Todos los días, en el Departamento de Emergencias vemos a adultos mayores con demencia que han desarrollado delirio y acuden debido a un empeoramiento de su agitación, combatividad o confusión. Para cuidarlos, debemos considerar cuál puede ser la causa subyacente de su agitación, pero también debemos proteger al paciente y al personal en caso de arrebatos violentos. Los adultos mayores experimentan un fenómeno denominado "homeostenosis" en el que se reduce su reserva fisiológica y el grado en que pueden compensar los factores estresantes, lo que los pone en riesgo de sufrir delirio . Esta publicación describirá formas de prevenir y reducir la agitación en un paciente con delirio y cómo tratarla farmacológicamente de manera cautelosa para minimizar los efectos secundarios.
Hacer el diagnóstico de delirio
El diagnóstico se realiza basándose en la presencia de un cambio agudo en el estado mental con falta de atención y pensamiento desorganizado o nivel de conciencia alterado . 1 El delirio suele ser multifactorial y ocurre después de un evento o enfermedad desencadenante en un paciente vulnerable.
Factores de riesgo del delirio
La vulnerabilidad al delirio surge de una serie de factores predisponentes, que incluyen: 2
- Demencia o deterioro cognitivo
- Delirio previo
- Discapacidad funcional, auditiva o visual.
- Múltiples comorbilidades o enfermedades médicas graves.
- Depresión
- TIA o CVA previo
- abuso de alcohol
- Edad avanzada (>74)
La demencia subyacente es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de delirio3 , por lo que las dos deficiencias suelen estar presentes simultáneamente durante una visita al servicio de urgencias. Si se desconoce el estado inicial del paciente, puede resultar complicado determinar en qué medida el deterioro se debe a la demencia inicial y en qué medida al delirio agudo. Por el contrario, los pacientes que padecen delirio tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia en el futuro. 3 La presencia de delirio también predice una estancia hospitalaria más prolongada 4 y es un predictor independiente de una mayor mortalidad a los 6 meses.5
[El delirio sirve] como marcador de vulnerabilidad cerebral con reserva disminuida y como mecanismo potencial de daño cognitivo permanente – Inouye et al. 2
Diagnóstico del delirio
En pacientes que presentan confusión y un cambio de comportamiento, puede ser difícil determinar inicialmente si tienen delirio, demencia o ambos, particularmente si no hay antecedentes disponibles en su expediente médico y el paciente llegó en ambulancia sin ningún familiar. miembros. La demencia suele tener un inicio insidioso. Puede causar deterioro de la cognición y la memoria, pero normalmente no provoca una disminución de los niveles de conciencia. Además, el grado de deterioro en la demencia es estable en el transcurso de horas o días, mientras que los síntomas del delirio tienden a aumentar y disminuir . Es importante distinguir si un paciente tiene delirio, demencia o ambos . Un enfoque gradual puede ayudar a separar los dos:
- Obtenga información sobre garantías . Llame a la familia del paciente o al personal de su centro para averiguar de qué es capaz normalmente el paciente. ¿Suelen estar orientados y conscientes de los acontecimientos que les rodean? ¿Se esperaría que supieran dónde están, la fecha y el presidente actual? Si es posible, averigüe el curso del cambio reciente. ¿Fueron de semanas a meses o de horas a días?
- Evaluar su nivel de conciencia . ¿Están despiertos y hablando con normalidad? Si no, pueden estar delirando. Los pacientes con delirio pueden ser hiperactivos y parecer agitados, combativos e inquietos, o pueden ser hipoactivos, con disminución del estado de alerta y de la capacidad de respuesta. Los pacientes también pueden fluctuar entre estados hiperactivos e hipoactivos, lo que se conoce como delirio mixto. Los pacientes delirantes pueden volverse combativos como parte del proceso de su enfermedad. Esto es particularmente cierto en aquellos que tienen demencia subyacente y que pueden desinhibirse debido a la pérdida de la función del lóbulo frontal.
- Valorar su grado de orientación. Pregúnteles su nombre, ubicación, fecha y el presidente actual. Si el paciente no puede responder porque no recuerda, pero intenta disimularlo de forma socialmente consciente, es más probable que se trate de demencia. Si tienen dificultades para concentrarse, tienen poco contacto visual y las respuestas no tienen sentido, lo más probable es que se trate de delirio.
- Realizar un mini-cog . Esto implica pedirle al paciente que recuerde 3 elementos (generalmente manzana, mesa y centavo) a los 5 minutos, y pedirle que dibuje la esfera de un reloj con las manecillas a las 11 y 10 minutos. La primera parte pone a prueba su memoria a corto plazo. y el sorteo del reloj pone a prueba su función ejecutiva. Un reloj anormal generalmente indica demencia, aunque en algunos casos puede deberse a un derrame cerebral y negligencia. [Cómo realizar un PDF mini-cog desde el sitio de Alzheimer]
Se han validado herramientas formales para detectar el delirio en pacientes mayores con urgencias y podrían implementarse fácilmente. Han et al 6 describen un proceso de 2 pasos que combina una puntuación de clasificación del delirio altamente sensible y luego un método de evaluación de la confusión breve más específico. Estos podrían usarse para evaluar y diagnosticar de manera más formal.
Búsqueda de causas del delirio
Si un paciente parece delirar, se debe buscar la causa subyacente. El delirio puede ser causado por una variedad de agresiones fisiológicas. El nemotécnico DELIRIUM es útil para recordar algunos de ellos: 7
- Fármacos : efectos secundarios de los medicamentos – Los agresores frecuentes son los sedantes y agentes psicoactivos, así como los antihistamínicos, anticolinérgicos, opiáceos y alcohol. Las interacciones entre medicamentos pueden provocar problemas sinérgicamente, como el síndrome serotoninérgico , la retención urinaria (anticolinérgicos y opiáceos) y el estreñimiento (opiáceos y bloqueadores de los canales de calcio), todos los cuales pueden empeorar el delirio.
- Anomalías electrolíticas : las causas comunes son deshidratación, hiponatremia, insuficiencia renal aguda e hipotiroidismo.
- Falta de drogas : la abstinencia de un medicamento como opiáceos, benzodiazepinas y alcohol puede desencadenar delirio.
- Infección : la neumonía y las infecciones urinarias son una causa común de delirio. Es evidente que la meningitis y la encefalitis también deben considerarse en el contexto adecuado.
- R educción de los estímulos sensoriales : los pacientes con problemas de audición o visión y que carecen de audífonos o anteojos pueden desarrollar un delirio peor. O pueden parecer delirantes simplemente porque no responden correctamente a las preguntas cuando no pueden oír.
- Patología intracraneal : una hemorragia intracraneal, ACV o tumor puede presentarse como un cambio en el nivel de actividad. Un día, mientras estaba de turno, me trajeron a una mujer agradable de unos 80 años desde su centro de vida independiente después de que un amigo descubriera que parecía “menos luchadora y no tan habladora” como de costumbre. Descubrimos que tenía una gran hemorragia intraparenquimatosa, en ausencia de otros déficits neurológicos focales.
- Retención urinaria o fecal : el estreñimiento es un problema común en los adultos mayores, particularmente en aquellos que están institucionalizados y tienen poca movilidad. La impactación fecal o la retención urinaria pueden provocar delirio.
- Miocárdico y pulmonar : el infarto, la exacerbación de la ICC, las exacerbaciones de la EPOC y otros procesos patológicos que causan hipercapnia o hipoxia pueden provocar delirio.
Manejo del delirio en adultos mayores
La mejor manera de controlar el delirio y la agitación es prevenirlo.
Prevención: En pacientes que pueden estar desarrollando delirio, existen formas de ayudar a evitar que empeore.
- Trate la causa subyacente . Esto puede significar corregir los electrolitos y el estado de hidratación, aliviar la retención urinaria, tratar una infección o tratar la hipercapnia con NIPPV.
- Gestionar las necesidades básicas . Bríndeles hidratación y alimento antes de que se deshidraten. Los adultos mayores tienen un reflejo de sed disminuido y son propensos a la deshidratación. Los pacientes que esperan camas psiquiátricas a menudo pueden estar en el servicio de urgencias durante períodos prolongados, así que asegúrese de que reciban una nutrición adecuada y acceso al agua.
- Manejar los déficits sensoriales . Bríndeles sus audífonos y gafas si los tienen.
- Tratar el dolor . El dolor puede causar delirio, así que trate su dolor adecuadamente. En el caso de las fracturas, los bloqueos nerviosos son una excelente manera de controlar el dolor pero evitan los efectos sistémicos de los opioides.
Disminución y distracción: para los pacientes que deliran y se vuelven agitados o combativos, además de tratar con los métodos anteriores, se deben tomar medidas para reducir la intensidad del paciente y evitar que se lastime a sí mismo (ya sea al caerse de la cama o sacando las vías intravenosas) o el personal. Algunos hospitales cuentan con equipos interdisciplinarios para abordar el delirio. Algunas de las modalidades de tratamiento no farmacológico se enumeran en el apéndice de.2 En el servicio de urgencias, no todas las intervenciones sugeridas son factibles, pero algunas de ellas lo son y son gratuitas o fáciles de implementar.
- Deje que los familiares se queden con el paciente para ayudarlo a reorientarlo o redirigirlo.
- Distracción: los “chalecos ocupados” o las “cajas ocupadas” (no sistemas de sujeción) pueden brindar una distracción al paciente para que pueda manipular las partes del chaleco o los artículos en una caja en lugar de tirar de sus cables intravenosos o del monitor o tratar de conseguirlos. fuera de la cama.
- Retire todos los cables, vías intravenosas o catéteres urinarios innecesarios que puedan estar contribuyendo a la agitación.
- Apague el televisor que aporta ruidos innecesarios.
- Si es de noche, apague las luces si es posible y deje que el paciente intente dormir. Durante el día, mantenga las luces encendidas y las ventanas abiertas.
Medicamentos: Para los pacientes que continúan agitados y combativos a pesar de las medidas anteriores, se pueden usar medicamentos para tratarlos. El objetivo del tratamiento no es sedar al paciente, sino controlar su agitación y combatividad. Para muchos adultos mayores, si son tratados con los mismos medicamentos y dosis que los adultos más jóvenes, podrían estar sobresedados. Por ejemplo, una combinación comúnmente utilizada de 50 mg de difenhidramina, 5 mg de haloperidol y 2 mg de lorazepam sería demasiado para un adulto mayor y podría causar que permanezca sedado durante ≥24 horas. Si un paciente toma un medicamento antipsicótico diariamente y lo ha omitido, entonces darle su "medicación casera" habitual es un buen punto de partida. Si no, aquí hay algunas opciones alternativas. 1 Los antipsicóticos son de primera línea. Si el paciente no responde lo suficiente, se puede añadir una benzodiazepina. Sin embargo, las benzodiazepinas a veces pueden empeorar el delirio.
- Medicamentos de primera línea:
- Risperidona 1 mg VO
- Olanzapina 2,5-5 mg VO o IM
- Quetiapina 50 mg VO
- Haloperidol 1-2,5 mg VO o IM
- Ziprasidona 10 – 20 mg IM
- Segunda linea:
- Lorazepam 0,5 mg VO, IM o IV
- Oxazepam 10 mg VO
Una excepción al algoritmo de tratamiento anterior es la abstinencia de alcohol, en cuyo caso las benzodiazepinas son el tratamiento de elección. Es posible que se requieran dosis más altas dependiendo de la gravedad de la abstinencia. Otra excepción son los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, que pueden reaccionar mal a los antipsicóticos.
Resumen
- Los adultos mayores tienen un alto riesgo de sufrir delirio y, a menudo, el delirio pasa desapercibido.
- Los pacientes con demencia y deterioro cognitivo tienen mayor riesgo de sufrir delirio.
- Es importante distinguir si un paciente tiene delirio o no. Hay herramientas formales disponibles para ayudar a detectarlo y diagnosticarlo.
- Tome medidas para prevenir el delirio en pacientes de alto riesgo.
- Para los pacientes que deliran, pruebe primero intervenciones no farmacológicas e involucre a las familias.
- Los medicamentos generalmente deben usarse en dosis mucho más bajas que en adultos más jóvenes. Ciertos medicamentos, como las benzodiazepinas, deben usarse con moderación y sólo si otros medicamentos, como los antipsicóticos, han fallado.
Información del autor
La publicación Evaluación y manejo del delirio en adultos mayores apareció por primera vez en ALiEM .