der Krankheit. Unter Berücksichtigung des breiten Spektrums an Erscheinungsformen schwerer Erkrankungen oder Komplikationen eines Traumas betont die PFC-Schulung und -Ausbildung Fähigkeiten in der Patientenversorgung, chirurgische Fähigkeiten, fortgeschrittene Diagnostik und Pflegefähigkeiten. Eine stärkere Betonung von Schmerzbehandlung und grundlegenden Anästhesietechniken ist ein Beispiel für die erweiterten Empfehlungen, die über die protokollgesteuerten Aspekte des TCCC hinausgehen. Durch die Einbeziehung bewährter Algorithmen und Checklisten, gepaart mit einem ganzheitlichen Ansatz gegenüber dem Patienten, zielt das PFC-Management darauf ab, dem medizinischen Dienstleister Werkzeuge an die Hand zu geben, mit denen er sowohl sein Team (als medizinisches Hilfsmittel) als auch die Versorgung des Patienten verwalten kann, während gleichzeitig sein kritisches Denken bei komplexen Situationsproblemen verbessert wird.

Die PFC-Ausbildung ist einzigartig in der präklinischen Medizin und legt besonderen Wert auf die Telekonsultation mit den entsprechenden Spezialisten. Indem wir das größere medizinische Konsultationsnetzwerk einbeziehen, um eine Intensivpflege weit im Voraus zu gewährleisten, versuchen wir, die besten Praktiken der innerklinischen multidisziplinären Versorgung für die Intensivpflege von Patienten zu nutzen. Telekonsultation, vorzugsweise in Echtzeit (synchron), stellt einen weiteren Paradigmenwechsel in der Militärmedizin dar. Anstatt den Patienten zum Chirurgen oder zur Intensivstation zu bringen, bringen wir die Intensivstation oder den Chirurgen virtuell zum Patienten. Die Wildnismedizin hat die Gültigkeit dieses Konzepts bereits bewiesen. Denken Sie an den Erfolg der Echtzeit-Ultraschallbildübertragung von einem Ski-Patrouilleur auf dem Berg zu einem Arzt im viele Kilometer entfernten Krankenhaus, der den Patrouilleur bei der Verwendung der Sonde anleitet und die Untersuchung und Behandlung virtuell leitet.

Die SOF-Medizin und insbesondere die PFC WG haben einen unvoreingenommenen Ansatz verfolgt, um sicherzustellen, dass bei der Behandlung schwerer und kritischer Opfer rechtzeitig am richtigen Ort die erforderlichen Fähigkeiten zur Verfügung stehen. TCCC hat die auf dem Schlachtfeld erforderlichen Fähigkeiten durch die Anpassung chirurgischer Atemwege, Nadelthorakotomien, Thorakotomien und ähnlicher chirurgischer Techniken, die normalerweise der Behandlung von Patienten im Krankenhaus vorbehalten sind, revolutioniert und neu definiert. PFC fordert, dass die meisten aktuellen Best Practices diese und andere chirurgische Fähigkeiten umfassen, darunter frische Vollbluttransfusionen, Beatmungsmanagement, fortgeschrittenes Schmerzmanagement und grundlegende Anästhesiefähigkeiten. Wir gehen davon aus, dass die fortgesetzte Erforschung von Patientenmanagementtechniken durch die SOF-Medizin und die sorgfältige Analyse laufender Fallberichte die zivile medizinische Gemeinschaft und insbesondere entfernte und strenge Anbieter informieren werden.

Angesichts der Tatsache, dass die operative Realität es erfordert, dass einige Patienten in weit entfernten, kargen Umgebungen behandelt werden, weit entfernt von definitiver chirurgischer und intensivmedizinischer Versorgung, erkennen wir, dass einige Patienten nicht im herkömmlichen Sinne einer rechtzeitigen Evakuierung zurückverlegt werden. Die Goldene Stunde, die Zeit vom ersten Trauma bis zum chirurgischen Eingriff, wird nicht erreicht, wie wir es in der modernen militärischen Medizindoktrin gemeinhin erwarten. Angesichts dieser Einschränkungen müssen wir Situationen akzeptieren, in denen wir operativ nicht in der Lage sind, einen Patienten in die Kapazitäten einer robusten stationären Einrichtung zurückzubringen, und daher sind wir damit beauftragt, ein medizinisches Behandlungsparadigma zu entwickeln, das dem Patienten lebensrettende Möglichkeiten bietet. In diesem Sinne leitet die PFC WG die Sammlung von wissenschaftlichen Erkenntnissen und Best Practices durch gezielte Empirie, um relevante medizinische Ausbildung, Schulung und Praxis zu ermöglichen. Das ultimative Ziel ist es, sicherzustellen, dass die gleiche Versorgung, die wir Soldaten zukommen lassen, die in bewaffneten Konflikten in bestimmten Kriegsschauplätzen verwundet wurden, auch in abgelegenen, kargen und abgelegenen Umgebungen auf der ganzen Welt verfügbar ist. Wir hoffen, dass bewährte Verfahren weitergegeben und in Behandlungsrichtlinien, die medizinische Ausbildung sowie Forschungs- und Entwicklungsinitiativen aufgenommen werden können, um allen Leistungserbringern – sowohl zivilen als auch militärischen –, die in anspruchsvollen Praxisumgebungen tätig sind, von Nutzen zu sein.

Weitere Informationen finden Sie unter: PFCare.org Und www.specialoperationsmedicine.org .

Offenlegung: Dr. Keenan fungiert als Koordinator der Prolonged Field Care Working Group (SOMA PFC WG) der Special Operations Medical Association. Dr. Riesberg ist Mitglied des Lenkungsausschusses der SOMA PFC WG und übernahm im Juni 2017 die Position des Koordinators.

Finanzielle/materielle Unterstützung: Keine.