3 formas de prevenir el uso excesivo del torniquete y evitar complicaciones / 3 maneras de prevenir el uso excesivo del torniquete y evitar complicaciones por el Dr. Peter Pons, Director Médico de FACEP TCC-LEFR

Hace cuarenta años, Peter Rosen, MD, entonces presidente del Departamento de Emergencias del Hospital General de Denver (ahora Denver Health), definió un concepto que llamó "El imperativo técnico". En pocas palabras, el Imperativo Técnico es el principio de que “si se enseña un procedimiento, se utilizará con una frecuencia mayor que sus indicaciones”.[ 1]

Recientemente, un grupo de investigadores del Hospital General de Massachusetts y del UMC de Amsterdam realizaron una revisión retrospectiva de 5 años de adultos que acudieron a sus centros de traumatología con un torniquete prehospitalario. [2] Descubrieron que de 147 pacientes:

• La aplicación de torniquete estuvo indicada sólo en el 51% de los pacientes.
• Los torniquetes se colocaron de manera inapropiada en el 27% de los pacientes.
• 5 pacientes sufrieron complicaciones (parálisis nerviosa y síndrome compartimental)

De los torniquetes que se colocaron de manera inapropiada, a 13 pacientes se les aplicaron torniquetes venosos con potencial de aumento de hemorragia externa así como presiones compartimentales y a 4 pacientes se les aplicó el torniquete distal a la lesión. De particular preocupación, 32 de 72 torniquetes aplicados por personal de EMS se consideraron no indicados. Varios otros estudios también han documentado el uso incorrecto o no indicado de torniquetes. [3,4]

Así pues, parece que el Imperativo Técnico sigue vigente 40 años después de su identificación. Esto representa un desafío importante para la iniciativa Stop the Bleed.

El objetivo declarado de Stop the Bleed [5] y el Hartford Consensus Group [6-8] es capacitar a los socorristas de seguridad pública y a los ciudadanos de socorro inmediato para detener las hemorragias externas que ponen en peligro la vida. Sin embargo, paradójicamente, cuanto más personal de respuesta capacitemos para usar torniquetes, más lucharemos con las implicaciones del Imperativo Técnico.

¿Cómo podemos mejorar el uso de esta intervención que salva vidas por parte del personal de EMS, otros profesionales de seguridad pública y los ciudadanos que responden? Propongo tres estrategias para ayudar a prevenir el uso excesivo y mal uso de torniquetes y mitigar el riesgo de complicaciones de los torniquetes.

1. Enfatice que los torniquetes son sólo una opción en la caja de herramientas para el control de hemorragias.

Los esfuerzos para mejorar la utilización de torniquetes deben comenzar con los programas educativos que enseñan las diversas intervenciones de control de hemorragias.

En primer lugar, no es inusual que los programas Stop the Bleed se denominen “cursos de torniquete”. Esto puede llamar la atención, pero corre el riesgo de alimentar el uso excesivo del torniquete. En cambio, los instructores deben promover firmemente el concepto de que la educación Stop the Bleed tiene que ver con el control de las hemorragias y que los torniquetes son simplemente un método para lograrlo. Enfatice que la acción inicial es la aplicación de presión directa en el sitio de la hemorragia usando las dos manos y el peso corporal mientras se evalúa la necesidad de otras intervenciones como el torniquete.

En segundo lugar, los programas de capacitación deben enfatizar que no todos los sangrados ponen en peligro la vida. Un concepto clave es que no todas las heridas penetrantes provocan una hemorragia externa importante. De hecho, la mayoría de los sangrados probablemente no constituyen una amenaza para la vida. Los programas educativos deben definir y describir claramente los tipos de lesiones y hemorragias que requieren las intervenciones que se enseñan.

Específicamente, los instructores deben reforzar los siguientes signos de hemorragia potencialmente mortal:

• Sangrado pulsátil o constante que proviene de una herida.
• Sangre que se acumula en el suelo.
• La ropa o las vendas se empapan constantemente de sangre.
• Amputación de un brazo o una pierna.
• El paciente estaba sangrando y ahora está inconsciente o confundido (lo que indica que está en shock)

Los instructores también deben dar ejemplos de lesiones y heridas que provocan un sangrado leve y que no requieren un torniquete. Estas incluyen lesiones como laceraciones simples, abrasiones, etc. Incluso muchas, si no la mayoría, de las heridas de bala y de arma blanca en las extremidades no requieren la aplicación de torniquetes si no provocan una hemorragia importante como se describió anteriormente.

El punto clave de enseñanza es que, si bien todas las alteraciones de la piel sangran, la aplicación de torniquetes debe reservarse para hemorragias de extremidades potencialmente mortales. Por lo general, el resto del sangrado se puede controlar con presión directa.
Además, durante la parte del entrenamiento sobre torniquetes, los instructores deben enfatizar dos puntos que pueden ayudar a evitar una aplicación incorrecta:

• El torniquete debe colocarse encima de la herida sangrante de la extremidad.
• El torniquete debe apretarse hasta que se detenga todo sangrado en el sitio de la herida.

Finalmente, se debe enfatizar que si el socorrista tiene dudas sobre la magnitud del sangrado y la necesidad de una intervención agresiva, es preferible actuar para controlar el sangrado que se observa en lugar de permitir que la hemorragia continúe sin cesar.

2. Mejorar la comunicación sobre la aplicación de torniquetes.

Dado que la aplicación adecuada de un torniquete en una extremidad comprime el tejido y obstruye el flujo sanguíneo arterial, lo que provoca isquemia de la extremidad, la duración de la aplicación del torniquete es un determinante crítico de complicaciones posteriores, como parálisis nerviosa y síndrome compartimental, así como de la supervivencia de la extremidad.

Unos protocolos de comunicación sólidos ayudarán a evitar la aplicación prolongada inadvertida y garantizarán que los cuidadores tengan la oportunidad de corregir un dispositivo colocado incorrectamente.

• Cada vez que se coloca un torniquete, ya sea un dispositivo comercial o improvisado, la persona que lo colocó debe notificar a los cuidadores posteriores de su presencia.
• Los socorristas del SEM deben preguntar a los socorristas ciudadanos qué acciones específicas tomaron para controlar el sangrado y, en particular, si aplicaron algún tipo de torniquete.
• Además de la presencia del torniquete, el momento de la aplicación también debe documentarse y transmitirse a los socorristas y cuidadores tanto en el campo como en el hospital.

Un método para prevenir fallas de comunicación es colocar un trozo de cinta en un lugar visualmente visible del paciente, como la frente, con las letras "TQ" escritas en la cinta junto con la hora de aplicación. Un beneficio de este método es que se visualiza fácil e inmediatamente. Además, muchos torniquetes comerciales tienen un lugar donde se puede escribir el momento de aplicación. La comunicación visual proporciona un respaldo importante a los informes verbales y escritos del EMS.

3. Incorporar una reevaluación continua en los protocolos de torniquete.

La experiencia militar estadounidense de la última década ha demostrado la eficacia para salvar vidas y la relativa seguridad de los torniquetes comerciales. [9] Las complicaciones son extremadamente raras y la pérdida de una extremidad es inexistente si el tiempo del torniquete es inferior a 2 horas.

Por esta razón, tanto el Comité de Atención Táctica de Víctimas en Combate como el Comité de Atención Táctica de Emergencia a Víctimas recomiendan que todos los torniquetes sean reevaluados y, si es posible, convertidos a otros medios de control de hemorragias lo antes posible después de su aplicación y a más tardar 2 horas. colocación de postes. [10,11]

La clave es la reevaluación continua. Siempre que se haya colocado un torniquete, los cuidadores deben evaluar periódicamente la necesidad continua del dispositivo y si el sangrado puede controlarse con otro método. Si aún se requiere un torniquete, los cuidadores también deben evaluar si se ha aplicado correctamente o no. Las evaluaciones deben realizarse varias veces de la siguiente manera:

• Por parte de los cuidadores prehospitalarios si se prevé que el tiempo prehospitalario será prolongado
• Por los cuidadores que siguen en la fila para recibir y atender al paciente.
• Cada vez que el paciente es entregado a otros cuidadores

Por ejemplo, si un ciudadano colocó un torniquete, el personal del SEM debe volver a evaluar la herida, la naturaleza de la hemorragia, la elección del control de la hemorragia y la presencia o ausencia de un pulso distal. Una vez que el paciente llega al departamento de emergencias receptor, el médico de urgencias y luego nuevamente el cirujano traumatólogo receptor deben repetir el proceso de reevaluación.

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Aquí nuevamente vemos el valor del método de la “cinta en la frente”. Esta señal visual ayuda a evitar la rara (pero no inaudita) situación en la que un equipo de traumatología se centra en las múltiples lesiones de un paciente y pierde de vista la extremidad con un torniquete. También ayuda a garantizar una conciencia continua cuando se cubre una extremidad con ropa o una sábana mientras se realizan otros estudios de diagnóstico. En ambas situaciones, resulta muy fácil exceder el tiempo de reevaluación del torniquete de 2 horas.

Los beneficios superan los daños potenciales

¿Podemos evitar por completo el Imperativo Técnico en casos de control de hemorragias externas? Dado el objetivo de enseñar los diversos métodos de control de hemorragias, en particular la aplicación de torniquetes, al mayor número posible de personas, muchas de las cuales son relativamente poco sofisticadas en términos de evaluación de hemorragias y toma de decisiones médicas, la respuesta probablemente sea no .

Dada esa probable realidad, es esencial que los cuidadores médicos de todos los niveles estén capacitados para evaluar la aplicación de torniquetes, determinar la necesidad de esa intervención y aplicar otra cuando esté indicado.

Como escribió el Dr. Norman McSwain hace muchos años, la lógica del Imperativo Técnico es que “cualquier procedimiento médico debe juzgarse por el equilibrio entre los aspectos positivos y los negativos, es decir, la posibilidad de que el paciente sufra daño frente a la posibilidad de sufrir un daño”. el paciente se ve beneficiado. … A medida que nuevas técnicas estén disponibles para uso prehospitalario… deben evaluarse para garantizar que el beneficio para el paciente supere los errores y las complicaciones.”[12]

Utilizando esta filosofía como guía, lo imperativo ahora es desarrollar estrategias para prevenir el uso excesivo y incorrecto de los torniquetes y mitigar su riesgo. Con la educación adecuada, los beneficios generales de la aplicación de torniquetes superan el riesgo de errores y complicaciones.

Peter T. Pons, MD, FACEP es profesor emérito del Departamento de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado.

Referencias

1. Rosen P, Dinerman N, Pons PT, Marlin R, Hansen H, Kanowitz A. El imperativo técnico: su definición y una aplicación a la atención prehospitalaria. Temas de Medicina de Emergencia, 1981;3:78-86.
2. Mikdad S, Mokhtari AK, Luckhurst CM y col. Implicaciones de la campaña nacional Stop the Bleed: el péndulo oscilante de la aplicación de torniquete prehospitalario en traumatismos de extremidades civiles. J Cirugía de cuidados intensivos por traumatismos 2021; epub antes de la impresión. DOI: 10.1097/TA.0000000000003247
3. Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Uso de torniquetes para traumatismos en extremidades civiles. J Trauma Acute Care Surg 2015;79:232-237.
4. King DR, Larentzakis A, Ramly EP, Boston Trauma Collaborative. Uso de torniquete en el
Atentado con bomba en el maratón de Boston: Perdido en la traducción J Trauma Acute Care Surg 2015;78:594–9.
5. Detener el sangrado. https://www.stopthebleed.org/ Consultado el 18 de junio de 2021.
6. Jacobs LM. Comité conjunto para crear una política nacional para mejorar la supervivencia en eventos de tiroteos con víctimas masivas: Consenso de Hartford II. J Am Coll Surg 2014;218:476-478
7. Jacobs LM y el Comité Conjunto para crear una política nacional para mejorar la capacidad de supervivencia en eventos intencionales con víctimas en masa y tiradores activos. El Consenso de Hartford III: Implementación del control de hemorragias. Bull Am Coll Surg 2015;100:20-26.
8. Jacobs LM y el Comité Conjunto para crear una política nacional para mejorar la capacidad de supervivencia en eventos intencionales con víctimas en masa y tiradores activos. El Consenso de Hartford IV: un llamado a una mayor resiliencia nacional. Cirugía Bull Am Coll. Marzo de 2016; 101: 17-24.
9. Kragh JF, Walaters TJ, Baer DG, et al. Supervivencia con el uso de torniquete de emergencia para detener el sangrado en traumatismos graves de extremidades. Ann Surg 2009;249: 1–7.
10. Sistema de Traumatología Articular. Pautas tácticas para la atención de heridos en combate 2020. https://www.deployedmedicine.com/content/40 Consultado el 19 de junio de 2021.
11. Comité de Atención Táctica de Emergencia a Víctimas. Directrices para la atención táctica de emergencia a heridos (TECC). https://www.c-tecc.org/guidelines Consultado el 19 de junio de 2021.
12. McSwain NE. Otra mirada al imperativo técnico. Temas de Medicina de Emergencia, 1981;3:87-90.

https://www.trauma-news.com/2021/06/3-ways-to-prevent-tourniquet-overuse-and-avoid-complications/

8 trampas "ERRORES" a evitar en el control de hemorragia por Dr. Peter Pons, MD FACEP http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/09/8-trampas-errores-evitar-en-el-control.html

Curso TCC-LEFR Atención táctica de víctimas para socorristas policiales por Dr. Peter Pons, MD Marca Registrada en EUAhttps://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/curso-tcc-lefr-tactical-casualty-care_4.html

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