La sepsis grave y el shock séptico afectan a millones de pacientes en todo el mundo y tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad, así como una alta utilización de recursos. La forma en que manejamos la sepsis ha cambiado bastante desde el ensayo controlado aleatorio de Rivers et al sobre terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)1 , que tuvo una disminución absoluta en la mortalidad del 46% con la “atención habitual” al 31% con EGDT. Lo que ahora sabemos es que un enfoque proactivo para los pacientes sépticos dará como resultado tasas de mortalidad más bajas y mejores resultados (es decir, identificación temprana, líquidos intravenosos tempranos y antibióticos tempranos). Los pacientes con sepsis todavía pasan desapercibidos a pesar de que entendemos los beneficios para la morbilidad y la mortalidad con un reconocimiento temprano. En esta explosión del estudio anterior de 2007, Howell et al2 respondieron la importante pregunta de si el ácido láctico elevado simplemente refleja el estado hemodinámico de un paciente o puede predecir de forma independiente la mortalidad hospitalaria a los 28 días después de controlar otros posibles factores de confusión en pacientes con sepsis. .
Que hicieron
- Estudio de cohorte observacional, prospectivo, unicéntrico, de pacientes con sospecha clínica de infección.
- Determinar, en las primeras etapas de sospecha de infección, la relación independiente del nivel de lactato venoso presente con la mortalidad hospitalaria a los 28 días.
- 1.287 pacientes adultos ingresados a través del servicio de urgencias con sospecha clínica de infección y medición inicial de lactato
Resultados
- Relación del lactato venoso inicial con la mortalidad hospitalaria a los 28 días
Resultados
- El nivel de lactato estuvo fuertemente asociado con la mortalidad. El estudio utilizó un nivel de lactato de <2,5 mmol/L como grupo de referencia:
- Probabilidades de muerte no ajustadas (nivel de lactato 2,5 – 4,0 mmol/L) = 2,7
- Probabilidades de muerte no ajustadas (nivel de lactato ≥4 mmol/L) = 12,6
- Cuando se controló la presión arterial, el lactato todavía se asoció significativamente con la mortalidad (p <0,0001)
- Después de controlar la edad y la presión arterial, el lactato todavía se asoció significativamente con la mortalidad cuando se utilizó un nivel de lactato de <2,5 mmol/L como grupo de referencia:
- Probabilidades ajustadas de muerte (nivel de lactato 2,5 – 4,0 mmol/L) = 2,2
- Probabilidades ajustadas de muerte (nivel de lactato ≥4 mmol/L) = 7,1
- Los pacientes con presencia de shock o lactato elevado tuvieron una tasa de mortalidad del 28% frente al 2,5% en los pacientes que no cumplían ninguno de los criterios.
Limitaciones
- La tasa de mortalidad en este estudio es mucho más baja que la que se ha observado tradicionalmente en otros estudios sobre sepsis (es decir, 5,7% en este estudio frente a 46% en el ensayo de Rivers). Esto podría implicar que se trataba de una población de pacientes más sana y que puede haber otras variables que puedan ser predictores independientes significativos de mortalidad que no se puedan tener en cuenta.
- Aunque se trataba de una cohorte prospectiva de pacientes, las variables predictivas se registraron a partir de los registros médicos. Es posible que algunas variables se hayan registrado incorrectamente, lo que podría causar una clasificación errónea de los pacientes, pero se esperaría que esto debilitara, no fortaleciera, la relación de los predictores con la mortalidad.
- Durante el periodo de estudio se estaba utilizando un protocolo EGDT en pacientes con sospecha clínica de infección, por lo que generalizar el nivel de lactato para predecir la mortalidad en centros que no utilizaban este protocolo requeriría una validación externa.
- También se incluyeron 58 pacientes con estado de no reanimación (DNR), de los cuales 11 murieron.
- La mediana de estancia en urgencias fue de 8 horas. Esto hace posible que los niveles iniciales de lactato se hayan obtenido en algunos pacientes después de haber recibido algunas medidas de reanimación antes del muestreo de lactato, lo que podría sesgar los resultados.
- Es posible que se hayan pasado por alto a los pacientes infectados si no se midió su nivel de lactato, lo que crea un sesgo de selección. La inclusión en el estudio depende de dos cosas: se determinó el nivel de lactato y la sospecha de los médicos de una infección. Esto podría excluir a pacientes infectados con un aspecto realmente bueno si el médico no los reconoce. Agregar esta población de pacientes al estudio puede haber creado una asociación más fuerte entre los niveles de lactato y la mortalidad.
Discusión
- Hubo 835 pacientes con sospecha clínica de infección a los que no se les midieron los niveles de lactato y no se incluyeron en este análisis, pero es importante señalar que la tasa de mortalidad fue mucho menor en este grupo (es decir, 10/835 o 1,2%) en comparación con el población a la que se le extrajeron los niveles de lactato.
- Este estudio nos dice que entre los pacientes ingresados en el hospital con sospecha clínica de infección, una sola medición del nivel de lactato venoso proporciona información de pronóstico importante además de la transmitida por el estado hemodinámico y las comorbilidades.
- Fisiológicamente, en pacientes con sospecha clínica de infección y falla en la extracción de oxígeno a nivel microvascular, habrá un aumento en los niveles de lactato circulante en las primeras etapas del curso de la enfermedad, cuando los signos vitales aún no están comprometidos, lo que permitirá una identificación más temprana de estos pacientes con shock oculto.
- También es importante recordar que cuando los pacientes llegan a la unidad de cuidados intensivos (UCI), normalmente ya han recibido el tratamiento inicial y la reanimación. Por lo tanto, los instrumentos predictivos validados en la UCI pueden no funcionar tan bien en una población del departamento de emergencias que no ha tenido intentos iniciales de reanimación.
- También es digno de mención de este estudio el hecho de que los niveles elevados de BUN y los niveles bajos de plaquetas se asocian de forma independiente con una mayor mortalidad en pacientes con sepsis.
- Finalmente, un análisis de lactato mejorará el número de pacientes identificados con sepsis, pero no detectará a todos los pacientes con sepsis oculta. Este estudio no comenta sobre ese hecho.
Conclusión del autor
En pacientes ingresados con sospecha clínica de infección, el nivel de lactato venoso predice la mortalidad hospitalaria a los 28 días independientemente de la presión arterial y añade información pronóstica significativa a la proporcionada por otros predictores clínicos.
Mensaje clínico para llevar a casa
Una prueba de detección del lactato venoso ayudará a identificar un número sustancial de pacientes que pueden tener signos vitales normales pero aún tienen hipoperfusión clínicamente importante y, de lo contrario, pueden pasar desapercibidos.
Información del autor
La publicación Explosión del pasado: sepsis oculta, ácido láctico y mortalidad apareció por primera vez en ALiEM .