Terapias alternativas para el dolor de cabeza

Antecedentes: Las visitas al Departamento de Emergencias por cefalea aguda son notablemente comunes, con más de 2 millones de visitas cada año en los Estados Unidos ( Goldstein 2006 ). Los médicos de urgencias tienen la doble función de excluir patologías potencialmente mortales y, al mismo tiempo, brindar un alivio eficaz del dolor y una atención sintomática. Los patrones de tratamiento para la cefalea benigna aislada son muy variables, lo que refleja la variedad de síntomas y la diversidad de respuestas terapéuticas entre los pacientes que acuden a recibir atención. Una cohorte de observación de pacientes con DE informó el uso rutinario de 36 medicamentos diferentes para el tratamiento del dolor de cabeza, y la mayoría de los pacientes recibieron más de un agente parenteral, así como el uso frecuente de terapia con opioides a pesar de las recomendaciones de evitarlos excepto como último recurso. Vinson 2002 ). Si bien hay una variedad de medicamentos eficaces disponibles para el tratamiento del dolor de cabeza primario en el Departamento de Emergencias, incluidos AINE, neurolépticos, antieméticos, antiepilépticos y más, existe un interés creciente en terapias alternativas para el dolor de cabeza que ofrecen un alivio rápido sin los efectos secundarios. efectos e inversión de tiempo de los agentes más tradicionales.

Bloqueo del ganglio esfenopalatino:

Un pequeño cuerpo de literatura ha sugerido que la aplicación de lidocaína intranasal para realizar un bloqueo del ganglio esfenopalatino puede ser eficaz en el tratamiento de la cefalea primaria ( Maizels 1999 ) ( Robbins 1995 ). La mayoría de los datos se limitan a series de casos y pacientes con dolores de cabeza pospunción dural ( Kent 2016 ), y dos ensayos clínicos aleatorios en pacientes de urgencias no lograron mostrar beneficios ( Schaffer 2015 ) ( Blanda 2001 ). No obstante, debido en parte a las anécdotas de éxito ampliamente informadas, la comodidad del proveedor con los anestésicos locales y la amplia ventana de seguridad de la lidocaína, el uso de esta técnica continúa creciendo.

El bloqueo del ganglio esfenopalatino a menudo se realiza mediante uno de dos métodos:

1) Se empapan aplicadores largos de algodón en lidocaína viscosa al 4% y luego se insertan en la nasofaringe bilateral hasta el punto de resistencia. Se dejan colocados 10 minutos, momento en el que se vuelve a evaluar al paciente.

o

2) Se carga lidocaína al 2% en una jeringa equipada con un dispositivo de atomización. Se instilan 2 ml de lidocaína en las fosas nasales bilaterales y se mantiene la presión durante 30 segundos. El paciente es reevaluado 10 minutos después del procedimiento.

Puede encontrar más información sobre el bloqueo del ganglio esfenopalatino en ALIEM, aquí .

Bloqueo del nervio cervical paraespinoso:

El bloqueo del nervio occipital (ONB) es una terapia común para el dolor de cabeza cervicogénico. Si bien faltan datos sólidos que respalden su uso, múltiples ensayos abiertos y cohortes de observación, así como la experiencia clínica, respaldan la técnica ( Tobin 2009 ) ( Levin 2010 ). Extrapolando la práctica, Mellick et al. en 2006 publicaron una revisión retrospectiva de 417 pacientes que recibieron inyecciones intramusculares de bupivacaína lateral a la sexta o séptima vértebra cervical. Sorprendentemente, más del 65% de los pacientes informaron un alivio completo de su dolor de cabeza con esta técnica. No se informaron complicaciones significativas ( Mellick 2006 ). Aún no se han completado investigaciones más rigurosas, sin embargo la técnica sigue ganando popularidad debido a una anécdota compartida.

Después de preparar un campo estéril, se inyectan 1,5 ml de bupivacaína al 0,5% de 1 a 1,5 pulgadas en la musculatura paraespinosa de 2 a 3 cm bilateralmente con respecto a la apófisis espinosa de la sexta o séptima vértebra cervical usando una aguja de calibre 25 de 1,5 pulgadas.

Puede encontrar una excelente demostración del bloqueo del nervio paraespinoso realizada por el Dr. Mellick aquí .

Terapia con propofol en dosis bajas:

Numerosos informes de casos y series ( Drummond-Lewis 2012 ) ( Soleimanpour 2012 ) ( Bloomstone 2007 ), revisiones retrospectivas ( Mendes 2002 ) ( Sheridan 2012 ) y ensayos aleatorios ( Soleimanpour 2000 ) ( Simmonds 2009 ) han demostrado la eficacia del propofol en la Tratamiento de la cefalea primaria. Si bien algunas regulaciones hospitalarias pueden restringir el uso de propofol o requerir una mayor utilización de recursos cuando se usa, la práctica es similar en muchos aspectos al uso de dosis analgésicas de ketamina en el departamento de emergencias. Cuando se administra en alícuotas de 20 a 30 mg cada 3 a 5 minutos hasta el alivio del dolor, más del 80% de los pacientes informan una resolución completa de los síntomas ( Krusz 2000 ). Se debe controlar a los pacientes para detectar depresión respiratoria e hipotensión; sin embargo, no se han informado efectos adversos significativos en los ensayos que utilizan dosis tan mínimas. La experiencia clínica sugiere que esta técnica permite un rápido alivio de los síntomas y, a menudo, una eliminación más rápida que los agentes tradicionales.

Conclusión clínica:

En poblaciones de pacientes seleccionadas, las terapias alternativas como el bloqueo del ganglio esfenopalatino, el bloqueo del nervio cervical paraespinoso y la terapia con dosis bajas de propofol ofrecen modalidades adicionales y potencialmente efectivas de ahorro de opioides para el paciente que presenta cefalea primaria aguda. Se necesitan datos adicionales para investigar la eficacia de estas técnicas; sin embargo, parecen ser seguras y bien toleradas.

Publicación invitada por:

Rick Pescatore
Subdirector de Investigación en Medicina de Emergencia
Red de salud Inspira
Vineland, Nueva Jersey, EE.UU.
Gorjeo: @Rick_Pescatore

Referencias:

1. Goldstein, JN, et al. "Dolor de cabeza en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos: datos demográficos, análisis y frecuencia de los diagnósticos patológicos". Cefalalgia 6 (2006): 684-690. PMID: 16686907
2. Vinson, David R. "Patrones de tratamiento de la cefalea benigna aislada en los departamentos de urgencias de EE. UU." Anales de medicina de emergencia 3 (2002): 215-222. PMID: 11867972
3. Maizels, Morris y Ann M. Geiger. “Lidocaína intranasal para la migraña: un ensayo aleatorizado y seguimiento abierto” Headache: The Journal of Head and Face Pain 39.8 (1999): 543-551. PMID: 11279923
4. Robbins, Lorenzo. "Lidocaína intranasal para la cefalea en racimos". Dolor de cabeza: The Journal of Head and Face Pain 2 (1995): 83-84. PMID: 7737866
5. Kent, Sheffield y Gregory Mehaffey. "Bloqueo del ganglio esfenopalatino transnasal para el tratamiento de la cefalea pospunción dural en pacientes obstétricas". Revista de Anestesia Clínica 34 (2016): 194-196. PMID: 27687372
6. Schaffer, Jason T. y col. "Bloqueo no invasivo del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza agudo en el departamento de urgencias: un ensayo aleatorio controlado con placebo". Anales de medicina de emergencia 5 (2015): 503-510. PMID: 25577713
7. Blanda, Michelle, et al. "Lidocaína intranasal para el tratamiento de la migraña: un ensayo controlado y aleatorizado". Medicina de emergencia académica 4 (2001): 337-342. PMID: 11282668
8. Tobin, Joshua y Stephen Flitman. "Bloqueos del nervio occipital: ¿cuándo y qué inyectar?" Dolor de cabeza: The Journal of Head and Face Pain 10 (2009): 1521-1533. PMID: 19674126
9. Levin, Morris. "Bloqueos nerviosos en el tratamiento del dolor de cabeza". Neuroterapéutica 2 (2010): 197-203. PMID: 20430319
10. Mellick, Larry B., S. Timothy McIlrath y Gary A. Mellick. "Tratamiento de los dolores de cabeza en el servicio de urgencias con inyecciones intramusculares de bupivacaína en la parte inferior del cuello uterino: una revisión retrospectiva de 1 año de 417 pacientes". Dolor de cabeza: The Journal of Head and Face Pain 9 (2006): 1441-1449. PMID: 17040341
11. Drummond‐Lewis, Jacqueline y Corey Scher. "Propofol: una nueva estrategia de tratamiento para la migraña refractaria". Medicina del dolor 4 (2002): 366-369. PMID: 15099247
12. Soleimanpour, Hassan y otros. "Mejora de la migraña refractaria con propofol: serie de casos". Revista internacional de medicina de emergencia 1 (2012): 19. PMID: 22587626
13. Bloomstone, Josué Aarón. "Propofol: un nuevo tratamiento para aliviar la migraña". La Revista de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos 2 (2007): 405-406. PMID: 17264748
14. Mendes, Paula M., et al. "Propofol intravenoso en el tratamiento de la cefalea refractaria". Dolor de cabeza: The Journal of Head and Face Pain 7 (2002): 638-641. PMID: 12482216
15. Sheridan, David C. y otros. "Propofol en dosis bajas para el tratamiento abortivo de la migraña pediátrica en el servicio de urgencias". Atención de emergencia pediátrica 12 (2012): 1293-1296. PMID: 23187986
16. Soleimanpour, Hassan y otros. "Efectividad de la dexametasona intravenosa versus propofol para el alivio del dolor en la migraña: un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego". Neurología BMC 1 (2012): 114. PMID: 23020264
17. Simmonds, Mark K. y otros. "El efecto de la inyección de dosis única de propofol sobre el dolor y la calidad de vida en el dolor de cabeza crónico diario: un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego". Anestesia y Analgesia 6 (2009): 1972-1980. PMID: 19923528
18. Krusz, John Claude, Virginia Scott y Jeanne Belanger. "Propofol intravenoso: eficacia única en el tratamiento de la migraña intratable". Dolor de cabeza: The Journal of Head and Face Pain 3 (2000): 224-230. PMID: 10759925

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )

La publicación Terapias alternativas para el dolor de cabeza apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .