Actualizaciones de cuidados críticos: Secuencia de reanimación Intubación: la hipoxemia mata (Parte 2 de 3)

Esta publicación de blog es la segunda parte de una serie de tres, sobre una conferencia reciente que me pidieron que diera sobre Actualizaciones en cuidados críticos: secuencia de reanimación, intubación. Esta charla se deriva principalmente de un podcast de Scott Weingart (Twitter: @EMCrit) donde habló sobre los asesinos fisiológicos durante la preintubación y la perintubación . En este podcast, Scott menciona los asesinos de HOp: hipotensión, hipoxemia y acidosis metabólica (pH) como las causas fisiológicas de la morbilidad y mortalidad previa a la intubación y periintubación. Cuidar a estos pacientes críticamente enfermos que requieren intubación puede ser una situación de mucho estrés, con poco margen de error. En la segunda parte de esta serie, analizaremos algunas estrategias útiles junto a la cama para ayudarnos a reducir la hipoxemia previa y periintubación.

¿Cuál fue la premisa de esta charla?

• Reanimar antes de intubar
• Hefner AC et al [1] y Kim WY et al [2] evaluaron a más de 2800 pacientes que requirieron intubación de emergencia. En ambos ensayos, la tasa de paro cardíaco (PC) dentro de los 10 minutos posteriores a la intubación osciló entre 1,7% y 2,4%. Ambos ensayos mencionaron la hipotensión previa a la intubación (PAS ≤90 mmHg) como un factor de riesgo de paro cardíaco. Hefner AC et al también mencionaron la hipoxemia como un factor de riesgo.

¿Cuáles son los asesinos fisiológicos previos a la intubación y periintubación?

• HOp Killers (Crédito a Scott Weingart en emcrit.org )
  • Hipotensión ( La hipotensión mata – Parte 1 de 3 )
  • hipoxemia
  • Acidosis metabólica (pH) ( el pH mata – Parte 3 de 3 )

La hipoxemia mata

• Los basicos:
  • Piense en NO DESAT (oxígeno nasal durante los esfuerzos para asegurar un tubo)
  • NC a 15 LPM + NRB a 15 LPM (en realidad, está elevando el O2 al máximo, lo que puede ser más de 15 LPM)
  • Si no puede alcanzar una saturación de O2 ≥95%, considere lo siguiente:
    • Fisiología de la derivación pulmonar (es decir, edema pulmonar, neumonía, etc.). Estos pacientes todavía necesitan oxígeno, pero también necesitan PEEP para reclutar alvéolos atelectásicos para superar la derivación.
• Intervención 1: NC 15LPM + BVM 15LPM + Válvula PEEP 5 – 15cmH20
  • No es necesario colocar una bolsa en una bolsa para estos pacientes, necesitan un sellado hermético y empuje mandibular (es decir, reclutamiento de CPAP en apnea)
  • Conclusión: en pacientes críticamente enfermos en los que no se puede obtener una saturación de O2 ≥95 %, considere la fisiología de la derivación y utilice el reclutamiento de CPAP en apnea
• Intervención 2: Intubación de secuencia retardada (DSI)
  • Sedación procesal para el procedimiento de preoxigenación.
    • Administre 1 mg/kg de ketamina IV -> Preoxigenar -> Paralizar al paciente -> Oxigenación apneica -> Intubar
  • Evidencia: Weingart et al Ann Emerg Med 2015 [1]
    • Ensayo observacional con >150 intubaciones -> 62 pacientes poco cooperativos/combativos
    • La saturación media de O2 aumentó del 89,9% al 98,8%
    • Sin complicaciones
  • En pocas palabras: en pacientes críticamente enfermos, agitados, hipoxémicos, que necesitan ser intubados, considere usar DSI, que es un procedimiento de sedación para preoxigenación.
• Intervención 3: Intubación con cabeza elevada (BUHE) [2]
  • 528 Intubaciones
  • Resultado primario: compuesto de cualquier complicación relacionada con la intubación (intubación difícil ≥3 intentos o > 10 min, hipoxemia <90 % de O2 sat, intubación esofágica o aspiración esofágica
  • Resultados del resultado primario:
    • Intubación supina estándar: 22,6%
    • BUHE Intubación 9,3%
  • Conclusión: BUHE todavía necesita una validación externa prospectiva en un entorno de urgencias, pero parece disminuir las complicaciones relacionadas con la intubación en comparación con la intubación supina estándar

Conclusión clínica:

• La hipoxemia previa a la intubación es un factor de riesgo de paro cardíaco periintubación:
  Opciones para mejorar la hipoxemia:
• Comience sin DESAT (oxígeno nasal durante los esfuerzos para asegurar un tubo) a 15 LPM + NRB a 15 LPM
• Si no obtiene O2 Sats ≥ 95%, piense en la fisiología de la derivación y considere las siguientes intervenciones:
  • Intervención 1: NC 15LPM + BVM 15LPM + Válvula PEEP 5 – 15cmH20 (Reclutamiento de CPAP en apnea)
  • Intervención 2: Intubación de secuencia retardada (DSI)
  • Intervención 3: Intubación con cabeza elevada (BUHE)
• Muchas de estas intervenciones se pueden realizar simultáneamente para garantizar que no haya hipoxemia.

Crédito a Scott Weingart (Twitter: @EMCrit ) por crear el mnemotécnico HOp Killers.

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Scott Weingart en EMCrit: Intubación de secuencia retardada
• Scott Weingart en EMCrit: preoxigenación, desoxigenación y desoxigenación
• Scott Weingart en EMCrit: Demostración de reclutamiento de CPAP para apnea por George Kovacs
• Ben Cleary en CORE EM: Posición de cama elevada con la cabeza elevada para intubación de emergencia

Referencias:

1. Weingart SD et al. Intubación de secuencia tardía: un estudio observacional prospectivo. Ann Emerg Med 2015; 65(4): 349 – 55. PMID: 25447559
2. Khandelwal N et al. La posición del paciente con la cabeza elevada disminuye las complicaciones de la intubación traqueal de emergencia en la sala y la unidad de cuidados intensivos. Anesth Analg 2016; 122(4): 1101 – 7. PMID: 26866753
3. Mosier JM et al. La vía aérea fisiológicamente difícil. WJEM 2015; 16(7): 1109 – 17. PMID: 26759664

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

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