El manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias es un desafío. Para los pacientes que toman buprenorfina, puede ser aún más difícil. ¿Qué pasa si un paciente que toma buprenorfina acude al servicio de urgencias con una afección dolorosa que requiere un tratamiento breve con opioides?
Primero, un poco de farmacología [1, 2]
- La buprenorfina es un agonista parcial del receptor mu. Lo que esto significa es que la buprenorfina se une al mismo receptor que un agonista completo, como la morfina, pero no estimula el receptor con tanta fuerza. Los efectos clásicos de los receptores mu de alivio del dolor, euforia y depresión respiratoria serán menores con un agonista parcial.
- La buprenorfina tiene una afinidad muy alta por el receptor mu, uno de los opioides más altos. Esto significa que cualquier otro opioide que ocupe el receptor mu será eliminado y reemplazado por buprenorfina. Pensando clínicamente, si un paciente consumiera heroína (un agonista completo) y luego se le administrara buprenorfina (un agonista parcial), el paciente experimentaría signos y síntomas de abstinencia. La buprenorfina tiene una mayor afinidad que la heroína y la reemplazará en el receptor, proporcionando sólo una estimulación parcial.
Problemas potenciales [3]
- Los pacientes que toman buprenorfina en realidad no reciben la analgesia adecuada gracias al tratamiento de mantenimiento con opioides. Es bastante complejo saber por qué ocurre esto, pero puede deberse en parte al fenómeno de hiperalgesia inducida por opioides . Dicho esto, probablemente sea mejor evitar los opioides por completo, si es posible.
- ¿Los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con opioides tienen mayores tasas de recaída si se les administran analgésicos opioides para el dolor agudo? No hay muchos datos sobre esto, y los datos que sí existen son con metadona (no con buprenorfina). Los pacientes no parecen tener mayores tasas de recaída, pero se recomienda precaución.
- El riesgo de depresión grave de las vías respiratorias o del SNC en
Los pacientes que reciben buprenorfina son potencialmente problemáticos, pero hasta ahora no se ha demostrado clínicamente.
- Cualquier uso de opioides en pacientes que toman buprenorfina debe elegirse e implementarse en estrecha colaboración con el médico que trata la adicción a opioides del paciente.
Uso de opioides para el dolor agudo [3]
Las opciones no opioides deben considerarse primero en pacientes tratados con buprenorfina que presentan dolor agudo. Algunos argumentarían que si el dolor es lo suficientemente intenso como para requerir opioides, el paciente probablemente debería ser ingresado. Si se determina que es absolutamente necesario que un paciente reciba un tratamiento breve con opioides, existen varias opciones para manejar esta compleja situación dependiendo de la duración prevista del dolor, el entorno del tratamiento y la respuesta a la terapia. Sin embargo, sólo un enfoque es potencialmente factible para el proveedor del servicio de urgencias que atiende a un paciente que será dado de alta: continuar la terapia de mantenimiento con buprenorfina y ajustar la dosis de analgésicos opioides de acción corta.
Perlas
-
Espere que se necesite una dosis más alta de opioides . Se necesita más para competir y superar la alta afinidad de la buprenorfina por el receptor mu. Debemos ser conscientes de que se trata de una pendiente resbaladiza. Se recomienda consultar a un experto y el seguimiento debería realizarse pronto.
- En lugar de la oxicodona habitual, 5 o 10 mg cada 4 a 6 horas, es posible que se necesiten 15 o 20 mg. La hidromorfona oral puede ser otra opción.
- Se debe prescribir el tratamiento más corto posible. Si un paciente dejara de tomar buprenorfina, sus efectos desaparecerían después de 24 a 48 horas. Un paciente que continúa tomando una dosis más alta de opioides podría experimentar depresión respiratoria y del SNC sin la buprenorfina presente para competir por el receptor mu.
- La advertencia obvia aquí es que los pacientes individuales son pacientes individuales. Alford et al afirman:
“ Se debe tener precaución si el tratamiento con buprenorfina del paciente se interrumpe abruptamente. Podría producirse una mayor sensibilidad al agonista completo con respecto a la sedación y depresión respiratoria”.
- No utilice productos combinados con acetaminofén . El límite diario de 4 gramos se superará rápidamente si el paciente necesita 15 o 20 mg de oxicodona cada 4 a 6 horas. El paciente puede usar acetaminofén concomitantemente como un producto separado, pero asegúrese de informarle.
- Coordinar el seguimiento con el proveedor de atención primaria del paciente y/o el especialista en dolor/adicción lo antes posible.
Referencias
- Heit HA, et al. Buprenorfina: nuevos trucos con una vieja molécula para el manejo del dolor [pdf]. Clin J Dolor 2008;24(2):93-7. [ PMID 18209513 ]
- Jones ÉL. Consideraciones prácticas para el uso clínico de buprenorfina [pdf]. Perspectiva de la práctica científica 2004;2(2):4-20. [ PMID 18552728 ]
- Alford DP, et al. Manejo del dolor agudo para pacientes que reciben terapia de mantenimiento con metadona o buprenorfina [pdf]. Ann Intern Med 2006; 144(2): 127-34. [ PMID 16418412 ]
- Johnson RE, et al. Buprenorfina: consideraciones para el manejo del dolor. J Pain Symptom Manage 2005;29(3):297-326. [ PMID 15781180 ]
- Mercadante S, et al. Seguridad y eficacia de la morfina intravenosa para el dolor irruptivo episódico en pacientes que reciben buprenorfina transdérmica. J Dolor Síntoma Mange 2006;32(2):175-9. [ PMID 16877185 ]
- Centro para el tratamiento del abuso de sustancias. Directrices clínicas para el uso de buprenorfina en el tratamiento de la adicción a opioides . Mejora del tratamiento Protocolo (TIP) Serie 40. Publicación DHHS No. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, 2004.
Información del autor
La publicación Buprenorfina y manejo del dolor agudo: la perspectiva del servicio de urgencias apareció por primera vez en ALiEM .