ALiEM-Annals of EM Journal Club: Gestión de temperatura específica

Estamos muy emocionados este mes de presentarles nuestro tercer Global Journal Club. Esperamos que participe en una discusión en línea basada en la viñeta clínica y las preguntas a continuación desde ahora hasta el 27 de marzo. Responda comentando a continuación o tuiteando ( #ALiEMJC ).

El martes 25 de marzo de 2014 a las 16:30 EST, organizaremos un Hangout en vivo de Google de 30 minutos con el Dr. Niklas Nielsen , el autor principal del estudio Targeted Temperature Management (TTM), que se basa en la discusión. A finales de este año se publicará un resumen de este club de revistas en Annals of Emergency Medicine.

Hangout de Google con el Dr. Nielsen

Papel del club de revistas

Nielsen, Niklas y cols. "Manejo de temperatura objetivo de 33 C versus 36 C después de un paro cardíaco". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 369.23 (2013): 2197-2206. PMID: 24237006 ; altmétrico

Abstracto

ANTECEDENTES: Los supervivientes inconscientes de un paro cardíaco extrahospitalario tienen un alto riesgo de muerte o de función neurológica deficiente. Las directrices internacionales recomiendan la hipotermia terapéutica, pero la evidencia que la respalda es limitada y se desconoce la temperatura objetivo asociada con el mejor resultado. Nuestro objetivo era comparar dos temperaturas objetivo, ambas destinadas a prevenir la fiebre.

MÉTODOS: En un ensayo internacional, asignamos aleatoriamente a 950 adultos inconscientes después de un paro cardíaco extrahospitalario de presunta causa cardíaca a un control de temperatura específico de 33 °C o 36 °C. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas hasta el final del ensayo. Los resultados secundarios incluyeron una combinación de función neurológica deficiente o muerte a los 180 días, según lo evaluado con la escala de Categoría de Rendimiento Cerebral (CPC) y la escala de Rankin modificada.

RESULTADOS: En total, se incluyeron 939 pacientes en el análisis primario. Al final del ensayo, el 50% de los pacientes del grupo de 33°C (235 de 473 pacientes) habían muerto, en comparación con el 48% de los pacientes del grupo de 36°C (225 de 466 pacientes) (cociente de riesgo con una temperatura de 33°C, 1,06; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89 a 1,28; P = 0,51). En el seguimiento de 180 días, el 54 % de los pacientes del grupo de 33 °C habían muerto o tenían una función neurológica deficiente según el CPC, en comparación con el 52 % de los pacientes del grupo de 36 °C (cociente de riesgo, 1,02 ; IC del 95%, 0,88 a 1,16; P = 0,78). En el análisis utilizando la escala de Rankin modificada, la tasa comparable fue del 52 % en ambos grupos (cociente de riesgo, 1,01; IC del 95 %, 0,89 a 1,14; P = 0,87). Los resultados de los análisis ajustados por factores pronósticos conocidos fueron similares.

CONCLUSIONES: En los sobrevivientes inconscientes de un paro cardíaco extrahospitalario de presunta causa cardíaca, la hipotermia a una temperatura objetivo de 33°C no confirió un beneficio en comparación con una temperatura objetivo de 36°C. (Financiado por la Fundación Sueca Corazón-Pulmón y otros; número TTM ClinicalTrials.gov, NCT01020916).

Discusión sobre espuma hasta la fecha

El estudio TTM de Nielsen ha sido uno de los artículos más discutidos en línea, si no el más, desde su publicación en noviembre de 2013. Una breve búsqueda en Google arrojó 17 publicaciones de blog y 7 podcasts que analizaban el estudio, la mayoría de los cuales se publicaron dentro de una semana después del lanzamiento del artículo. Para obtener una imprimación de FOAM sobre el papel, consulte cualquiera de los recursos enumerados en la siguiente tabla. Chris Nickson de Life in the Fast Lane también ha compilado un resumen excepcional de la literatura sobre paro cardíaco . Ahora que han pasado aproximadamente cuatro meses, nos encantaría conocer su opinión sobre cómo ha pensado acerca de su protocolo de paro cardíaco y si el estudio ha cambiado (si es que ha cambiado) su práctica.

Preguntas destacadas

Se seleccionaron dos preguntas de las publicadas en las preguntas del Journal Club de este mes publicadas en Annals of EM [PDF gratuito] y dos preguntas planteadas por el equipo de ALiEM para abordar más cuestiones sobre cómo y SI estos resultados cambian la práctica. Si tiene preguntas adicionales, ¡no dude en plantearlas!

• P1: Si estuviera creando un protocolo de paro cardíaco en su hospital, ¿qué establecería para la temperatura objetivo? ¿Crees que es más importante la temperatura o el protocolo para la supervivencia?
• P2: Los autores señalan la imposibilidad de cegar a los profesionales de cuidados intensivos; sin embargo, pudieron cegar a los evaluadores que realizaron el examen neurológico de seguimiento. ¿Fueron suficientes los métodos utilizados para eliminar el riesgo de sesgo del proveedor de cuidados críticos?
• P3: ¿Cree que hay un subgrupo de pacientes que se beneficiarán del enfriamiento a temperaturas más bajas (es decir, 32-34 C)?
• P4: Los autores examinaron el resultado primario del tiempo de supervivencia y siguieron a los pacientes hasta el final del ensayo (es decir, 180 días después de la inscripción del último paciente) y potenciaron el estudio hasta este resultado. El ensayo se diseñó como un ensayo de superioridad para detectar una reducción del 20 % en el índice de riesgo de muerte con hipotermia a 33 °C (91,4 °F) frente a un grupo de control a 36 °C (96,8 °F). ¿El estudio tuvo el poder estadístico adecuado para este resultado? ¿Cómo cambiarían los cálculos de potencia si el diseño del estudio fuera un ensayo de no inferioridad de normotermia relativa a 36 °C (96,8 °F) versus hipotermia a 33 °C (91,4 °F)?

Participe en el club de revistas respondiendo los comentarios del blog de ALiEM a continuación o enviándonos un tweet con el hashtag #ALiEMJC . Indique la pregunta a la que está respondiendo comenzando su respuesta con P1, P2, P3 o P4.

Nos reservamos el derecho de utilizar todos y cada uno de los tweets de #ALiEMJC y los comentarios a continuación en un comentario para una publicación de Annals of Emergency Medicine como un artículo de conclusión curado para este club de revistas global. Sus comentarios serán atribuidos y le agradecemos de antemano sus contribuciones.

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Información del autor

Brent Thoma, MD MA

Editor asociado de ALiEM
Director de Investigación en Medicina de Emergencia de la Universidad de Saskatchewan
Editor/Autor en CanadiEM.org

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La publicación ALiEM-Annals of EM Journal Club: Gestión específica de la temperatura apareció por primera vez en ALiEM .