El bicarbonato de sodio intravenoso parece una droga maravillosa. Corrige la acidosis, empuja el potasio hacia las células, alcaliniza la orina e incluso ayuda con el mal olor de los pies. Sin embargo, esta revisión de la literatura sobre cuatro afecciones arroja algunas dudas sobre la aparentemente panacea que es el bicarbonato.
Explicación bioquímica
El bicarbonato se descompone en CO2 en la sangre. En pacientes con mala eliminación de CO2 (es decir, sin respiración), este CO2 termina difundiéndose en las células, disminuyendo el pH intracelular.
1. RCP
Aunque hemos estado administrando “amplios de bicarbonato” desde la década de 1950 para la RCP, tenemos escasa evidencia de su eficacia. De hecho…
- En estudios con animales, el bicarbonato reduce la presión de perfusión coronaria y disminuye la tasa de retorno de la circulación espontánea (ROSC) después de un paro cardíaco. 1
- 12 de 14 estudios en animales concluyeron que administrar bicarbonato durante la RCP empeoraba el rendimiento del miocardio. Los 2 restantes no mostraron diferencia. 2
- Sólo se ha realizado un ensayo controlado aleatorio (ECA) sobre bicarbonato en RCP en adultos. No mostró ninguna mejora en la tasa de ROSC o mortalidad. 3
- De 19 revisiones retrospectivas, 11 no mostraron ningún beneficio y 8 sugirieron peores resultados cuando se administró bicarbonato durante la RCP. 2
Las directrices nacionales ya no recomiendan el bicarbonato durante la RCP. Las directrices de reanimación neonatal (2000) ya no recomiendan el uso rutinario de bicarbonato porque "puede ser perjudicial para la función miocárdica o cerebral". 4 Las directrices de la AHA de 2005 tampoco recomiendan el bicarbonato durante la RCP. 5
Conclusión: ¡ Administrar bicarbonato de sodio durante la RCP no es útil e incluso puede ser perjudicial!
2. Hiperpotasemia
Tradicionalmente, el bicarbonato era uno de los pilares del tratamiento utilizado para impulsar el potasio intracelularmente. Según un artículo de 1977 en el que participaron 14 pacientes, pareció funcionar. 6 Sin embargo…
- En 12 pacientes con ESRD con hiperpotasemia, el bicarbonato más líquidos intravenosos no mostró cambios estadísticamente significativos en el potasio sérico hasta 4 horas después de la administración, que volvió al valor inicial a las 7 horas. La disminución promedió 0,7 mmol/L. 7
- Los pacientes con ESRD no diabéticos recibieron una variedad de tratamientos con potasio medido cada 15 minutos durante 1 hora. Tanto el bicarbonato como la solución salina normal no lograron mostrar una disminución significativa del potasio plasmático. 8
- Ocho pacientes con ESRD recibieron bicarbonato solo, insulina y glucosa, o bicarbonato con insulina y glucosa. El grupo que solo recibió bicarbonato no tuvo cambios en el potasio sérico al cabo de 1 hora. El grupo de insulina y glucosa tuvo una disminución en los niveles de potasio de 6,3 a 5,7 mmol/L. El grupo que recibió los tres mostró una disminución de potasio de 6,2 mmol/L a 5,2 mmol/L (p<0,05). Concluyen que el bicarbonato por sí solo no ayuda, pero tal vez al aumentar el pH, el bicarbonato puede potenciar la capacidad de la insulina para conducir el potasio intracelularmente. 9
- La Revisión Cochrane (2009) informa que el bicarbonato es "controvertido". Algunos estudios demuestran una disminución del potasio sérico cuando se usa con insulina o albuterol, mientras que otros estudios no encuentran diferencias. Ningún estudio demostró daños por la administración de bicarbonato.
Conclusión: Aunque ningún estudio demuestra daño, la administración sola de bicarbonato no disminuye de manera aguda los niveles de potasio. Pero puede mejorar la acción de la insulina/albuterol sobre el potasio en pacientes acidóticos.
3. Cetoacidosis diabética (CAD)
Actualmente, la Asociación Estadounidense de Diabéticos (ADA) dice que el bicarbonato "puede considerarse" en pacientes con pH <6,9 en CAD.
- Una revisión retrospectiva comparó a pacientes con CAD con pH <7,0 que recibieron bicarbonato + líquidos intravenosos + insulina, versus pacientes que recibieron solo líquidos intravenosos + insulina. No encontraron diferencias en el tiempo hasta pH>7,2 o en el tiempo hasta la descarga entre los dos grupos. 10
- Un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CAD y pH 6,9-7,1 no mostró diferencias en el pH, PaCO₂, concentración de glucosa, nivel de potasio, tiempo hasta la normalización del pH o tiempo hasta la eliminación de cetonas urinarias con o sin bicarbonato. 11
- Pediatría: Un estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la CAD en niños no mostró diferencias entre bicarbonato + líquidos intravenosos + insulina versus líquidos intravenosos + insulina en la CAD con acidosis grave. Incluso tuvieron un caso en esta serie con un pH inicial de 6,73 que NO recibió bicarbonato y le fue bien.
- No hubo estudios en pacientes con pH<6,9.
Conclusión: El bicarbonato no muestra ninguna ventaja para pH>6,9 en pacientes con CAD. Aún no está claro si proporciona beneficios a un pH <6,9.
4. Rabdomiólisis
En modelos animales de rabdomiólisis, el bicarbonato alcaliniza la orina. Esto, a su vez, previene la lesión renal en teoría al:
- disminución de la precipitación de mioglobina
- Disminución de la lesión tubular debido a la disminución del ciclo redox de la mioglobina y la peroxidación lipídica.
- Disminución de la vasoconstricción debida a la mioglobina.
Sin embargo…
- Un estudio retrospectivo no mostró diferencias en la mortalidad entre solución salina versus solución salina+bicarbonato+manitol. Los defectos del estudio incluyeron el hecho de que el estudio no incluyó un grupo de solución salina + bicarbonato (sin manitol). También los niveles iniciales de CK eran bajos. Y nadie desarrolló realmente una lesión renal aguda (IRA). 12
- Una revisión sistemática de 27 artículos no encontró ningún ECA que comparara líquidos intravenosos con líquidos intravenosos + bicarbonato. Ocho de los artículos encontraron que el retraso en la administración de líquidos por vía intravenosa aumentaba el riesgo de IRA. Concluyen que "no hay evidencia que respalde un tipo de fluido preferido". Recomendaciones finales:
- Administre líquidos por vía intravenosa para valorar hasta una producción de orina (UOP) de 300 ml/h,
- Administrar bicarbonato sólo para corregir la acidosis sistémica y
- Administre manitol sólo si la UOP < 300 ml/h a pesar de la administración adecuada de líquidos. 13
- Una conocida revisión del NEJM recomienda alternar 1 litro de NS con 1 litro de D5W con 100 mmol/L de bicarbonato sólo si el pH de la orina es <6,5. No describen la evidencia encontrada para esta recomendación. También recomiendan valorar hasta una UOP de 3 ml/kg (aproximadamente 200 ml en un paciente de 70 kg). 14
- Una excelente revisión de EBMedicine.net recomienda el bicarbonato si el pH de la orina es <6,5 con un nivel de CK > 5000 como evidencia de clase III, lo que indica que "puede ser aceptable, posiblemente útil, considerarse un tratamiento opcional o alternativo".
Conclusión: No hay evidencia de que el bicarbonato sea útil o perjudicial en la rabdomiólisis.
¿Cómo afecta todo esto a mi práctica clínica?
- Ya no le dé bicarbonato durante los códigos de reanimación.
- El bicarbonato por sí solo no ayuda en la hiperpotasemia. Puede ayudar a que funcionen la insulina + glucosa y el albuterol.
- Mientras el pH sea >6,9, el bicarbonato no está indicado en la CAD.
- El bicarbonato en la rabdomiólisis es controvertido. El paciente necesita líquidos, líquidos, líquidos lo antes posible.
¿Quizás no sea una terapia inútil?
Una breve búsqueda bibliográfica revela que el bicarbonato todavía se recomienda en 15 casos :
- sobredosis de ATC
- Toxicidad por salicilatos
- fenobarbital
- clorpropamida
- Intoxicación por herbicida clorofenoxi
- Sobredosis de cocaína
- Intoxicación por organofosforados
- Metanol y etilenglicol.
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El post Bicarbonato: ¿Completamente inútil? apareció por primera vez en ALiEM .