Amiodarona versus digoxina para el control de la frecuencia aguda de la fibrilación auricular en el departamento de emergencias

Información de contexto:

La fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida (RVR) es una de las muchas taquiarritmias que encontramos en el Departamento de Emergencias (SU). Aunque se ha alcanzado un consenso para el tratamiento de primera línea del control de la frecuencia ventricular ¹ con bloqueadores beta (BB) y bloqueadores de los canales de calcio (BCC) no dihidropiridinas (no DHP), todavía hay mucho debate sobre cuál es el agente de segunda línea preferido para el control de la frecuencia ventricular 1. control de la frecuencia ventricular. Según las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) de 2019, se han sugerido la amiodarona y la digoxina como opciones alternativas para controlar la frecuencia ventricular refractaria a los BB de primera línea y a los BCC sin DHP. ² La amiodarona es comúnmente conocida por sus propiedades antiarrítmicas y es un agente comúnmente utilizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, la digoxina es conocida por sus propiedades de control de la frecuencia y su efecto vagal directo sobre el nódulo auriculoventricular. ³ Los autores de este estudio intentaron comparar la amiodarona intravenosa (IV) con la digoxina IV como agente de segunda línea en pacientes de urgencias con fibrilación o aleteo auricular refractario a los BB o a los BCC sin DHP.

Artículo: Mason JM, et al. Amiodarona versus digoxina para el control de la frecuencia aguda de la fibrilación auricular en el servicio de urgencias. Soy J Emerg Med. 2022. PMID: 36115743

Pregunta clínica:

¿Cuál es la eficacia de la amiodarona intravenosa frente a la digoxina intravenosa utilizada como tratamiento de segunda línea en pacientes críticos del departamento de urgencias con fibrilación/aleteo auricular en los que el uso de BB de primera línea ha fracasado?

Que hicieron:

• Estudio retrospectivo de un solo centro realizado en un centro académico de atención terciaria entre abril de 2016 y marzo de 2022 en Boston, MA
• Los pacientes incluidos fueron asignados a uno de dos grupos.
  • Grupo de amiodarona IV
  • grupo de digoxina intravenosa
• Establezca criterios de valoración designados después de la administración del fármaco que se registraron a partir del diagrama de flujo de signos vitales y los electrocardiogramas cargados.
• Además de las características iniciales, se recopilaron datos adicionales que incluyen dosis intravenosas y orales de BB, BCC sin DHP y dosis de magnesio administradas antes y después de la administración del fármaco.
• Si bien las dosis iniciales de amiodarona y digoxina variaron, la mayoría estaban dentro del rango de recomendaciones de las guías.
• Se definió el control sostenido de la frecuencia cardíaca como una frecuencia inferior a 110 latidos por minuto durante más de 30 minutos.

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 18 años que:
  • Tenía frecuencia cardíaca sostenida >120 lpm justo antes de la administración del fármaco y
  • Recibió al menos una dosis de BB o BCC que no sean DHP

Criterio de exclusión

• Pacientes que recibieron un antiarrítmico no estudiado.
• Cardioversión directa en el servicio de urgencias
• Tratamiento con digoxina y amiodarona.
• Tratamiento previo con amiodarona o digoxina

Resultados

Primario

• Control de la FC en las 12 h siguientes a amiodarona o digoxina

Secundario

• Control de FC inferior a 80 lpm en 12 h
• Conversión a ritmo sinusal normal (NSR) en 6 h y 12 h
• Control de FC en 6h
• Tiempo hasta el control de RRHH y/o conversión a NSR
• Duración del control sostenido de la FC y/o NSR (hasta 24h)

Seguridad

• Bradicardia (FC <60 lpm)
• Hipotensión (sistólica de 90 mmHg o menos)

Resultados

Setenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el estudio.

• Grupo Amiodarona n =34
• Grupo digoxina n= 34

Resultados críticos:

Fortalezas:

• La amiodarona en general tuvo un mayor beneficio en el control de la frecuencia cardíaca durante un período más prolongado en comparación con el grupo de digoxina intravenosa. Esto es extremadamente útil en pacientes con taquicardia sostenida refractaria al tratamiento de primera línea.
• El tiempo promedio para controlar la FC en la amiodarona intravenosa fue de 1,7 h, que suele ser el tiempo promedio para la eliminación desde el servicio de urgencias.
• La FC de control de tiempo promedio en el grupo de amiodarona estuvo a la par con la duración promedio de la estadía en el servicio de urgencias del estudio

Limitaciones:

• Es posible que un estudio hospitalario retrospectivo de un solo centro no pueda producir resultados generalizables.
• Los grupos no fueron emparejados porque no muchas personas recibieron digoxina intravenosa.
• No se registraron las dosis exactas de los medicamentos utilizados antes de los agentes de segunda línea y, por lo tanto, fue difícil determinar la efectividad general y en qué grado.
• Es posible que se haya introducido un sesgo en los gráficos, ya que las frecuencias cardíacas registradas dependen del registrador y del momento específico en el que se ingresó la frecuencia cardíaca, en lugar de la recopilación de datos estandarizada.
• El tamaño pequeño de la muestra limita el poder del estudio y aumenta el margen de error.
• No se incluyó un resultado orientado al paciente como la mortalidad.
• No se incluyó el seguimiento más allá de la disposición para evaluar las recurrencias de hospitalización relacionadas con la fibrilación auricular.

Discusión:

• En general, no hubo diferencias significativas en el control de la frecuencia ventricular entre la amiodarona IV y la digoxina IV.
• Se observó un mayor éxito en el control más temprano de la frecuencia y una mayor duración con una conversión más temprana del ritmo con amiodarona intravenosa que con digoxina intravenosa; sin embargo, hubo significativamente más pacientes en el grupo de amiodarona que también recibieron magnesio por vía intravenosa. Esto podría haber sesgado los resultados a favor de la amiodarona, ya que ya cubrimos esto antes en REBEL EM.
• El grupo de amiodarona intravenosa requirió menos agentes de control de la frecuencia cardíaca adicionales para controlar el aumento de la frecuencia cardíaca.
• En términos de seguridad, se observó hipotensión con la amiodarona intravenosa, por lo que puede ser beneficioso evitarla en pacientes con presión arterial lábil.
• Estos resultados fueron corroborados con otro estudio de Gritensko et al. que tampoco encontró diferencias significativas entre la amiodarona intravenosa o la digoxina intravenosa. ³
• Otro estudio mostró mayores fracasos del tratamiento (FC < 80-110 lpm) con digoxina intravenosa y un tiempo de control más rápido con amiodarona intravenosa. ⁴
• Es importante señalar que la forma en que se administran los medicamentos podría explicar potencialmente el éxito (o el fracaso) del control de la frecuencia. La amiodarona generalmente se administra en forma de bolo seguido de un goteo, mientras que la digoxina se administra como dosis de carga y dosis posteriores horas después. El retraso en la aparición del efecto de la digoxina podría desempeñar un papel en el control deficiente de la frecuencia y el éxito general en el grupo de digoxina intravenosa.
• Por último, falta una cantidad sustancial de datos, específicamente la causa subyacente de la fibrilación auricular con RVR (es decir, sepsis, hipertiroidismo, deshidratación, insuficiencia cardíaca, SCA, etc.). No tener detalles sobre cuántos pacientes tenían alguno de estos o si los grupos estaban equilibrados distorsiona la interpretación de este estudio.

Conclusión del autor

No hubo diferencias significativas entre la amiodarona y la digoxina en el control de la frecuencia ventricular de la fibrilación auricular con RVR, cuando se usaron como terapia de segunda línea, después del fracaso de los agentes bloqueantes del nódulo AV.

Nuestra conclusión

• Aunque no son estadísticamente significativas, las tendencias muestran que la amiodarona numéricamente hace un mejor trabajo en el control de la frecuencia (FC < 110) a las 12 y 6 horas. Varias características de este estudio apuntan a que la amiodarona es un mejor agente, como por ejemplo: más pacientes con frecuencia cardíaca < 80 en 12 horas, control del ritmo también en 12 horas y menos medicamentos adicionales necesarios dentro de esas 12 horas. Desafortunadamente, no saber qué dosis y a qué hora se administraron los medicamentos de primera línea antes de administrar los agentes de segunda línea impide sacar conclusiones definitivas con respecto a este ensayo.

Conclusión clínica:

• Numéricamente, la amiodarona puede ser un mejor medicamento para controlar la frecuencia y el ritmo. Desafortunadamente, no se informó la dosis exacta y el momento de administración de los medicamentos de primera línea antes de que se administrara un medicamento de segunda línea. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre este ensayo.

 

Referencias

1. Mason JM, et al. Amiodarona versus digoxina para el control de la frecuencia aguda de la fibrilación auricular en el servicio de urgencias. Soy J Emerg Med. 7 de septiembre de 2022. Publicación electrónica antes de la impresión. PMID: 36115743
2. Panchal, Ashish R., et al. "Actualización centrada en la Asociación Estadounidense del Corazón de 2018 sobre el uso de medicamentos antiarrítmicos en soporte vital cardiovascular avanzado durante e inmediatamente después de un paro cardíaco: una actualización de las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia". Circulación , 5 de noviembre de 2018, PMID: 30571262
3. Gritsenko, Diana y otros. "Amiodarona versus digoxina para el control de la frecuencia en pacientes críticamente enfermos con fibrilación o aleteo auricular rápido". Revista de Medicina de Emergencias y Cuidados Críticos , vol. 2, 2018, págs. 63–63. Enlace al artículo aquí
4. Shojaee M, et al. Amiodarona intravenosa versus digoxina en el control de la frecuencia de fibrilación auricular; un ensayo clínico. Emerg (Teherán). Publicación electrónica del 10 de enero de 2017. PMID: 28286836 

Publicación invitada por:

Nileena Johnkutty, DO
PGY-2, residente de medicina de emergencia
Centro médico comunitario RWJBH, Toms River, Nueva Jersey
Gorjeo: @Nileena1023

Mark Ramzy, DO
Intensivista de Atención en Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Profesor clínico asistente de medicina de emergencia
Centro médico comunitario RWJBH, Toms River, Nueva Jersey
Gorjeo: @MRamzyDO

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Ensayo LOMAGHI: Sulfato de magnesio para la fibrilación auricular rápida
• emDOC: Manejo de la fibrilación auricular: qué hacer y qué no hacer

Revisión posterior por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Amiodarona versus digoxina para el control de la frecuencia aguda de la fibrilación auricular en el departamento de emergencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .