Antecedentes: El ensayo Calcium for Out-of-Hospital Cardiac Arrest (COCA) fue un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego de calcio en comparación con placebo en OHCA. COCA no encontró ninguna mejora en el ROSC sostenido sino más bien una tendencia hacia el daño para su resultado primario. Además, hubo tendencias no estadísticamente significativas hacia una menor supervivencia y una menor supervivencia con buenos resultados neurológicos en los pacientes que recibieron calcio entre 30 y 90 días. Se desconoce si estos daños están presentes en el seguimiento a largo plazo.
Artículo: Vallentin MF et al. Efecto del calcio frente al placebo en los resultados a largo plazo en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Resus 2022. PMID: 35917866 [ Acceso en lectura por QxMD ]
Pregunta clínica: ¿La administración de calcio durante un paro cardíaco extrahospitalario mejora los resultados a largo plazo en el OHCA?
Que hicieron:
- Ensayo clínico aleatorizado, de superioridad, de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo en Dinamarca
- Este es el seguimiento del ensayo COCA original ( el enlace está AQUÍ )
- Pacientes asignados al azar a:
- Calcio: IV o IO hasta 2 dosis de 5 mmol (correspondientes a 200 mg de calcio o 735 mg de cloruro de calcio dihidrato) de cloruro de calcio
- Solución salina: 9 mg/ml de solución salina al 0,9 %
- 1.ª dosis administrada inmediatamente después de la 1.ª dosis de epinefrina
- El ensayo finalizó anticipadamente debido a preocupaciones sobre los daños en el grupo del calcio
Resultados:
- Resultados preespecificados de 6 meses y 1 año:
- Supervivencia
- Supervivencia con resultado neurológico favorable (mRS ≤3)
- Calidad de vida relacionada con la salud
Inclusión:
- Pacientes adultos (≥18 años de edad)
- OHCA
- Recibió al menos 1 dosis de epinefrina durante un paro cardíaco.
Exclusión:
- Paro cardíaco traumático (incluido estrangulamiento y asfixia por cuerpo extraño)
- Embarazo conocido o fuertemente sospechado.
- Inscripción previa en el ensayo.
- Recepción de epinefrina fuera del ensayo (de una unidad que no participa en el ensayo)
- Indicación clínica (es decir, sospecha de hipocalcemia o hiperpotasemia)
Resultados:
- 391 pacientes analizados
- Edad media 68 años
- El 82% de los paros cardíacos ocurrieron en casa
- El 75% de los paros cardíacos tenían ritmos no desfibrilables.
- El 60% de los pacientes recibieron el fármaco del ensayo a través de una vía intraósea, de los cuales el 90% fueron tibiales.
- Supervivencia al año:
- Calcio: 4,7%
- Placebo: 9,1%
- RR 0,51; IC del 95%: 0,24 a 1,09
- Supervivencia con buen resultado neurológico al año:
- Calcio: 3,6%
- Placebo: 8,6%
- RR 0,42; IC del 95%: 0,18 a 0,97
- La calidad de vida relacionada con la salud también sugirió daños por el calcio, pero los resultados fueron imprecisos con intervalos de confianza amplios.
Fortalezas:
- Hace una pregunta clínicamente importante sobre un tratamiento que se administra comúnmente en OHCA.
- No hay pérdida durante el seguimiento
- Características basales del paciente y del paro cardíaco equilibradas entre los grupos
- Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (pacientes, investigadores y equipos clínicos desconocen el tratamiento asignado)
- No hay pérdida durante el seguimiento
- Un comité independiente de seguimiento de datos y seguridad revisó todos los datos del ensayo después de reclutar a 50, 200 y 400 pacientes.
- El 65% de los pacientes tenía datos sobre la fracción y la frecuencia de las compresiones torácicas y eran comparables entre los grupos.
- Pocas desviaciones de protocolo
- Los autores pudieron demostrar que la administración de calcio resultó en un aumento de los valores de calcio ionizado.
Limitaciones:
- El número de pacientes con supervivencia a largo plazo fue bajo, lo que dio lugar a intervalos de confianza amplios.
- El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a sugerencias de daño que pueden sobrestimar el tamaño del efecto.
- Solo se probó 1 régimen de dosificación y momento. Estos resultados no se pueden extrapolar a diferentes dosis o intervalos de tiempo.
- Este fue un entorno OHCA que puede no generalizarse a un entorno hospitalario.
- Grupo excluido que teóricamente tendría el mayor beneficio (es decir, evidencia clínica de hiperK)
- El resultado primario es un sustituto, aunque no se observaron beneficios en los resultados centrados en el paciente.
- Baja tasa de ritmos desfibrilables.
- Ritmos no desfibrilables con baja supervivencia global que podrían sesgar los resultados hacia la nulidad
Discusión:
- Este es el primer manuscrito que informa sobre los resultados a largo plazo después de la administración de calcio durante un paro cardíaco extrahospitalario.
- A pesar de los resultados tanto a corto como a largo plazo del ensayo COCA, es posible que todavía haya algunas poblaciones que se beneficien del calcio:
- hiperpotasemia
- hipocalcemia
- Sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio
- También es importante señalar que puede no ser plausible biológicamente que una dosis o dos de calcio tengan efectos a largo plazo sobre la supervivencia y, por lo tanto, el efecto aquí es el resultado del cambio inmediato en los resultados (lo que se informó en COCA) o es más posibilidades que reales
Conclusión del autor: “Las estimaciones del efecto se mantuvieron constantes a lo largo del tiempo, lo que sugiere daños del calcio, pero con amplios intervalos de confianza. Los resultados no respaldan la administración de calcio durante un paro cardíaco extrahospitalario”.
Punto clínico para recordar: ¿Es este el clavo en el ataúd del calcio en el paro cardíaco? Aunque los resultados a corto y largo plazo del ensayo COCA no respaldan el uso de calcio en todos los pacientes con OHCA, hay algunas poblaciones que aún pueden beneficiarse de este tratamiento, incluidos los pacientes con hiperpotasemia, hipocalcemia y canal de calcio. sobredosis de bloqueadores.
Referencias:
- Vallentin MF et al. Efecto del calcio frente al placebo en los resultados a largo plazo en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Resus 2022. PMID: 35917866 [ Acceso en lectura por QxMD ]
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- REBEL Cast Ep106: El ensayo COCA: calcio en el paro cardíaco
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )
La publicación Seguimiento del ensayo COCA: calcio versus placebo en los resultados a largo plazo de OHCA apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .
