Perlas visuales de toxicología de ACMT: prolongación del intervalo QT inducida por fármacos

Respuesta: 3 – Loperamida

Loperamida y prolongación del QT

Recientemente, ha habido un aumento de casos de cardiotoxicidad asociada con la ingestión de altas dosis de loperamida. ¹ Este electrocardiograma es de un paciente que tomaba puñados de loperamida a diario para combatir los efectos de la abstinencia de opioides y el dolor crónico. Los efectos cardiotóxicos pueden incluir prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular y torsade de pointes, y se han asociado con casos de arritmias sintomáticas, síncope y muerte. Por lo general, solo se observa con ingestiones masivas, en dosis 40 veces o más que la cantidad recomendada por la FDA. Si bien el mecanismo de la cardiotoxicidad no se comprende completamente, se ha postulado que la loperamida es un inhibidor de los canales de potasio y puede ejercer efectos adicionales sobre los canales de calcio y sodio, especialmente en dosis altas. ² La loperamida tiene una estructura química similar al haloperidol y un mecanismo de acción similar al de la metadona, y está bien documentado que ambos tienen efectos similares de prolongación del intervalo QT.

Prolongación del intervalo QT inducida por fármacos: perlas de cabecera

Muchos fármacos provocan una prolongación del intervalo QT. Los ejemplos clásicos son los antiarrítmicos de clase IA, IC y III. Otras causas comunes incluyen antipsicóticos, ATC, otros antidepresivos, antihistamínicos, derivados de quinolina, antibióticos macrólidos y los opioides sintéticos metadona y loperamida. Puede encontrar una lista extensa en Crediblemeds.org. ³ QTc > 500 ms o un cambio de > 60 ms desde el valor inicial anterior se debe considerar prolongado. ⁴

1. ¡La intervención más importante es detener al agente infractor!
2. Se justifica la monitorización cardíaca de los pacientes mientras el agente infractor esté retenido. (La loperamida tiene una vida media de 12 a 14 horas y este paciente requirió una hospitalización de 3 días antes de que se normalizara el intervalo QT).
3. La terapia con magnesio debe seguir siendo la primera opción para la torsade de pointes (1 a 2 g administrados por vía intravenosa durante 15 minutos), y la monitorización y la reposición de electrolitos son fundamentales.
4. La colocación del electrodo desfibrilador está indicada incluso en pacientes estables. Se debe desfibrilar a los pacientes hemodinámicamente inestables y se debe considerar la estimulación excesiva en pacientes estables que no responden al tratamiento médico.
5. Los medicamentos antiarrítmicos estándar tienen una eficacia reducida en el tratamiento de estos casos, pero deben considerarse.
6. ¡Considere siempre la co-ingestión! Algunos pacientes ingerirán simultáneamente otros medicamentos para experimentar la analgesia y la euforia deseadas. Estos medicamentos, sin embargo, pueden afectar la eliminación del fármaco tóxico. Los posibles culpables incluyen inhibidores de CYP450 (reducen el metabolismo hepático) e inhibidores del transportador de fármacos de la glicoproteína P (aumentan la biodisponibilidad sistémica).