El caso
Un hombre de 56 años acude al servicio de urgencias en ambulancia. Lo enviaron de la clínica por "fibrilación auricular de nueva aparición". Su pulso oscila entre 130 y 175 lpm, mientras que su presión arterial se mantiene estable en 106/58 mm Hg. Tiene antecedentes médicos importantes por hipertensión e hipercolesterolemia. Sus únicos medicamentos son hidroclorotiazida y atorvastatina. Se toma la decisión de administrar un medicamento intravenoso para "controlar la frecuencia" del paciente con una frecuencia cardíaca objetivo <100 lpm.
Los bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem y el verapamilo, pueden causar hipotensión. En el caso anterior, el paciente tiene hipotensión límite.
La cuestión clínica
¿Cuál es la evidencia detrás de la administración de calcio intravenoso como tratamiento previo para prevenir la hipotensión causada por los bloqueadores de los canales de calcio?
Los datos
La siguiente tabla solo incluye pacientes que recibieron calcio antes del bloqueador de los canales de calcio:
Citación |
Diseño del estudio |
norte |
Droga |
Forma/dosis de calcio |
Resultados |
| Weiss AT , et al. Int J Cardiol 1983; 4:275-84. | Futuro | 13 | verapamilo | Gluconato de calcio 1 g. | PAS ↑ 5 mmHg |
| Roguin N, et al. Clin Cardiol 1984; 7:613-6. | Series de casos | 2 | verapamilo | Gluconato de calcio (pediatría) | Sin hipotensión |
| Haft JI , et al. Arch Intern Med 1986; 146:1085-9. | Estudio secuencial de 2 protocolos de tratamiento. | 50 | verapamilo | CaCl 1 g | PAS ↑ 2 mmHg |
| SalernoDM , et al. Ann Intern Med 1987; 107:623-8. | Estudio secuencial de 2 protocolos de tratamiento. | 5 | verapamilo | Gluconato de calcio 1 g. | PAS ↓ 12 mm Hg |
| Stringer KA , et al. Drogas Intell ClinPharm 1988; 22:575-6. | Reporte de un caso | 1 | verapamilo | CaCl 1 g | Sin hipotensión |
| Barnett JC , et al. Pecho 1990; 97:1106-9. | Informe prospectivo de protocolo. | 19 | verapamilo | Gluconato de calcio 1 g o CaCl 1 g | PAS ↑ 4 mmHg |
| Kuhn M , et al. Soy Corazón J 1992; 124:231-2. | Revisión retrospectiva del gráfico | 18 | verapamilo | Gluconato de calcio 3 g o CaCl 1 g | Sin hipotensión |
| Miyagawa K , et al. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22:273-9. | Estudio secuencial de 2 protocolos de tratamiento. | 7 | verapamilo | Gluconato de calcio 3,75 mg/kg | PAS: sin cambios |
| Kolkebeck T , et al. J Emerg Med 2004; 26(4):395-400. | Prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo | 34 | diltiazem | CaCl 0,333 g | PAS ↓ 8 mm Hg (el placebo tenía PAS ↓ 14 mm Hg) |
PAS: presión arterial sistólica
CaCl: cloruro de calcio
Impacto clínico
Los datos respaldan la administración de calcio antes del verapamilo para prevenir la hipotensión, sin afectar negativamente el efecto de control de la frecuencia deseado.
Sólo ha habido un estudio que intentó este enfoque con diltiazem ( Kolkebeck 2004 ). Aunque NO hubo una diferencia estadísticamente significativa, el grupo que recibió calcio tuvo una disminución menor de la presión arterial que el grupo que recibió placebo (diferencia de PAS -8 frente a -14 mm Hg).
Limitaciones
Para mí, la mayor debilidad de este estudio es que los autores utilizaron primero la dosis recomendada por el fabricante para diltiazem de 0,25 mg/kg (máximo 20 mg), luego 0,35 mg/kg (máximo 25 mg). Esta dosis es bastante grande y a menudo causa hipotensión. Los autores señalan limitaciones que incluyen el tamaño pequeño de la muestra, el diseño de la muestra por conveniencia y el uso de una dosis baja de calcio (333 mg de cloruro de calcio al 10 %, 90 mg de calcio elemental).
¿Por qué no utilizar dosis más pequeñas de diltiazem comenzando con 5 o 10 mg y repetir según sea necesario? Hemos tenido buenos resultados utilizando este enfoque con diltiazem combinado con 1-2 g de gluconato de calcio antes del tratamiento. Otros han utilizado infusiones de diltiazem sin bolo para evitar los efectos hipotensivos. Este enfoque permite una titulación lenta y la opción de detener (o ralentizar) la infusión si se produce hipotensión.
Otros más podrían argumentar que se debe administrar simplemente metoprolol. De hecho, los bloqueadores de los canales de calcio han funcionado admirablemente frente a los betabloqueantes en este escenario y se recomiendan como primera línea (consulte Control de la frecuencia de la fibrilación auricular en el servicio de urgencias: bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes ).
Conclusiones
- Aunque la mayoría de los datos corresponden al verapamilo, la administración de calcio antes del diltiazem puede prevenir parte de la hipotensión.
- Actualmente no hay muchos datos publicados sobre el diltiazem. El único estudio, que fue negativo, tuvo algunas limitaciones.
- Se desconoce la dosis de calcio adecuada, pero a menudo se utilizan 90 mg de calcio elemental (gluconato de calcio 1 g o cloruro de calcio 0,333 g). Usamos 1 o 2 g de gluconato de calcio.
Referencia
Moser LR, et al. El uso de sales de calcio en la prevención y el tratamiento de la hipotensión inducida por verapamilo. Ann Pharmacother 2000;34:622-9. [ PMID 10852091 ]
Información del autor
El post El calcio antes del diltiazem puede reducir la hipotensión en las arritmias auriculares rápidas apareció por primera vez en ALiEM .