Oxigenación apneica (ApOx): una revisión de la evidencia en cuidados críticos y medicina de emergencia

Antecedentes: la oxigenación apneica (ApOx) es el flujo pasivo de oxígeno hacia los alvéolos durante la apnea. Este movimiento pasivo se produce debido a la tasa diferencial entre la absorción alveolar de oxígeno y la excreción de dióxido de carbono, lo que produce un flujo masivo de gas desde el tracto respiratorio superior hacia los pulmones. Otro componente importante de esta maniobra es mantener una vía aérea permeable para que el oxígeno suplementario administrado a través de las fosas nasales pueda llegar a los alvéolos. Esta práctica ha cambiado las reglas del juego en el manejo de emergencia de las vías respiratorias para muchos proveedores. Sin embargo, todavía hay algunos detractores que creen que en los pacientes más enfermos la ApOx puede no ser tan beneficiosa. Esta publicación es una revisión de dos revisiones/metaanálisis sistemáticos recientes publicados en entornos de cuidados críticos y urgencias/recuperación sobre el uso de ApOx.

Revisión #1: Pavlov I et al [1]:

Que hicieron:

• Revisión sistemática y metanálisis de estudios que utilizan oxigenación apneica realizados en entornos de cuidados críticos

Resultados:

• Primario: efecto de la oxigenación apneica sobre la incidencia de hipoxemia clínicamente significativa durante la intubación endotraqueal de emergencia.
• Secundario:
  • Incidencia de hipoxemia cada vez más grave (SpO2 <90 %, SpO2 <80 %, SpO2 <70 %)
  • Incidencia de muerte por cualquier causa durante los 28 días posteriores a la intubación endotraqueal

Definición:

• Hipoxemia clínicamente significativa: cualquier caída de SpO2 a un nivel en el que cualquier caída adicional conducirá a una caída casi exponencial de SpO2. Convencionalmente esto se ha definido como SpO2 <90%.

Inclusión:

• Estudios de ApOx realizados en un entorno de cuidados críticos para adultos (es decir, departamento de emergencias, unidad de cuidados intensivos, transporte de emergencia prehospitalario)

Exclusión:

• Estudios que no tenían grupos de control (los autores incluyeron estudios observacionales para aumentar el poder de su revisión. Los estudios observacionales realmente no tienen grupos de control. Tienen grupos expuestos y no expuestos).

Resultados:

• 9 estudios (n = 1953) incluidos en el análisis
  • 4 ECA
  • 5 ensayos observacionales
• Riesgo absoluto agrupado de hipoxemia clínicamente significativa (siete estudios incluidos):
  • Atención habitual: 27,6%
  • ApOx: 19,1%
  • ApOx redujo el riesgo relativo de hipoxemia en un 30%
  • ApOx redujo el riesgo absoluto de hipoxemia en un 8,5%
• Mortalidad (3 estudios incluidos)
  • Atención habitual: 44,8%
  • ApOx: 34,8%
  • Riesgo relativo de muerte 0,77 (IC del 95 %: 0,59 – 1,02): apenas NO estadísticamente significativo

Fortalezas:

• El metanálisis se conformó con las pautas de Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) y Metanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE)
• No surgieron desacuerdos entre los revisores sobre qué estudios incluir en la revisión
• El riesgo de sesgo en ensayos controlados aleatorios se evaluó con la herramienta de colaboración Cochrane y la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo para estudios no aleatorios (RoBANS) para estudios observacionales.
• A pesar de que los 4 ECA utilizaron la mediana o la media más baja de SpO2 durante la intubación como resultado principal, los autores de este artículo utilizaron la proporción de pacientes que experimentan hipoxemia durante la intubación.
• No hay heterogeneidad entre los estudios, lo que hace que las conclusiones sean más confiables.

Limitaciones:

• La estrategia de ApOx (cánula estándar frente a cánula nasal de alto flujo) y los resultados informados de los estudios difirieron
• Escasez de estudios que evalúen los resultados secundarios individuales
• La atención estándar estuvo contaminada con ventilación o alguna forma de ApOx en tres de los ocho estudios, diluyendo así el beneficio de ApOx.

Discusión:

• ApOx redujo la incidencia de hipoxemia clínicamente significativa en un 30% durante la intubación de emergencia en pacientes críticamente enfermos, lo cual fue consistente en todos los análisis de subgrupos estudiados.
• La reducción de la mortalidad con el uso de ApOx no fue estadísticamente significativa y debe interpretarse como preliminar y generador de hipótesis.
• Posibles mecanismos de por qué ApOx reduciría la mortalidad:
  • Mayor tasa de intubación exitosa en el primer intento, menor riesgo de eventos adversos (es decir, desaturación crítica o aspiración debido a la reoxigenación repetida de la máscara con bolsa y válvula)
  • La hipoxemia exige intentos de reoxigenación que pueden ir acompañados de hiperventilación iatrogénica con hipocapnia resultante.

Conclusión del autor: “La oxigenación apneica reduce significativamente la incidencia de hipoxemia durante la intubación endotraqueal de emergencia. Estos hallazgos respaldan la inclusión de la oxigenación apneica en la práctica clínica diaria”.

Revisión n.° 2: Binks MJ y otros [2]

Que hicieron:

• Revisión sistemática de seis bases de datos para todos los estudios relevantes sobre oxigenación apneica

Resultados:

• Primario: Desaturación (SpO2 <93 – 95%) y Desaturación crítica (SpO2 <80%)
• Secundario: tasa de éxito del primer paso de la intubación en el servicio de urgencias y durante la recuperación

Inclusión:

• Estudios que evalúan la oxigenación apneica durante la intubación en el servicio de urgencias y durante la recuperación

Exclusión:

• Estudios que no utilizaron oxigenación apneica en el servicio de urgencias o en entornos de recuperación

Resultados:

• 6 ensayos incluidos (n = 1822)
  • Reducción significativa de la incidencia de desaturación (SpO2 <93 – 95%)
    • RR = 0,76
    • p = 0,002
  • Reducción significativa de la incidencia de desaturación crítica (SpO2 <80%)
    • RR = 0,51
    • p = 0,01
  • Mejora significativa en la tasa de éxito de la intubación de primer paso
    • RR = 1,09
    • p = 0,004

Fortalezas:

• Todos los estudios evaluados según el nivel de evidencia y el riesgo de sesgo.
• Primera revisión sistemática y metanálisis para investigar el uso de la oxigenación apneica durante la intubación en el servicio de urgencias y en entornos de recuperación.

Limitaciones:

• Sólo hubo un ECA de alta calidad; Todos los demás estudios incluidos eran evidencia de baja calidad (es decir, tres ensayos comparativos prospectivos de baja calidad, un ensayo comparativo retrospectivo y un ensayo observacional retrospectivo).
• Heterogeneidad significativa entre los estudios.
• Los protocolos de estudio difirieron en sus métodos de preoxigenación (es decir, algunos utilizaron ventilación con presión positiva)
• Falta de análisis de mortalidad por todas las causas a 30 días

Discusión:

• En el segundo estudio, se utilizó la reducción del riesgo relativo; sin embargo, muchos de nosotros preferimos la reducción del riesgo absoluto. Seguimos adelante y calculamos esto:
  • Desaturación: ARR 5,9% con un NNT = 16,8 para evitar un evento de desaturación
  • Desaturación crítica: ARR 11,9 % con un NNT = 8,9 para evitar un evento de desaturación crítica
  • Intubación de primer paso: ARR 6,2% con un NNT = 16,1 para evitar no recibir la intubación de primer paso

Conclusión del autor: “La oxigenación apneica puede reducir la hipoxemia del paciente durante la intubación realizada en el servicio de urgencias y durante la recuperación. También mejora la tasa de éxito del primer paso de la intubación en este entorno”.

ADVERTENCIA:

En pacientes con FISIOLOGÍA DE LA DESVIACIÓN (PNA, edema pulmonar), la oxigenación no ayudará tanto como la PEEP, ya que ayudará a reclutar alvéolos atelectásicos para superar la derivación.

Existen varias intervenciones que son posibles para superar esta fisiología de la derivación:

• Intervención 1 (Mi intervención de elección): ApOx + BVM + Válvula pío
• Si O2 Sat NO >=95% cambie a BVM configurado en 15L + válvula PEEP configurada en 10 – 15cmH20
• Para todas las causas de hipoxia NC 15 LPM + BVM a 15 LPM + válvula PEEP 15 cmH20 = las mejores PreOx, ApOx y ReOx disponibles actualmente
• Nota importante: No ventile con esta configuración (Reclutamiento de CPAP en apnea de alvéolos atelectásicos)

• Intervención 2: Intubación de secuencia retardada
• Weingart SD et al. Intubación de secuencia tardía: un estudio observacional prospectivo. Ann Emerg Med 2015; 65(4): 349 – 55. PMID: 25447559
• Sedación procesal siendo el procedimiento preoxigenación.
• 1 mg/kg de ketamina IV –>PreOx –> Paralizar –> ApOx –> Intubar

Punto clínico para recordar: El uso de oxigenación apneica (ApOx) en pacientes adultos que requieren intubación de emergencia, sin fisiología de derivación, en entornos de cuidados críticos, el servicio de urgencias y entornos de recuperación es una maniobra de bajo costo y baja complejidad, y reduce la incidencia de hipoxemia y aumenta las tasas de intubación de primer paso según estudios limitados. Lo ideal sería realizar más ensayos prospectivos y aleatorizados pero, a falta de mejores pruebas, esta intervención debería ser parte de la práctica clínica diaria durante la intubación de emergencia, a menos que futuros ensayos controlados aleatorizados de alta calidad demuestren lo contrario.

Referencias:

1. Pavlov I y otros. La oxigenación apneica reduce la incidencia de hipoxemia durante la intubación de emergencia: una revisión sistemática y un metanálisis. Am J Emerg Med 2017; [Publicación electrónica antes de la impresión] PMID: 28647137
2. Binks MJ et al. Oxigenación apneica durante la intubación en el departamento de emergencias y durante la recuperación: una revisión sistemática y un metanálisis. Am J Emerg Med 2017; S0735 – 6757 (17): 30497. PMID: 28684195
3. Oliveira L et al. Efectividad de la oxigenación apneica durante la intubación: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann Emerg Med 2017 [ publicación electrónica antes de la impresión ]

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• El blog de Mayo Clinic: La oxigenación apneica realmente funciona (para algunas cosas)

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación Oxigenación apneica (ApOx): una revisión de la evidencia en cuidados críticos y medicina de emergencia apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .