Perla visual de toxicología del ACMT: ¿Es realmente azul la solución milagrosa para la vasoplejía refractaria?

Respuesta

3 – Inhibición a lo largo de la vía del óxido nítrico (NO)/GMP cíclico

Fondo

El shock vasopléjico es una mala distribución del flujo sanguíneo y un suministro inadecuado de oxígeno secundario a una resistencia vascular sistémica anormalmente baja [1]. Puede producirse un shock vasopléjico resistente a las catecolaminas, refractario a la noradrenalina, la epinefrina y la dopamina. El azul de metileno aumenta la resistencia vascular sistémica mediante la inhibición a lo largo de la vía NO/GMP cíclico. Aunque la evidencia es limitada, el azul de metileno puede servir como vasopresor de rescate en el shock vasopléjico resistente a las catecolaminas, particularmente en el shock secundario a sepsis, anafilaxia o bypass cardiopulmonar [2].

¿Cómo actúa el azul de metileno como vasopresor?

• El azul de metileno está aprobado por la FDA para el tratamiento de la metahemoglobinemia, pero se ha utilizado cada vez más de forma no autorizada en el shock vasopléjico como un potente vasoconstrictor.
• Mecanismos de acción
  • Vasopresor: el azul de metileno inhibe la conversión de guanilil ciclasa de GTP a GMP cíclico inducida por NO, una molécula de señalización intracelular para la vasodilatación [2]. También regula a la baja la NO sintasa endotelial [3].
  • Metahemoglobinemia: el azul de metileno es un transbordador de electrones del NADPH para reducir el Fe3+ en la metahemoglobina a Fe2+ en la hemoglobina.

¿Cuál es la evidencia del azul de metileno como vasopresor?

La evidencia es limitada. La mayoría de los estudios se centran en el shock vasopléjico resistente a las catecolaminas secundario a sepsis, anafilaxia y después de una derivación cardiopulmonar, aunque ha habido un uso cada vez mayor en el contexto de intoxicación con agentes como bloqueadores de los canales de calcio.

• Sepsis: Dos ensayos controlados aleatorios (n=20 y n=30) demostraron que la administración de azul de metileno dio como resultado un aumento de la RVS, un aumento de la PAM y una disminución de los requerimientos de vasopresores de catecolaminas. No se observó ningún beneficio en la mortalidad [4, 5].
• Anafilaxia: la revisión de informes de casos demuestra el tratamiento exitoso de 11 pacientes con azul de metileno en shock anafiláctico refractario [6]. La vasodilatación sistémica en el shock anafiláctico se atribuye parcialmente a la actividad del NO inducida por la liberación de histamina [7]. En modelos de ratas con shock anafiláctico, la epinefrina y el azul de metileno producen un efecto sinérgico para revertir la vasodilatación inducida por la histamina [8].
• Post-bypass cardiopulmonar: dos grandes análisis retrospectivos han demostrado un beneficio en la mortalidad, un aumento de la RVS y un aumento de la PAM con la administración temprana de azul de metileno en comparación con la administración tardía [9,10].

El papel exacto del azul de metileno en la vasoplejía aún no se ha dilucidado por completo, pero actualmente se debe considerar su uso en el shock vasopléjico resistente a las catecolaminas secundario a derivación cardiopulmonar, sepsis y anafilaxia. Se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia y las indicaciones adicionales.

¿Cuáles son las dosis propuestas, las contraindicaciones y los efectos adversos comunes?

Tenga en cuenta que la dosis de azul de metileno es DIFERENTE para la vasoplejía en comparación con el tratamiento de la metahemoglobinemia. La dosis propuesta para la vasoplejía es la siguiente [11, 12]:

• Bolo inicial: 1-2 mg/kg en 50 ml de dextrosa al 5% IV durante 5 minutos
• Dosificación adicional:
  • Repita los bolos cada 4 a 6 horas, O
  • Infusión continua a 0,25-2 mg/kg/hora inmediatamente después del bolo inicial
• Dosis superiores a 7 mg/kg se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos.
• Existe variación en la literatura sobre la dosificación; los autores utilizan el bolo seguido de una infusión

Efectos adversos [12]:

• Náuseas
• diaforesis
• Dolor con la infusión en el sitio IV.
• Orina azul verdosa
• Anemia hemolítica
• Reacción de hipersensibilidad
• Mayor riesgo de toxicidad por serotonina en dosis más altas en pacientes que toman simultáneamente otros medicamentos serotoninérgicos

Contraindicaciones/Precauciones:

• Historia de reacción de hipersensibilidad.
• Categoría de embarazo X
• Uso concomitante de agentes serotoninérgicos.
  • Contraindicación relativa ya que aumenta el riesgo de toxicidad por serotonina, especialmente con dosis más altas de azul de metileno >7 mg/kg.
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
  • Contraindicación relativa ya que aumenta el riesgo de hemólisis.
• Disfunción grave del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar.
  • Contraindicación relativa ya que el azul de metileno aumenta la resistencia vascular pulmonar, lo que podría exacerbar estas condiciones [13]

Perlas de cabecera en azul de metileno

• Sirve como vasopresor mediante la inhibición a lo largo de la vía del óxido nítrico/GMP cíclico.
• Puede considerarse en el shock vasopléjico refractario a los presores de catecolaminas (los autores sugieren refractario a 2 presores), particularmente en la hipotensión, sepsis o anafilaxia inducida por bypass cardiopulmonar.