Colecistitis aguda Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS por EMSWORLD

Al filo es una nueva columna mensual desarrollada por EMS WORLD y FlightBridgeED que presenta a los principales directores médicos del SEM explorando las complejidades de los cuidados críticos en la práctica. En esta entrega el director médico en jefe de FlightBridgeED, Jeffrey Jarvis, MD, nos habla sobre la colecistitis aguda.

Una mujer de 24 años, aparentemente sana; con sobrepeso, llama al número de emergencia al presentar aparición súbita de dolor abdominal, con náuseas y vómitos. Dice que este dolor apareció unos 30 minutos después de que comió un burrito en el desayuno; localizado en su abdomen medio superior; es constante e intenso, con irradiación hacía su omóplato derecho. El vómito no contiene sangre. Niega tener fiebre y dice que esto nunca le había sucedido antes.

Figura 1.

Durante el examen físico, detecte sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho. La palpación durante la inhalación es lo suficientemente dolorosa como para detener la inspiración. Durante la exploración no se detectan masas. Su piel se encuentra seca, sin ictericia. Los signos vitales son 135 / 78 de tensión, 108 latidos, 24 respiraciones, 36.6°C de temperatura, 98 % de saturación en aire ambiente y 36 de CO2 al final de la exhalación. Usted realiza una ecografía en el lugar de la atención, en el área del cuadrante superior derecho (figura 1). El puntaje de dolor es inicialmente de 8 y continúa siendo de 6 después de dos dosis de 100 mcg de fentanilo, y las náuseas continúan a pesar de 8 mg de ondansetrón. Afortunadamente, las náuseas se aliviaron con 1,25 mg de droperidol. Notifique al hospital de los hallazgos obtenidos y la impresión de colecistitis aguda.

Introducción

El dolor abdominal es una queja común y resulta en el 3.4 % de las llamadas al número de emergencias.1 La colecistitis aguda representa del 3 al 4 % del total de ingresos hospitalarios entre los pacientes con dolor abdominal. La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar y una de las diferentes enfermedades que afectan las vías biliares, que incluyen colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis. La enfermedad biliar es casi dos veces más común en mujeres que en hombres y es más común en hispanos y nativos americanos. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad, el aumento de la edad, el embarazo y el uso de hormonas.

Figura 2.

La vesícula biliar se encuentra justo debajo del hígado en el cuadrante abdominal superior derecho y es responsable de almacenar la bilis. Cada día se produce hasta más de un litro de bilis en el hígado.2 Una parte pasa a la vesícula biliar a través de los conductos hepáticos y císticos, para almacenarse (figura 2). La bilis es necesaria para la absorción de grasas durante la digestión, la eliminación del colesterol, así como de productos por la descomposición de los glóbulos rojos. Cuando se ingieren alimentos abundantes en grasas, se libera la hormona colecistoquinina, que provoca la contracción de la vesícula biliar, y expulsa la bilis a través del conducto cístico, el conducto biliar común y, finalmente, al duodeno. Justo antes de entrar en el duodeno, el conducto biliar común se une al conducto pancreático. En ausencia de bilis, la grasa pasará a través de los intestinos sin ser absorbida y llegará a las heces. Esto puede causar diarrea grasa y aumento de flatulencias, incluyendo la desafortunada contaminación de la ropa.

La mayoría de los cálculos biliares están conformes con el colesterol, pero una minoría son de pigmento biliar.3 Estos cálculos pueden formarse en hasta el 20 % de la población. Si los cálculos permanecen dentro de la vesícula biliar y no obstruyen su cuello, los conductos biliares o císticos, generalmente no producirán dolor. De hecho, muchas personas no se darán cuenta de que tienen piedras. Si estos cálculos conducen a la obstrucción del conducto cístico, la vesícula biliar puede distenderse e inflamarse cuando intenta contraerse debido a la obstrucción. Esta distensión es dolorosa. Si la obstrucción se resuelve, el dolor también lo hará. Este dolor transitorio sin ninguna otra complicación, se conoce como cólico biliar o colelitiasis sintomática (-litiasis se refiere a cálculos).

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, provocando dolor persistente. Además es más afectado causado por un cálculo que obstruye el conducto cístico en el cuello de la vesícula biliar. La coledocolitiasis es similar a la colecistitis, pero la obstrucción está en el conducto biliar común. Si hay obstrucción biliar y la consiguiente inflamación del árbol biliar (conductos hepáticos), se denomina colangitis ascendente. Los pacientes con colangitis probablemente pueden estar gravemente enfermos, mientras que aquellos con colelitiasis o colecistitis, aunque parecen angustiados, clásicamente no lucen críticos.

Hallazgos de la historia clínica y examen físico.

La descripción clásica de libro de texto de la colecistitis aguda, es un paciente con sobrepeso, en edad reproductiva que se presenta con inicio agudo de dolor abdominal y vómitos. El dolor aparece de 20 a 30 minutos después de ingerir una comida grasa. Se describe como agudo / punzante y puede irradiarse a través del abdomen hacia la escápula derecha. Pudo haber habido episodios previos que ocurrieron después de comer comidas ricas en grasas y espontáneamente se resolvieron.

En el examen, el paciente presenta dolor en el cuadrante superior derecho, con signo de Murphy. El signo de Murphy está presente cuando la sensibilidad a la palpación es suficiente para interrumpir la inspiración. A menudo está ausente en la colecistitis (la sensibilidad es del 65 %), pero cuando está presente, es relativamente específico (87 %) para la colecistitis y tiene un índice de probabilidad de 2.8 cuando es positivo.4 El dolor continuo, durante algunas pocas horas, es probablemente una indicación de colecistitis aguda en lugar de una colelitiasis simple. El hallazgo más sensible (77 %) para la colecistitis son las náuseas y el más específico (87 %) es el signo de Murphy. A la combinación de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia, se le conoce como tríada de Charcot. Si se le agrega hipotensión y estado mental alterado, obtendrá la pentada de Reynolds. Ambos están frecuentemente ausentes, pero cuando están presentes, son específicos para la colangitis (más del 93 %).5

Por supuesto que muchos pacientes no han leído nuestros libros de texto y por lo tanto, a menudo la presentación clásica del manual, no aparece. Los pacientes pueden tener dolor epigástrico o incluso ningún dolor, sólo náuseas y vómitos. Para los médicos que realizan una buena historia clínica, puede haber un antecedente de aumento en las flatulencias, e incluso ropa interior sucia con heces malolientes de color gris pálido. Este es el resultado de la disminución de la absorción de grasas. Si tienes la edad suficiente para recordar la campaña publicitaria para la marca de patatas fritas libres de grasa "¡Wow!" (o quizás lo has experimentado), te darás una idea muy clara de lo que sucede cuando la grasa no es absorbida.6 Y si no la recuerdas, solo busca "olestra", que será una lectura muy interesante.

Diagnóstico y tratamiento

El manejo de la enfermedad biliar es similar al que se le da a todos los pacientes con dolor abdominal en el SEM: la prioridad es la evaluación de las emergencias que amenazan la vida, proporcionar analgesia y obtener un diagnóstico diferencial. Los diferenciales para pacientes con dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho con vómitos, deben incluir: enfermedad biliar, pancreatitis, síndrome coronario agudo, enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, neumonía, disección aórtica y cetoacidosis diabética. La mayoría de estos diagnósticos pueden volverse mucho menos probables solo con la anamnesis (un paciente con neumonía puede tener dolor en el cuadrante superior derecho al inspirar, pero también es probable que tenga tos y dificultad para respirar, lo que es poco probable con la enfermedad biliares). Es prudente obtener un EKG de 12 derivaciones en todos los pacientes con náuseas o dolor abdominal, pero particularmente en aquellos con dolor en el cuadrante superior derecho, ya que esto puede ser un signo de infarto cardíaco de cara inferior. La analgesia es una intervención importante. La administración de opioides es esencial y humanitaria para pacientes con dolor y no disminuye la precisión diagnóstica de la evaluación en la sala de urgencias.7-10

Figura 3.

La evaluación y el diagnóstico de la enfermedad biliar generalmente comienzan con una ecografía. Los hallazgos diagnósticos clásicos de la colecistitis aguda, incluyen cálculos biliares con "sombra" ecográfica, líquido pericolecístico, engrosamiento de la pared y, en casos de coledocolitiasis, dilatación del colédoco (figura 3). La evaluación de laboratorio incluye química sanguínea, evaluación de pruebas de función hepática y bilirrubina. Los laboratorios serán normales en los casos de colelitiasis y en muchos de colecistitis también, pero es probable que en la colangitis se muestren elevaciones en los glóbulos blancos, enzimas hepáticas (AST y ALT) y bilirrubina total.

El tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis suele ser la colecistectomía laparoscópica; Sin embargo, esto puede retrasarse por la colelitiasis. La colangitis generalmente necesita antibióticos y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, un procedimiento en el que un gastroenterólogo inserta un tubo a través de la boca, direcciona el equipo hacia abajo a través del estómago y al duodeno y así, puede eliminar los cálculos que obstruyen el conducto biliar. o pancreático.

El ultrasonido en el sitio de la atención es cada vez más común en el SEM y puede mejorar la precisión de nuestras impresiones clínicas respecto al dolor abdominal. La evaluación del cuadrante superior derecho es bastante sencilla y lleva poco tiempo. La identificación de cálculos biliares por parte del SEM puede ayudar a mejorar el rendimiento en la sala de urgencias, disminuir la estancia y el tiempo entre diagnóstico y tratamiento.

Conclusión del caso

El dolor de su paciente persiste aún, en la sala de urgencias. Sus hallazgos se confirman con una ecografía formal que revela múltiples cálculos biliares con sombra y engrosamiento de la pared, pero sin líquido pericolecístico ni dilatación ductal. Sus valores de laboratorio son normales, excepto por una ligera elevación de su recuento de glóbulos blancos (12,000). En particular, sus pruebas de función hepática y bilirrubina total, son normales.