Las tasas de suicidio de adolescentes en los Estados Unidos, en parte aumentadas por la pandemia de COVID-19, están aumentando constantemente [1, 2]. Una herramienta de detección comúnmente utilizada es el instrumento Ask Suicide-Screening Question (ASQ) de 4 preguntas, que tiene una sensibilidad y especificidad del 60 % y 92,7 %, respectivamente, para predecir eventos relacionados con el suicidio en un plazo de 3 meses. Esto se derivó de un estudio retrospectivo de 15.003 pacientes pediátricos (de 10 a 18 años) [3]. Dada la morbilidad y mortalidad asociadas con los intentos de suicidio, ¿existe una mejor herramienta de detección con una sensibilidad superior al 60% y que al mismo tiempo mantenga una especificidad adecuada? Una tasa de sensibilidad más alta asegura que tengamos menos errores.
La herramienta CASSY
En JAMA Psychiatry 2021 , los investigadores de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) informan datos de derivación y validación externa para su herramienta de detección de suicidio, llamada Pantalla Adaptativa Computarizada para Jóvenes Suicidas (CASSY) [4]. Esta publicación fue en realidad dos estudios en uno: una derivación de la herramienta y luego una validación externa.
Terminología
Este artículo supone que el lector comprende ciertas metodologías de análisis predictivo y conceptos de diseño de pruebas. Repasemos brevemente parte de la terminología fundamental utilizada:
- Teoría de respuesta al ítem [ Wikipedia ]: "Es una teoría de las pruebas basada en la relación entre el desempeño de los individuos en un ítem de la prueba y los niveles de desempeño de los examinados en una medida general de la capacidad para medir ese ítem fue diseñado". Es de destacar que cada elemento puede ponderarse de manera diferente según qué tan bien se correlacione con la medida de resultado general, que en este estudio fue el intento de suicidio dentro de los 3 meses.
- Pruebas adaptativas computarizadas [ Wikipedia ]: Esta estrategia de prueba computarizada, también conocida como prueba personalizada, presenta preguntas basadas en la respuesta del individuo a una pregunta anterior.
- Características del operador receptor (ROC) : “La realización de una prueba diagnóstica en el caso de un predictor binario puede evaluarse utilizando las medidas de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, en muchos casos nos encontramos con predictores que se miden en una escala continua u ordinal. En tales casos, es deseable evaluar el desempeño de una prueba de diagnóstico en el rango de posibles puntos de corte para la variable predictiva. Esto se logra mediante una curva de característica operativa del receptor (ROC) que incluye todos los umbrales de decisión posibles a partir del resultado de una prueba de diagnóstico”. [5] En otras palabras, las sensibilidades de las pruebas se pueden calcular para especificidades establecidas de, por ejemplo, 70%, 80% y 90%. Según el propósito de la prueba de diagnóstico, el umbral del predictor binario se establecería en consecuencia.
- Área bajo la curva (AUC) : calcular el AUC para la ROC es un medio eficaz para determinar la precisión de una prueba de diagnóstico. El AUC varía de 0 a 1, donde 0,5 significa que no hay discriminación (es decir, la prueba no puede diagnosticar pacientes con y sin la enfermedad basándose en la prueba). Generalmente, un valor de AUC de 0,7 a 0,8 es aceptable, de 0,8 a 0,9 es excelente y >0,9 es excelente [5].
Estudio 1: derivación de CASSY
Se inscribieron un total de 6.536 adolescentes (de 12 a 17 años) de 13 departamentos de emergencia de PECARN y un subconjunto recibió seguimiento aleatorio en 3 meses para evaluar si había un intento de suicidio. Estos pacientes respondieron a 92 preguntas en una tableta de computadora. Utilizando un enfoque de teoría de respuesta a ítems multidimensional, se utilizaron las preguntas más correlacionadas (72) para crear la herramienta CASSY.
Resultados de las características de la prueba:
- AUC: 0,89 (excelente)
- Utilizando la curva ROC, la sensibilidad de CASSY fue del 83% y el 61% para la especificidad fija del 80% y el 90%, respectivamente.
Estudio 2: validación de CASSY
Se inscribieron un total de 4.050 adolescentes de 14 departamentos de emergencia de PECARN, y todos recibieron un seguimiento de 3 meses para evaluar si habían intentado suicidarse. Estos pacientes completaron la herramienta CASSY, así como un subconjunto de preguntas del estudio 1 para comparar. La frecuencia de las preguntas utilizadas en la pantalla adaptativa se detalla en el documento.
Resultados de las características de la prueba:
- AUC 0,87 (excelente)
- Utilizando la curva ROC y con el límite de especificidad del 80 % del estudio 1, la sensibilidad de CASSY fue del 82,4 % y la especificidad del 72,5 % .
Limitaciones
Aunque hubo un gran rigor en el estudio al derivar y validar de forma independiente la herramienta en poblaciones multicéntricas separadas, cabe señalar que la generalización puede verse afectada.
- El estudio se llevó a cabo en departamentos académicos de urgencias pediátricas.
- Hubo bastantes pacientes que se perdieron durante el seguimiento (27,1 % en el estudio 1, 30,5 % en el estudio 2), lo que puede haber sesgado los resultados.
- Es posible que se haya producido un sesgo de selección debido a que los pacientes rechazaron participar en el estudio (tasa de inscripción del 62 % en el estudio 1, 62,2 % en el estudio 2)
Línea de fondo
La herramienta CASSY sirve con precisión como herramienta predictiva de detección para adolescentes con riesgo de intentar suicidarse en 3 meses. En lugar de que los pacientes completaran preguntas de detección exhaustivamente largas (y prácticamente inviables) en el departamento de emergencias, esta herramienta adaptativa computarizada requirió solo una media de 11 preguntas , que tomaron un tiempo promedio de 1,4 minutos (RIC 0,98-2,06 minutos) para completarse.
¿Cómo puedes implementar CASSY en tu servicio de urgencias?
Les hicimos esta pregunta a los autores y la respuesta está en el podcast a continuación.
Podcast
Escuche más con la autora, Dra. Jacqueline Grupp-Phelan , hablando con la presentadora del podcast de ALiEM, Dra. Dina Wallin , sobre este artículo histórico y cuestiones detrás de escena no incluidas en el artículo.
Esta publicación de blog fue revisada por expertos por los Dres. King y Grupp-Phelan, autores del artículo.
Referencias
- Hill RM, Rufino K, Kurian S, Saxena J, Saxena K, Williams L. Ideación e intentos de suicidio en un departamento de emergencias pediátricas antes y durante COVID-19 [publicado en línea antes de la impresión, 16 de diciembre de 2020]. Pediatría. 2020;e2020029280. PMID: 33328339
- Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Sistema de notificación y consulta de estadísticas de lesiones basado en la web (WISQARS) . Publicado 2020.
- DeVylder JE, Ryan TC, Cwik M, et al. Evaluación del cribado selectivo y universal del riesgo de suicidio en un servicio de urgencias pediátrico. Abierto de red JAMA. 2019;2(10):e1914070-e1914070. PMID 31651971
- King CA, Brent D, Grupp-Phelan J, et al. Desarrollo prospectivo y validación de la pantalla adaptativa computarizada para jóvenes suicidas [publicado en línea antes de la impresión, 3 de febrero de 2021]. Psiquiatría JAMA. 2021; 10.1001/jamapsychiatry.2020.4576. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.4576 . PMID 33533908
- Mandrekar JN. Curva característica operativa del receptor en la evaluación de pruebas diagnósticas. J. Thorac Oncol. 2010;5(9):1315-1316. doi: 10.1097/JTO. 0b013e3181ec173d
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Información del autor
El estudio posterior a la pantalla adaptativa computarizada para jóvenes suicidas (CASSY) apareció por primera vez en ALiEM .
