Antecedentes: A medida que continúa la pandemia de COVID-19, han surgido una serie de desafíos. Entre ellas se encuentra la capacidad de los médicos para predecir qué pacientes sufrirán una descompensación temprana. Está bien establecido que hay pacientes que empeorarán rápidamente mientras que otros, que inicialmente se presentan de manera similar, continuarán sin progresión de la enfermedad. Un instrumento de decisión clínica (CDI) para guiar a los médicos puede ser útil para ubicar a los pacientes que requieren ingreso hospitalario en el nivel correcto de atención sin sobreutilizar las UCI o colocar en los pisos a los pacientes que sufrirán una descompensación temprana.
Artículo: Haimovich A et al. Desarrollo y validación del índice rápido de gravedad de COVID-19 (qCSI): una herramienta de pronóstico para la descompensación temprana. Ann Emerg Med 2020. Enlace
Pregunta clínica: ¿Se puede crear una herramienta de estratificación de riesgos en el Departamento de Emergencias (SU) que prediga la insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en pacientes con COVID-19?
Población: Pacientes adultos positivos a COVID-19 (entre el 1 de marzo y el 27 de abril de 2020) ingresados en un único sistema de salud compuesto por nueve hospitales: seis hospitales comunitarios suburbanos, dos hospitales comunitarios urbanos y un hospital académico urbano.
Resultado primario: insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, definida por un requerimiento de oxígeno de > 10 l/min, cualquier uso de dispositivo de alto flujo, ventilación invasiva o no invasiva o muerte.
Diseño:
- Estudio de cohorte observacional retrospectivo.
- Se utilizaron pacientes de ocho hospitales para la generación del modelo y la validación interna y los datos de un noveno hospital se utilizaron para una validación adicional.
Excluidos: Pacientes < 18 años y aquellos que requirieron > 6 L/min o cumplieron con cualquier otro criterio de enfermedad crítica (necesidad de oxígeno > 10 L /min, cualquier uso de dispositivo de alto flujo, ventilación invasiva o no invasiva o muerte). dentro de las cuatro horas posteriores a la presentación en el hospital
Resultados primarios
- Ingresos por COVID-19: n = 1792
- Enfermedad respiratoria crítica en 4 horas: n = 620 (35%)
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Población de estudio para instrumento.
- norte = 1172
- Ingresados en UCI entre 4-24 horas: n = 59 (5%)
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Descompensación respiratoria en 24 horas: n = 144 (12,3%)
- Requerido > 10 L/min: n = 101 (8,6%)
- Requerir dispositivo de alto flujo: n = 112 (9,6%)
- Ventilación no invasiva: n = 4 (0,3%)
- Ventilación invasiva: n = 10 (0,8%)
- Muerte: n = 1 (0,01%)
- El conjunto de datos completo incluyó 713 variables de pacientes que se investigaron
Hallazgos críticos
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Tres variables identificadas por tener fuertes capacidades predictivas y utilizadas en el índice rápido de gravedad de COVID (qCSI)
- Caudal de O2 de la cánula nasal
- Oximetría de pulso mínima registrada
- La frecuencia respiratoria
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qCSI < 3 Características de rendimiento
- Sensibilidad: 79% (65-93)
- Especificidad: 78% (72-83)
- LR (+): 3,55 (3,51 – 3,59)
- LR (-): 0,27 (0,26 – 0,28)
- Calculadora en línea: covidseverityindex.org
- MDCalc: Índice rápido de gravedad de COVID-19 (qCSI)
- El índice de gravedad de COVID (CSI) incluyó 12 variables adicionales
Fortalezas:
- Aborda una pregunta clínicamente relevante.
- Instrumento derivado de una gran cohorte de pacientes en múltiples hospitales.
- La ayuda para la toma de decisiones es simple y requiere datos que se pueden determinar al lado de la cama (es decir, no se requieren pruebas de laboratorio ni imágenes)
- Los investigadores crearon una calculadora en línea para ayudar a los médicos
- Centrarse en el pronóstico del servicio de urgencias mediante la evaluación de los resultados de los pacientes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso
- Hace hincapié en las necesidades de O2 y la mortalidad en lugar de la internación en la UCI, ya que esta última implica numerosos aportes y decisiones subjetivas.
Limitaciones:
- Derivación y validación realizadas a partir de datos recopilados retrospectivamente de un único sistema de salud.
- Los datos que faltaban en el cuadro se completaron con suposiciones (por ejemplo, si no se anotaba la GCS, se suponía que era 15) o con cuadros anteriores (es decir, para comorbilidades).
- La sensibilidad tiene un amplio intervalo de confianza.
- Resultado compuesto con resultados no igualmente ponderados. Muerte y ventilación mecánica invasiva no son lo mismo que HFNC o NIV
- No hay datos sobre en qué etapa de la evolución de la enfermedad se encuentra el paciente, lo que puede influir en las decisiones de disposición.
Discusión:
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La sensibilidad y la especificidad del qCSI están ambas en el lado inferior.
- La puntuación objetivo (es decir, qCSI < 3) podría reducirse para lograr una mayor sensibilidad, pero esto se lograría a expensas de la especificidad.
- El amplio intervalo de confianza para la sensibilidad pone en peligro aún más la utilidad
- El qCSI puede estar demasiado simplificado al no tener en cuenta datos de laboratorio que previamente se ha demostrado que están asociados con la gravedad de la enfermedad o la información radiográfica.
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No hay comparación con la gestalt clínica.
- Para que un CDI sea útil debe tener un rendimiento superior a lo que se hace actualmente
- Este es un problema común visto en la creación de CDI.
- A pesar de los problemas anteriores, es posible que todavía haya lugar para un CDI simplificado como este. A medida que la pandemia abruma a los hospitales y los sistemas hospitalarios, es posible que se recurra a médicos que no son de emergencia para ayudar en la atención de urgencias. Estos médicos pueden tener una experiencia más limitada en la estratificación del riesgo y carecer de la gestalt necesaria para la estratificación del riesgo. Este grupo puede beneficiarse de un sistema codificado de disposición.
- Los pacientes más jóvenes de esta cohorte tenían más riesgo de descompensación que los pacientes de mayor edad. La causa de esto no está clara.
Conclusiones de los autores:
“Una proporción significativa de los pacientes ingresados con COVID-19 progresan a insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Estos eventos se predicen con precisión utilizando los resultados del examen respiratorio junto a la cama dentro de un sistema de puntuación simple”.
Nuestras conclusiones: El qCSI es un buen intento inicial de derivar un CDI para ayudar a los médicos en las decisiones de disposición de los pacientes con COVID-19 que requieren ingreso hospitalario. Sin embargo, es necesaria una validación prospectiva y externa antes de poder recomendar su uso generalizado.
Potencial de impacto en la práctica actual: si bien no recomendamos el uso de esta herramienta en lugar de la gestalt de un médico experimentado, su uso puede ser útil en médicos menos experimentados o en médicos que no son de emergencia y que apoyan a los servicios de urgencias durante la pandemia.
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
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