Antecedentes: la reanimación con líquidos con cristaloides es uno de los enfoques de tratamiento inicial más básicos para pacientes adultos y pediátricos con sepsis grave y shock séptico. Sin embargo, ¿qué líquido deberíamos administrar? ¿Importa? ¿Deberíamos administrar una solución desequilibrada rica en cloruro, como la solución salina normal, o un líquido equilibrado con restricción de cloruro, como lactato Ringer, Plasma-Lyte o Normasol? Curiosamente, las Directrices para sobrevivir a la sepsis de 2016 agregaron la reanimación con líquidos equilibrados a las directrices, aunque es una recomendación débil con evidencia de baja calidad.
Esta recomendación se basó en algunos datos crecientes de adultos, aunque retrospectivos, que muestran que las estrategias de reanimación con solución salina normal pueden ser perjudiciales y estar asociadas con un mayor riesgo de IRA (1), la necesidad de CRRT (1) y una mayor mortalidad (2-3). Sin embargo, los efectos de los líquidos equilibrados no se han estudiado en la reanimación de niños con sepsis grave y shock séptico.
Un líquido equilibrado es un líquido que se parece mucho a la concentración de electrolitos del plasma y su fuerte diferencia iónica (SID). La SID es la principal fuerza impulsora del equilibrio ácido-base de nuestro cuerpo y se puede calcular tomando la diferencia entre los niveles séricos de sodio y cloruro de un paciente. Normalmente los pacientes tienen una SID plasmática cercana a 40 mEq/L (Na sérico=140 mEq/L – Cloruro sérico=100 mEq/L). Administrar un líquido como solución salina normal con una SID = 0 mEq/L disminuirá la SID sérica del paciente y provocará acidosis metabólica. Administrar un líquido con una SID superior a 40 mEq/L aumentará la SID plasmática del paciente y provocará alcalosis metabólica.
Pregunta clínica:
¿Existe una asociación entre el uso de soluciones equilibradas para la reanimación en el tratamiento de la sepsis pediátrica y mejores resultados en comparación con las soluciones no equilibradas?
Que hicieron:
- Revisión de cohortes observacionales de datos recopilados prospectivamente.
- Se analizó una gran base de datos compuesta por más de 43 hospitales infantiles independientes para el período 2004-2012.
- 36.908 pacientes pediátricos (0-18 años) que cumplieron con los criterios de inclusión de sepsis grave o shock séptico según la codificación ICD-9.
- Los pacientes que fueron reanimados con líquidos balanceados solo a las 24 horas (n=2398) y 72 horas (n=1641) se compararon con aquellos que recibieron líquidos desequilibrados solo a las 24 horas y 72 horas mediante emparejamiento de propensión.
Resultados:
- Resultado primario: mortalidad hospitalaria
-
Resultados secundarios:
- Desarrollo de IRA
- Necesidad de terapia de reemplazo renal continua (CRRT)
- Duración de la estancia hospitalaria
- Duración de la estancia en la UCIP
- Días de infusión vasoactiva
Resultados:
Resultados emparejados por propensión para grupos de líquidos de 72 horas
Fortalezas:
- Resultados centrados en el paciente
- Examina una terapia común a todos los pacientes sépticos pediátricos.
- Datos recopilados prospectivamente durante un largo período de tiempo (2004-2012)
- Estudio multicéntrico
- Gran base de datos pediátricos – Sistema de información de salud pediátrica (PHIS): base de datos de 43 hospitales infantiles diferentes en EE. UU.
Limitaciones : _
- Estudio de cohorte observacional: analiza prospectivamente la exposición a lo largo del tiempo (líquido equilibrado versus desequilibrado) y el desarrollo de un resultado (mortalidad, IRA, uso de CRRT... etc.)
- El estudio utilizó Propensity Matching, una técnica utilizada en estudios observacionales para controlar a los cofundadores (los ECA utilizan la aleatorización para controlar a los cofundadores, una ventaja en comparación con los ensayos observacionales).
- Hubo factores clínicamente importantes que no se pudieron determinar en un análisis retrospectivo de los datos de los pacientes, como el volumen total de líquido recibido (que en estudios pediátricos anteriores se consideró un factor de riesgo independiente de mortalidad).
- La definición de sepsis grave y shock séptico se basó en los códigos ICD-9 en lugar de en los criterios de Goldstein (4) (criterios SIRS modificados para adultos utilizados en niños), por lo que la sepsis grave y/o el shock séptico pueden haber estado infrarrepresentados en las cohortes.
- La IRA se definió mediante códigos ICD-9 en lugar de los cambios de creatinina y/o la producción de orina, lo que nuevamente puede haber subestimado la prevalencia de IRA en las cohortes.
- La mortalidad general en ambas cohortes disminuyó del 21% en 2004 al 12% en 2012 y la cantidad de pacientes que recibieron solo líquido balanceado disminuyó del 10,9% en 2004 al 3,4% en 2012.
- Los autores afirmaron con respecto a los hallazgos anteriores que "estos hallazgos hacen difícil atribuir diferencias de mortalidad a los líquidos equilibrados únicamente".
Discusión:
- No es sorprendente que parezca que el líquido de reanimación de elección en muchos hospitales infantiles de los EE. UU. para la sepsis pediátrica grave y el shock séptico sea solución salina normal.
- Este fue el primer estudio que examinó los efectos de los líquidos equilibrados versus no equilibrados en la sepsis pediátrica y demostró una diferencia modesta pero significativa en la mortalidad.
- Hubo una asociación con el equilibrio de líquidos y una menor incidencia del desarrollo de lesión renal aguda y un acortamiento de los días de infusión vasoactiva.
- Recientemente se han recomendado líquidos equilibrados en las directrices sobre sepsis y shock séptico en adultos, y ahora hay datos recopilados prospectivamente de una gran base de datos pediátrica que muestra un beneficio en la mortalidad en sepsis grave y shock séptico.
Conclusión del autor:
“En este análisis retrospectivo realizado mediante emparejamiento de propensión, el uso exclusivo de líquidos equilibrados en pacientes pediátricos con sepsis grave durante las primeras 72 horas de reanimación se asoció con una mejor supervivencia, una menor prevalencia de lesión renal aguda y una duración más corta de las infusiones vasoactivas en comparación con Uso exclusivo de fluidos desequilibrados”.
Conclusión clínica:
Teniendo en cuenta los datos de adultos, así como este estudio, parece que los líquidos equilibrados son seguros, fisiológicos y económicos en comparación con la solución salina normal. En la sepsis pediátrica grave y el shock séptico, se debe considerar seriamente la reanimación con líquidos equilibrados.
Colaborador invitado especial
Frank J. Lodeserto MD
Cuidados críticos pediátricos y para adultos
Centro Médico Geisinger
Hospital Infantil Janet Weis
Danville, Pensilvania, EE.UU.
Referencias:
- Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al: Asociación entre una estrategia de administración de líquidos intravenosos con cloruro liberal versus con cloruro restrictivo y lesión renal en adultos críticamente enfermos. JAMA 2012; 308:1566–1572. PMID: 23073953
- Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al; Grupo de estudio sobre lesión renal aguda en enfermedades críticas: asociación de hipercloremia con mortalidad hospitalaria en pacientes sépticos críticamente enfermos. Cuidado Crítico Med 2015; 43:1938–1944. PMID: 26154934
- Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al: Asociación entre la elección de cristaloides intravenosos y la mortalidad hospitalaria entre adultos críticamente enfermos con sepsis. Cuidado Crítico Med 2014; 42:1585–1591. PMID: 24674927
- Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al: Conferencia internacional de consenso sobre sepsis pediátrica: definiciones de sepsis y disfunción de órganos en pediatría. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8. PMID: 15636651
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami ) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación Líquidos equilibrados versus desequilibrados en la sepsis grave pediátrica apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .