Pronación despierto para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19

Antecedentes: la posición en decúbito prono despierto fue una intervención adoptada al comienzo de la pandemia de COVID-19 para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Desafortunadamente, muchos de los primeros ensayos no tenían el poder suficiente para mostrar mejoras en la oxigenación, el aumento de la asistencia respiratoria o la mortalidad. El único metanálisis (el enlace está AQUÍ ) que incluyó 50 ensayos con aproximadamente 3000 pacientes adoleció de fallas metodológicas en los estudios incluidos. La mayoría de los ensayos fueron pequeños, observacionales, con intervalos de confianza muy amplios, lo que hizo que la interpretación de estos ensayos fuera de utilidad limitada y realmente una interpretación de la ausencia de evidencia, en lugar de una ausencia de beneficio. A pesar de la falta de evidencia de alta calidad, muchos médicos continúan aplicando la posición en decúbito prono y el enfoque incluso se ha incorporado en algunas guías clínicas. Claramente se necesita mejor evidencia para guiar esta práctica.

Artículo: Ehrmann S et al. Posición despierto en decúbito prono para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19: un metaensayo aleatorizado, controlado, multinacional y abierto. Lancet Respir Med 2021. PMID: 34425070 [ Acceso en lectura por QxMD ]

 Pregunta clínica: ¿La posición boca abajo despierto ayuda a prevenir la intubación o la muerte en pacientes con COVID-19 grave?

Que hicieron:

• Metaensayo prospectivo y colaborativo de seis ensayos de superioridad abiertos, controlados y aleatorizados en adultos que requirieron asistencia respiratoria con cánula nasal de alto flujo para insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a COVID-19
  • Metaensayo = Incorporación de un metanálisis prospectivo colaborativo de datos de pacientes individuales de cada ensayo controlado aleatorio
• Participaron hospitales de seis países, incluidos Canadá, Francia, Irlanda, México, Estados Unidos y España.
• Los pacientes fueron asignados al azar a:
  • Posición boca abajo despierto
    • Instruir y ayudar a permanecer en decúbito prono durante el mayor tiempo y con la mayor frecuencia posible cada día.
    • HFNC iniciada con el ajuste de flujo máximo tolerado y FiO2 ajustada para mantener la SpO2 entre 90 y 95 %
    • El uso de ventilación no invasiva no se incluyó en el protocolo del ensayo, pero se registró de forma prospectiva.
  • Cuidado estándar
    • HFNC iniciada con el ajuste de flujo máximo tolerado y FiO2 ajustada para mantener la SpO2 entre 90 y 95 %
    • Se desaconsejó el uso de la posición boca abajo despierto como intervención de rescate y se registró como una violación del protocolo.

Resultados:

• Primario: fracaso del tratamiento dentro de los 28 días
  • Fracaso del tratamiento = proporción de pacientes intubados o que mueren en 28 días
  • Desencadenante para intubar:
    • Empeoramiento de la insuficiencia respiratoria (RR >40 BPM)
    • Fatiga de los músculos respiratorios
    • Acidosis respiratoria (pH <7,25)
    • Secreciones traqueales copiosas
    • Hipoxemia grave con SpO2 <90% a pesar de una FiO2 ≥0,8
    • inestabilidad hemodinámica
    • Deterioro del estado mental
  • Secundario:
    • Intubación
    • Mortalidad
    • Uso de ventilación no invasiva.
    • Duración de la estancia hospitalaria
    • Tiempo hasta el destete de la cánula nasal de alto flujo en pacientes con tratamiento exitoso
      • Definido como paciente que está vivo y no ha requerido intubación dentro de los 28 días posteriores a la inscripción.
    • Tiempo hasta el fracaso del tratamiento
    • Tiempo hasta la intubación
    • tiempo hasta la muerte
    • Duración de la ventilación mecánica invasiva en pacientes intubados que sobreviven hasta el día 28
    • Mortalidad en pacientes con ventilación mecánica invasiva
  • Seguridad:
    • Relación de SpO2/FiO2 a la frecuencia respiratoria (es decir, índice ROX)

Inclusión:

• >18 años de edad
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a neumonía por COVID-19 comprobada (o altamente sospechada clínicamente, pendiente de confirmación microbiológica)
  • Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda = soporte respiratorio con HFNC y una proporción de SpO2 a FiO2 de ≤315 mmHg (esto equivale a una proporción de PaO2 a FiO2 de ≤300 mmHg)

Exclusión:

• Pacientes que no pudieron o se negaron a dar su consentimiento informado.
• Hemodinámicamente inestable
• Obesidad severa con IMC >40 kg/m ²
• El embarazo
• Contraindicación para la posición boca abajo despierto

 Resultados:

• 1126 pacientes inscritos y aleatorizados
  • 5 pacientes se retiraron del estudio dejando 1121 pacientes para análisis
  • Edad promedio = 61 años
  • IMC promedio = 29,7 kg/m ²
  • COVID-19 confirmado = 99%
  • Uso de esteroides = 88%
  • Ubicación del hospital al momento de la inscripción:
    • UCI = 60%
    • Unidad de Cuidados Intermedios = 35%
    • DE = 1%
    • Sala General = 4%
  • Principales países de contratación:
    • México: 38%
    • Francia: 36%
    • Estados Unidos: 20%
  • Duración diaria media de la posición boca abajo despierto = 5 horas (rango de 1,6 a 8,8 horas)
• Fracaso del tratamiento dentro de los 28 días (intubación o muerte):
  • Posicionamiento boca abajo despierto: 223/564 (40%)
  • Atención estándar: 257/557 (46%)
  • RR 0,86; IC del 95%: 0,87 a 0,98; p = 0,02
  • NNT = 16,7
• Tasa de intubación el día 28:
  • Posicionamiento boca abajo despierto: 33%
  • Atención estándar: 40%
  • NNT = 14
• Mortalidad al día 28
  • Posicionamiento boca abajo despierto: 21%
  • Atención estándar: 24%
  • RR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,07
• Resto de los resultados secundarios

• Efectos fisiológicos de la posición boca abajo despierto

• La incidencia de eventos adversos preespecificados fue baja y similar en ambos grupos (rotura de la piel, vómitos, desprendimiento de la vía central o de la vía A) 

Fortalezas:

• Evidencia de la más alta calidad hasta la fecha sobre el uso de la posición prona despierto durante la pandemia de COVID-19
• El gran tamaño de la muestra y la inclusión internacional aumentan la generalización de los resultados a una variedad de entornos
• Inclusión y exclusión armonizadas, intervención planificada y un conjunto común de datos básicos que se extraerán de cada ensayo.
• Los resultados primarios y secundarios se acordaron antes del inicio del ensayo con un informe colaborativo de los resultados como un grupo unificado.
• El enfoque del metaensayo combinó un diseño prospectivo y el alto poder de un gran ensayo multinacional con la conveniencia de un tiempo de preparación más rápido y un menor costo en comparación con un ensayo internacional centralizado.
• El tamaño de muestra acumulativo de varios ensayos proporciona poder estadístico adecuado para la mayoría de los tamaños de efecto que son difíciles de estimar durante una pandemia.
• El metaensayo también permite un análisis intermedio prospectivo coordinado que puede reducir el tiempo para llegar a una conclusión en comparación con los ensayos realizados individualmente.
• Como la decisión de intubar es subjetiva, se creó un conjunto objetivo de criterios para armonizar los factores desencadenantes de la intubación.
• El 99% de los pacientes aleatorizados completaron el estudio y se incluyeron en el análisis (solo 5 pacientes retiraron su consentimiento)
• Las características iniciales de los pacientes incluidos estaban equilibradas entre los grupos (incluidos los datos demográficos iniciales, las características de la enfermedad y SpO2:FiO2)

Limitaciones :

• Los médicos no estaban cegados al tratamiento, lo que podría provocar sesgos. La intubación, un resultado subjetivo, puede verse afectada por el cegamiento, mientras que la mortalidad, un resultado objetivo, tendría menos probabilidades de verse afectada por el cegamiento.
• El tratamiento posterior después de la intubación (incluida la posición en decúbito prono) quedó a criterio del médico tratante.
• En el grupo de atención estándar, uno de cada diez pacientes se sometió a una posición prona despierto. Esto conduciría a una subestimación de la eficacia de la posición boca abajo despierto.
• Se excluyeron los pacientes con IMC > 40 (probablemente sea difícil la pronación en esta población). Lo más probable es que necesiten colchones o almohadas especiales para ayudar a esta población.
• Solo se incluyeron pacientes en tratamiento con CNAF. Si fuera necesario, CPAP/BPAP no podría participar en la prueba. Esto puede haber eliminado a un grupo que realmente podría beneficiarse.
• No se proporcionaron detalles granulares sobre cuánto tiempo estuvieron los pacientes en pronación

Discusión:

• La mortalidad y la duración de la ventilación mecánica invasiva fueron similares entre los grupos de pacientes intubados. Esto sugiere que no hay señales de daño por la posición boca abajo despierto (es decir, P-SILI)
• El tamaño del efecto de la posición en decúbito prono despierto sobre el resultado primario fue mayor en el ensayo de México, que también tuvo la duración diaria media más larga de la posición en decúbito prono despierto. Una posición boca abajo despierto durante más tiempo durante el día se asoció con un mayor éxito del tratamiento
  • Fracaso del tratamiento:
    • Posición boca abajo despierto en HFNC al menos 8 h diarias en promedio (151 puntos) = 17%
    • Posición boca abajo despierto en HFNC <8 h diarias en promedio (413 puntos) = 48 %
  • Como muchos pacientes no pueden tolerar largos períodos de tiempo en posición prona despierto, se debe poner más esfuerzo en factores modificables que ayuden a promover esta intervención.

Conclusión del autor: “La posición despierta en decúbito prono de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a COVID-19 reduce la incidencia de fracaso del tratamiento y la necesidad de intubación sin ninguna señal de daño. Estos resultados respaldan la posición de rutina en decúbito prono y despierto de los pacientes con COVID-19 que requieren soporte con una cánula nasal de alto flujo”.

Punto clínico para recordar: Esta es la evidencia de más alto nivel que tenemos hasta la fecha sobre la posición en decúbito prono despierto. En este ensayo de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a COVID-19, la posición despierta en decúbito prono redujo la incidencia de fracaso del tratamiento (intubación y muerte), que se debió principalmente a una menor intubación en comparación con la atención estándar. No solo no hubo señales de daño por la posición en decúbito prono despierto, sino que incluso duraciones más prolongadas de la posición en decúbito prono despierto (>8 horas/día) se asociaron con un menor riesgo de fracaso del tratamiento.

Referencias:

1. Ehrmann S et al. Posición despierto en decúbito prono para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19: un metaensayo aleatorizado, controlado, multinacional y abierto. Lancet Respir Med 2021. PMID: 34425070 [ Acceso en lectura por QxMD ]

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Pronción despierto de COVID-19: ¿todo bombo y platillo?

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Pronación despierto para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .