Antecedentes: Según la campaña Surviving Sepsis, la reanimación hemodinámica de pacientes con sepsis se realiza repitiendo los niveles séricos de ácido láctico cada 2 a 4 horas hasta la normalización. El problema con esta estrategia es que hay otras cosas que pueden elevar los niveles de lactato además de la sepsis y la hipoperfusión. Otro marcador potencialmente útil para guiar la reanimación hemodinámica podría ser el tiempo de llenado capilar. Es fácil de usar, no requiere recursos y no cuesta nada. Para responder a esta pregunta, el ensayo controlado aleatorio ANDROMEDA-SHOCK intentó evaluar el uso de una estrategia de reanimación dirigida a la perfusión periférica durante el shock séptico en adultos.
Que hicieron:
- Determinar si la reanimación dirigida a la perfusión periférica durante el shock séptico temprano en adultos es más eficaz que la reanimación dirigida al nivel de lactato para reducir la mortalidad
- Ensayo controlado aleatorio multicéntrico en 28 UCI en 5 países (Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, Uruguay)
- El período de intervención del estudio fue de 8 horas.
- Normalización del llenado capilar = aplicar presión firme a la superficie ventral de la falange distal del dedo índice derecho con un portaobjetos de vidrio para microscopio. La presión aumentó hasta que la piel palideció y luego se mantuvo durante 10 segundos. El tiempo de retorno al color normal de la piel se registró con un cronómetro (Tiempo ≥3 segundos = anormal) evaluado cada 30 minutos.
- Normalización o disminución del lactato >20%/2hrs
- Protocolo de estudio:
Algunas reflexiones sobre este protocolo:
- Capacidad de respuesta a los líquidos (caja azul): un bolo de líquido de 20 cc/kg de líquido intravenoso no es el protocolo estándar que los CMS exigen que administremos a quienes vivimos en los EE. UU., que es de 30 cc/kg. Sin embargo, estos autores hicieron un trabajo sorprendente comprobando primero la capacidad de respuesta de los líquidos para garantizar que se administrara una cantidad adecuada de líquidos a los pacientes con shock séptico. Su protocolo evaluó la capacidad de respuesta a los líquidos seguido de pruebas de líquidos con 500 cc de cristaloides cada 30 minutos en los que respondieron a los líquidos hasta que se alcanzó el objetivo de PAM según lo evaluado según el grupo asignado (es decir, CRT frente a lactato).
- Hipertensión crónica (cuadro verde): en pacientes con hipertensión crónica, si las intervenciones previas no cumplieron con los objetivos de HD (PAM ≥65 mmHg), se realizó una prueba vasopresora aumentando constantemente la dosis de norepinefrina hasta alcanzar una PAM de 80 – 85 mHg, seguida de una reevaluación dependiendo en el grupo asignado (es decir, TRC versus lactato). Si se cumplió el objetivo de MAP, entonces este fue el MAP mantenido durante todo el período de intervención. De lo contrario, si no se alcanzaba el objetivo de PAM, se disminuía la noradrenalina a la dosis anterior y se realizaba una prueba de inodilatador. En mi práctica, en lugar de realizar una prueba vasopresora, comienzo con una infusión de norepinefrina y, si no se logran los objetivos hemodinámicos, agrego vasopresina 0,04 U/min).
- Prueba de inodilatador (cuadro rojo): se realizó con dosis bajas de milronona o dobutamina, según los protocolos locales, y los pacientes se volvieron a evaluar según el grupo asignado (es decir, TRC versus lactato). Si no se cumplían los objetivos de HD o surgía un problema de seguridad, se suspendía el inodilatador. En mi práctica, no realizo una prueba de inodilatador, pero si los objetivos hemodinámicos no se logran con los dos primeros pasos, repito una ecografía para ver si el paciente necesita apoyo inotrópico con epinefrina o dobutamina.
Resultados:
- Primario: Mortalidad por todas las causas a los 28 días.
- Secundario:
- Disfunción orgánica a las 72 horas después de la aleatorización (evaluada mediante puntuación SOFA)
- Muerte dentro de los 90 días
- Días libres de ventilación mecánica
- Terapia de reemplazo renal
- Días sin vasopresores dentro de los 28 días
- UCI y LOS hospitalarios
Inclusión:
- Pacientes consecutivos ≥18 años con shock séptico ingresados en UCI
- Choque séptico = infección sospechada o confirmada, más lactato ≥2,0 mmol/l y soporte vasopresor para mantener una PAM ≥65 mmHg después de una carga de líquido intravenoso de al menos 20 ml/kg durante 60 min.
Exclusión:
- Hemorragia
- SDRA grave
- Estado de no resucitar
Resultados:
- 424 pacientes aleatorizados
- 416 pacientes completaron el ensayo
- Mortalidad por cualquier causa:
- Brazo de recarga de tapones: 74 pacientes (34,9%)
- Grupo de aclaramiento de lactato: 92 pacientes (43,4%)
- FC 0,75
- IC del 95%: 0,55 – 1,02
- P = 0,06
- Disfunción de órganos a las 72 horas:
- Brazo de recarga de tapa: media SOFA 5.6
- Brazo de aclaramiento de lactato: media SOFA 6,6
- P = 0,45
- No hubo diferencias significativas en los otros resultados secundarios, sin embargo, en los análisis exploratorios hubo una tendencia clínica hacia menos líquidos a las 8 horas (Media: 2359 cc vs 2767 cc)
Fortalezas:
- Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico
- Administración de líquidos basada en la evaluación de la capacidad de respuesta a los líquidos.
- El protocolo del estudio se puso en práctica, de forma gradual, utilizando las directrices actuales recomendadas sobre la mejor evidencia y/o recomendaciones de consenso/expertos.
- Cohorte de estudio inscrita durante 1 año
- Seguimiento completo para el resultado primario
- Cohorte de pacientes bien equilibrada
- El cumplimiento del protocolo fue bueno, con violaciones del mismo en el 13,7 % del grupo de TRC y en el 10,8 % del grupo de lactato. Aunque esto podría alterar los resultados del estudio, muestra que se puede cumplir con el protocolo en aproximadamente el 90 % de los casos.
Limitaciones:
- Estudio no ciego, que puede causar sesgo del proveedor. Los proveedores podrían tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas sabiendo la asignación del tratamiento.
- Es posible que no haya tenido suficiente poder estadístico para excluir diferencias clínicamente significativas entre los grupos (es decir, no hay datos previos para realizar un cálculo de poder estadístico con TRC)
- La aleatorización no está estratificada por sitio, lo que puede haber causado desequilibrios en la asignación a los grupos de tratamiento dentro de los sitios
- El protocolo utilizado es bastante complejo.
- Por lo tanto, el estudio realizado en la UCI no proporciona información sobre la eficacia de este enfoque en otros entornos.
- Este estudio muestra que la reanimación guiada por TRC es al menos tan buena como la reanimación guiada con lactato. Los resultados de este ensayo no prueban la superioridad de la TRC frente a la reanimación guiada por lactato y, por lo tanto, requerirán un estudio validado externamente para demostrar este hecho.
- Se necesitan importantes recursos médicos para realizar comprobaciones frecuentes del llenado capilar que pueden limitar el uso en un departamento de urgencias o una UCI muy concurridos.
Discusión:
- Las técnicas más frecuentes utilizadas para la respuesta a los fluidos fueron la variación de la presión del pulso y la elevación pasiva de la pierna con determinación de la integral velocidad-tiempo (144 pacientes en cada grupo)
- En la información complementaria algunas cosas que vale la pena mencionar (Perfusión Periférica vs Grupo Lactato):
- Uso de epinefrina: 9,9 % frente a 16,5 % (el uso de epinefrina aumentará el lactato mediante estimulación beta-2)
- Prueba vasopresora: 28,8% vs 40,1%
- Reflexiones sobre el lactato de Frank Lodeserto, MD (Twitter: @FrankLodeserto )
- Mito popular: el lactato aumenta debido al metabolismo anaeróbico; por lo tanto, a menudo intentamos aumentar el suministro de oxígeno y la perfusión al tejido y, en el proceso de intentar normalizar el lactato, podemos causar más daño al sobreresucitar a nuestros pacientes, según este estudio.
- El lactato está elevado en el metabolismo aeróbico debido a la estimulación beta-2 y, por lo tanto, es un marcador de estrés y tal vez un sustrato útil para la utilización de energía tisular en estado de shock. Con este entendimiento, podemos prestar menos atención a los niveles elevados de lactato y más atención a marcadores importantes de perfusión tisular como la TRC y causar menos daño.
- En el estudio de Jones et al [2], vimos que la colocación de una vía central para extraer una ScvO2 era tan buena como el aclaramiento de lactato. Irónicamente, en este estudio estamos viendo que la TRC puede incluso reemplazar los niveles de lactato. En otras palabras, estamos avanzando hacia una estrategia de reanimación menos invasiva que se centra más en el paciente que en el laboratorio y puede ser menos dañina para nuestros pacientes.
- En el editorial que acompaña a este ensayo, Angus [3] también afirma que, aunque a nivel grupal las intervenciones pueden parecer similares, a nivel individual puede no ser así (es decir, algunos pacientes pueden haber recibido más líquidos que otros dependiendo de las características individuales). necesidades) pero no hay diferencias a nivel de grupo. También afirma que esto es difícil de estudiar.
Conclusión del autor: "Entre los pacientes con shock séptico, una estrategia de reanimación dirigida a la normalización del tiempo de llenado capilar, en comparación con una estrategia dirigida a los niveles de lactato séptico, no redujo la mortalidad por todas las causas a los 28 días".
Punto clínico para recordar: aunque la conclusión de los autores hace que parezca un ensayo negativo, ya que el estándar de oro en la sepsis es usar lactato y no TRC, este estudio debe considerarse un ensayo positivo, ya que muestra que la TRC es al menos tan buena como la TRC. Una estrategia de reanimación guiada por lactato. El uso de una estrategia de reanimación guiada por lactato condujo a una mayor administración de líquidos, más uso de epinefrina y más vasopresores sin mejora en la mortalidad (no estadísticamente significativa), en comparación con la normalización del tiempo de llenado capilar. En otras palabras, con una estrategia de reanimación guiada por lactato, estamos haciendo más cosas que no marcan una diferencia en la mortalidad... Lo que plantea la pregunta... ¿deberíamos recurrir a lactatos repetidos en caso de shock séptico?
Referencias:
- Hernández G et al. Efecto de una estrategia de reanimación dirigida al estado de perfusión periférica frente a los niveles de lactato sérico en la mortalidad a 28 días entre pacientes con shock séptico: ensayo clínico aleatorizado ANDROMEDA-SHOCK. JAMA 2019. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
- Jones AE et al. Aclaramiento de lactato versus saturación de oxígeno venoso central como objetivos del tratamiento temprano de la sepsis: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2010. PMID: 20179283
- Angus DC. ¿Cuál es la mejor manera de reanimar a los pacientes con shock séptico? JAMA 2019. [ Publicación electrónica antes de la impresión ]
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- EM Lit of Note: ¡El lactato está muerto! ¿Lactato de larga vida?
- EMNerd (EMCrit): El caso de la linterna engañosa
- La conclusión: ANDROMEDA-SHOCK
- St. Emlyns: JC - La belleza de la simplicidad. CHOQUE DE ANDROMEDA
Publicación revisada por pares por: Frank Lodeserto, MD (Twitter: @FrankLodeserto ) y Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )
La publicación CHOQUE DE ANDROMEDA: Perfusión periférica versus lactato sérico en shock séptico apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .