Comencemos con un escenario...
Durante una misión de entrenamiento en un entorno extremadamente austero, uno de sus compañeros altamente capacitados, Commandos, recibe una herida penetrante en el pecho debido a una descarga negligente de uno de los nuevos muchachos que están integrando a la unidad de larga data. Después del tratamiento inicial y de llevarlo de regreso a la casa de su equipo para una evaluación secundaria, usted determina que el paciente ha desarrollado dificultad para respirar, disminución de los ruidos respiratorios e hiporesonancia en el lado lesionado.
Te pones un guante e insertas un tubo torácico. Al entrar al espacio pleural, sale un chorro de sangre del hemotórax. A medida que fluye hacia el suelo, puede sujetar el tubo. Aunque la respiración ha mejorado, nuestro paciente comienza a mostrar signos de shock hemorrágico compensado. Usted administra TXA y comienza a calentar activamente a su paciente. Estás lejos de cualquier apoyo médico, por lo que no tienes sangre almacenada en frío, pero sí tienes tu banco de sangre ambulante (WBB). Debido al suministro limitado de plasma liofilizado que se le da prioridad a CENTCOM, no tiene FDP.
Seremos optimistas y asumiremos que entre 4 y 5 personas de su equipo son donantes de títulos bajos de O. Tiene entre 4 y 5 unidades de sangre (1800-2250 ml) que tardarán un poco en extraerse y transfundirse. Su tiempo de evacuación al centro quirúrgico más cercano de su país es de más de 12 horas por tierra y desea prepararse para este largo transporte en convoy terrestre. Posiblemente podrías volver con tus propios compañeros de equipo previamente seleccionados para obtener una segunda unidad de sangre (Total: 3600-4500 ml), y ellos con gusto se la ofrecerían como voluntarios, pero es posible que estés quemando estas unidades y viéndolas salir de tu pecho. tubo minutos después. También puedes obtener algo de sangre de tu equipo de fuerza asociado (es “su hombre”, ¿verdad?), pero eso requerirá un esfuerzo y coordinación significativos, a menos que hayas realizado pruebas y ensayos exhaustivos previamente. Siempre existe el riesgo de enfermedades transmisibles sin un examen adecuado de los donantes.
El proceso se discute, pero se considera demasiado laborioso con el esfuerzo y el tiempo que se requieren actualmente. También podemos administrar otros líquidos de calidad inferior o intentar una reanimación hipotensiva y esperar que se forme un coágulo, pero sin la capacidad de ligar, derivar o controlar de otro modo la hemorragia en el tórax, en ese momento simplemente estamos rezando. Un hemotórax masivo puede costar fácilmente al paciente 1.500 ml de sangre inicialmente y entre 200 y 250 ml por hora después. Durante 18 horas, suponiendo que no se forme un coágulo milagroso para salvarlo, es decir, más de 5-6 litros. Eso es más que el volumen sanguíneo total humano promedio y puede consumir fácilmente todo el banco de sangre ambulante y algo más.
Entonces, ¿qué podemos hacer, excepto intentar llenar un balde que gotea más rápido de lo que puede vaciarse? No podemos detener la hemorragia definitivamente. El balde seguirá goteando. No tenemos una solución definitiva en el entorno de cuidados de campo austeros o prolongados, pero podemos tener algo que valga la pena investigar si no estamos dispuestos a aceptar la vida de nuestro compañero de equipo como expectante.
Al leer la Guía de práctica clínica del sistema de traumatismo articular (JTS CPG) sobre lesiones torácicas en tiempos de guerra, encontrará una pequeña nota en el medio de la página 9. "Se puede considerar la autotransfusión de sangre pleural derramada utilizando un sistema de recolección de tubo torácico y un accesorio de autotransfusión". . Está justo al final de la sección Hemotórax y es una nota tipo "parpadea y te lo perderás".
La transfusión autóloga o autotransfusión es una técnica en la que la sangre derramada de un paciente se recolecta y se transfunde nuevamente al paciente. El espacio pleural es un compartimento excepcionalmente limpio y, en teoría, puede contener FWB limpio que puede recolectarse a través de un tubo torácico y luego transfundirse nuevamente al paciente. Los riesgos de problemas relacionados con las transfusiones también se reducen, ya que se trata de la propia sangre del paciente, no de otra persona. Este no es un procedimiento novedoso. La primera autotransfusión exitosa de la que se tiene registro fue realizada en 1818 por James Blundell en una paciente que padecía una hemorragia posparto. Hasta finales del siglo XIX y principios del XX, los cirujanos utilizaron esta técnica con sorprendente éxito. Las mejoras en la tipificación de la sangre y los bancos en los años 30 y 40 hicieron que la autotransfusión fuera menos popular, pero los avances en el proceso de lavado de la sangre a finales de los 60 provocaron un resurgimiento. Desde entonces, la autotransfusión se ha limitado generalmente al quirófano para lavar y devolver la sangre del paciente perdida durante las operaciones y al entorno austero donde los productos sanguíneos no están fácilmente disponibles. La relativa abundancia de productos sanguíneos probados en laboratorio ha socavado el interés de la medicina occidental por explorar más a fondo la autotransfusión, pero los investigadores han estado investigando su posible papel en el futuro de la medicina.
Un estudio retrospectivo multiinstitucional 1 analizó a 272 pacientes (136 que recibieron autotransfusión y 136 que recibieron transfusiones alogénicas tradicionales) y encontró que “la transfusión autóloga de la sangre derramada del paciente recolectada a través de tubos torácicos para hemotórax resultó ser segura y sin complicaciones”. Además, este estudio no encontró efectos adversos en el INR 24 horas después del ingreso y los pacientes requirieron menos transfusiones alogénicas de glóbulos rojos y plaquetas. Cuando se considera el amplio apoyo en nuestra comunidad a la administración prehospitalaria de productos sanguíneos, la autotransfusión parece ser un procedimiento que vale la pena considerar (al menos según este estudio en particular).
Entonces, ¿por qué no lo hacemos ya? Muchas rasones; La sangre gastada, a través del hemotórax, tiene un pequeño problema de coagulopatía. Cuando comienza el sangrado en el tórax, la cascada de coagulación se activa mientras el cuerpo intenta formar un coágulo. El suministro de factores de coagulación de la sangre gastada se agota con relativa rapidez. Se ha demostrado que tiene una disminución del contenido de fibrinógeno, hematocrito y plaquetas, así como un aumento de los productos de degradación de la fibrina (FDP). Un estudio 2 encontró que la sangre del hemotórax tiene tiempos de tromboplastina parcial activados (aPTT) más prolongados, lo que indica una disminución de la capacidad de coagulación. Cuando esta sangre se mezcló con muestras de plasma del paciente, curiosamente, el estudio encontró que la mezcla era hipercoagulable. Los autores de este estudio concluyeron que la autotransfusión "no debe utilizarse en lugar de otros productos sanguíneos para reanimar a un paciente traumatizado". Aunque, para terminar, admitieron que “la autotransfusión de [hemotórax] puede, sin embargo, ser útil en un entorno de recursos limitados donde otros productos sanguíneos no están disponibles”. Otro estudio 3 encontró que la sangre pleural derramada por el hemotórax contenía niveles elevados de citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-8, TNFα y GM-CSF). Este estudio recomendó ensayos aleatorios adicionales para evaluar mejor la seguridad de la autotransfusión.
También existe la posibilidad de contaminación de la sangre con diversas sustancias. Es posible que haya émbolos grasos en la sangre extraída, si los huesos largos se han visto comprometidos, que son difíciles de detectar y no se filtran fácilmente. Además, si hay compromiso diafragmático y gástrico, es posible que no sea seguro administrar la sangre debido a los contaminantes. Es probable que el compromiso gástrico sea detectable, ya sea mediante inspección visual de la sangre extraída o mediante examen físico del paciente, pero sigue siendo una complicación potencial.
Sin embargo, todo esto podría ser un punto discutible. En muchos de estos casos se utilizaron dispositivos de limpieza de sangre, que eliminan émbolos de grasa, coágulos y otros desechos de la sangre que podrían causar daño a nuestros pacientes. Ningún médico en su sano juicio tiene espacio en una bolsa de ayuda para un equipo voluminoso y muy costoso que solo tiene un uso. ¿Qué tan factible sería esto fuera de un entorno hospitalario?
Un estudio retrospectivo realizado en la India analizó 100 casos en los que pacientes con hemotórax y hemoperitoneo fueron autotransfundidos sin el uso de productos de limpieza de sangre. Los autores del estudio afirmaron que "todos los pacientes recibieron transfusiones seguras y sin complicaciones". Utilizaron un kit de drenaje abdominal ROMO (una versión india de una bolsa recolectora Atrium, que es esencialmente una bolsa estéril sin anticoagulantes). Heparinizaron la sangre extraída (aunque afirmaron que el citrato podría servir como un sustituto aceptable). La autotransfusión se administró a través de un microfiltro de 40 µm como “protección contra microagregados potencialmente dañinos y partículas no componentes de la sangre”. También descartaron los últimos 100 ml de sangre como medida de precaución adicional contra las embolias. Este estudio surgió por necesidad, ya que estas instalaciones comúnmente carecían de un suministro de sangre alogénico adecuado para tratar a estos pacientes. Este estudio en particular careció de detalles sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes, pero abre la puerta a la viabilidad de la autotransfusión en un entorno austero. En teoría, con la adición de bolsas recolectoras, podríamos replicar esta técnica en un ambiente austero o prehospitalario con nuestros suministros WBB existentes.
Un informe de caso militar 5 detalló el tratamiento de un soldado afgano por parte de proveedores estadounidenses en un Centro de Tratamiento Médico de Función I en Afganistán. Diagnosticaron hemotórax severo y autotransfundieron 1400 ml de sangre pleural gastada del paciente antes de evacuarlo a una instalación de Role III donde recibió una cirugía de emergencia. Fue transferido al cuidado afgano después de cinco días, pero no se discutieron detalles a largo plazo. En este caso utilizaron un sistema Pleur-evac ATS para recolectar y autotransfundir. Si analizamos este dispositivo en particular, básicamente consta de un sello de agua y una bolsa recolectora. Este sistema podría simplificarse para empaquetarlo en una bolsa de ayuda o, como mínimo, instalarse en un puesto de socorro. Los médicos de SOF son expertos en tubos torácicos y administración de sangre. La única habilidad necesaria para realizar este procedimiento, que aún no tenemos, es transferir la sangre del sistema de recolección a la bolsa de transfusión, lo que no parece un obstáculo importante.
El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) recomienda el uso de autotransfusión en pacientes que han perdido aproximadamente 1000 ml de sangre o más cuando el suministro de productos sanguíneos alternativos es limitado. En el Volumen 2 de Cirugía de Guerra del CICR (Capítulo 34), describen muy claramente los riesgos y complicaciones potenciales, pero también afirman que “la autotransfusión ha demostrado ser segura y eficaz. Sólo causa anomalías hematológicas transitorias que desaparecen dentro de las 72 horas posteriores a la operación. Además, la autotransfusión no se asocia con un aumento de la mortalidad, ni con complicaciones hematológicas, cardiopulmonares y renales por encima de lo que se considera normal para estos pacientes gravemente lesionados”.
Existe un precedente sólido para el uso de la autotransfusión en un entorno austero y de recursos limitados. La capacidad de conjurar varias unidades de sangre para un paciente hemodinámicamente inestable parece ser una capacidad demasiado buena para pasarla por alto con desdén. Hay algunas desventajas definidas de la autotransfusión. La coagulopatía puede ser un problema con la sangre pleural derramada por el hemotórax y varias citoquinas proinflamatorias definitivamente pueden complicar a un paciente crítico en un ambiente austero. Estas complicaciones parecen ser de naturaleza transitoria y no se ha demostrado que tengan un efecto adverso en los resultados de los pacientes. La posibilidad de contaminación sigue siendo un riesgo siempre presente en la medicina del campo de batalla, y este procedimiento requeriría una ejecución aséptica estricta. Con un historial de 200 años y la cantidad de estudios realizados hasta ahora, la autotransfusión parece una estrategia de reanimación viable, pero como ocurre con todo en medicina, siempre se pueden realizar más investigaciones para mejorar la práctica.
Como profesionales médicos en un entorno de atención de campo austero y prolongado, deberíamos hacernos algunas preguntas:
-¿Somos nosotros, como médicos, capaces de realizar esta habilidad, no sólo de forma aséptica, sino también responsablemente en el PFC o en un entorno austero?
-¿Vale la pena los posibles inconvenientes de la coagulopatía añadiendo capacidad de transporte de oxígeno a través de sangre recuperada?
-¿Cuántas unidades de sangre derramada podrían autotransfundirse sin afectar negativamente la coagulabilidad?
-¿Podríamos determinar una proporción entre sangre derramada y sangre alogénica que mejoraría los esfuerzos de reanimación y al mismo tiempo mitigaría las complicaciones coagulopáticas?
-¿Puede la adición de esta capacidad a nuestros protocolos de sangre existentes salvar vidas al aumentar el suministro de sangre orgánica del médico y extender el tiempo que un médico puede atender a una víctima crítica antes de que llegue MEDEVAC?
-¿Merece la autotransfusión una mayor consideración para ocupar un lugar en nuestras capacidades de atención de campo prolongada?
Referencias
- Rhee P, Inaba K, Pandit V, et al. La transfusión temprana de sangre entera fresca y autóloga da lugar a menos transfusiones alogénicas y es segura. J Cirugía de cuidados intensivos de traumatismos . 2015;78(4):729-734. doi:10.1097/TA.0000000000000599 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25807402/
- Harrison HB, Smith WZ, Salhanick MA, et al. Un modelo experimental de autotransfusión de hemotórax: impacto en la coagulación. Soy J Surg . 2014;208(6):1078-1082. doi:10.1016/j.amjsurg.2014.09.012 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25440491/
- Salhanick MA, Sams VG, Pidcoke HF, et al. La sangre pleural derramada por hemotórax traumático contiene niveles elevados de citocinas proinflamatorias. Choque . 2016;46(2):144-148. doi:10.1097/SHK.0000000000000609 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26974427/
- Kothari R, Pandey N, Sharma D. Un dispositivo simple para autotransfusión de sangre total en casos de hemoperitoneo y hemotórax. Cirugía asiática J. 2019;42(4):586-587. doi:10.1016/j.asjsur.2019.01.018 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803766/
- Hulsebos H, Bernard J. Considere la autotransfusión en el campo. Mil Med . 2016;181(8):e945-e947. doi:10.7205/MILMED-D-15-00046 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27483539/
- C. Giannou, M. Baldan, A. Molde. Capítulo 34 Autotransfusión. Cirugía de guerra: trabajar con recursos limitados en conflictos armados y otras situaciones de violencia Volumen 2 . Ginebra, Suiza, Comité Internacional de la Cruz Roja. 11 DE JUNIO DE 2020. https://www.icrc.org/en/doc/assets/files/publications/icrc-002-4105.pdf