La hipertensión es una de las afecciones más comunes que se observan en las clínicas de atención primaria y en los departamentos de emergencia (SU). Con frecuencia, se descubre que los pacientes tienen hipertensión asintomática y se los remite a los servicios de urgencias para su tratamiento, a pesar de que no es necesario reducir rápidamente la presión arterial y puede ser perjudicial. Sin embargo, muchas clínicas todavía derivan a estos pacientes para tratamiento de emergencia. En diciembre de 2013, el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) publicó en JAMA una nueva directriz sobre hipertensión basada en evidencia, de acceso abierto . Sólo citaron ensayos clínicos aleatorios de control para responder tres preguntas:
- ¿Iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en umbrales específicos de PA mejora los resultados de salud?
- ¿El tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva hasta un objetivo específico de PA conduce a mejoras en los resultados de salud?
- ¿Los distintos fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en cuanto a beneficios y daños comparativos en resultados de salud específicos?
¿Qué se incluyó en esta revisión?
- Adultos mayores de 18 años
- Ensayos controlados aleatorios con 100 pacientes o más y al menos un año o más de seguimiento
¿Cuáles son los puntos fuertes de la recomendación?
- A = Recomendación fuerte
- B = Recomendación moderada
- C = Recomendación débil
- D = Recomendación en contra
- E = Opinión de expertos
- N = Sin recomendaciones a favor o en contra
¿Cuáles fueron las recomendaciones hechas? 1
- Las recomendaciones 1 a 5 abordan los umbrales y objetivos para el tratamiento de la presión arterial
- Las recomendaciones 6 a 8 abordan la selección de medicamentos antihipertensivos.
- La recomendación 9 aborda un resumen de estrategias para iniciar y agregar medicamentos antihipertensivos.
Recomendación 1
- Grado A: en la población general de edad ≥ 60 años , iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA si ≥ 150/90 mmHg.
- Grado E: en la población general de edad ≥ 60 años , si el tratamiento farmacológico produce una PA ≤ 140/90 mmHg y no hay efectos adversos, no es necesario ajustar el tratamiento.
Recomendación 2
- En la población general < 60 años , iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PAD si ≥ 90 mmHg
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- Grado A: Edades 30 – 59 años
- Grado E: Edades 18 – 29 años
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Recomendación 3
- Grado E: en la población general <60 años , iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PAS si ≥ 140 mmHg
Recomendación 4
- Grado E: En pacientes < 70 años con enfermedad renal crónica (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 ), iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA si ≥ 140/90 mmHg
- No se puede hacer ninguna recomendación basada en la evidencia actual en pacientes ≥ 70 años con ERC (TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 )
Recomendación 5
- Grado E: En pacientes con diabetes mellitus , iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA si ≥ 140/90 mmHg.
Recomendación 6
- Grado B: en la población no afroamericana , incluidos los pacientes con diabetes mellitus, el tratamiento hipertensivo inicial debe incluir:
- diurético tiazídico,
- Bloqueador de los canales de calcio (BCC),
- Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o
- Bloqueador del receptor de angiotensina (BRA)
Recomendación 7
- En la población afroamericana , el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC
- Grado B: Población afroamericana en general
- Grado C: población afroamericana con diabetes mellitus
Recomendación 8
- Grado B: en la población general con ERC e hipertensión , el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) con un IECA o un BRA mejora los resultados renales.
Recomendación 9
- Grado E: El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la PA objetivo. Si no se alcanza el objetivo de PA dentro de un mes de tratamiento, aumente la dosis del medicamento inicial o agregue un segundo medicamento de una de las clases recomendadas anteriormente.
Puntos para llevar a casa:
- Edad ≥ 60 años: la PA objetivo es < 150/90 mmHg
- Edad < 60 años, ERC, DM, independientemente de la raza: Meta PA < 140/90 mmHg
- Estos son objetivos de 1 mes y no objetivos agudos que deben gestionarse en el servicio de urgencias.
¿Qué dice la Política Clínica de ACEP de 2013 sobre este tema?
- Política clínica de ACEP: cuestiones críticas en la evaluación y el tratamiento de pacientes adultos en el departamento de emergencias con presión arterial elevada asintomática, julio de 2013.
En pacientes con PA elevada asintomática, ¿la detección de lesiones en órganos diana reduce las tasas de resultados adversos?
- Nivel C: "No se requiere una detección de rutina para detectar una lesión aguda de órganos diana, pero en poblaciones seleccionadas de pacientes (es decir, un seguimiento deficiente), la detección de un nivel elevado de creatinina sérica puede identificar una lesión renal que afecta la disposición".
En pacientes con PA asintomática marcadamente elevada, ¿la intervención médica del servicio de urgencias reduce las tasas de resultados adversos?
- Nivel C: "En pacientes con presión arterial marcadamente elevada y asintomática, no se requiere intervención médica de rutina en el servicio de urgencias".
- Recomendaciones de consenso:
- "En poblaciones de pacientes seleccionadas (p. ej., seguimiento deficiente), los médicos de urgencias pueden tratar la presión arterial marcadamente elevada en el servicio de urgencias y/o iniciar una terapia para el control a largo plazo".
- "Los pacientes con presión arterial marcadamente elevada y asintomática deben ser remitidos para un seguimiento ambulatorio".
Puntos para llevar a casa:
- Los pacientes con presión arterial elevada asintomática no necesitan laboratorios de detección y pueden ser remitidos para tratamiento ambulatorio.
Línea de fondo
Los pacientes remitidos al servicio de urgencias con hipertensión asintomática NO necesitan control inmediato de la presión arterial ni pruebas de laboratorio, pero sí necesitan derivación a un médico de atención primaria para repetir los controles de la presión arterial e iniciar una terapia farmacológica si es necesario.
Información del autor
La publicación Manejo de la presión arterial en adultos (JNC 8 y política ACEP) apareció por primera vez en ALiEM .