Actualizaciones de cuidados críticos: Secuencia de reanimación Intubación: el pH mata (Parte 3 de 3)

Esta publicación de blog es la tercera parte de una serie de 3, sobre una conferencia reciente que me pidieron que diera sobre Actualizaciones de cuidados críticos: secuencia de reanimación, intubación. Esta charla se deriva principalmente de un podcast de Scott Weingart (Twitter: @EMCrit) donde habló sobre los asesinos fisiológicos durante la preintubación y la perintubación . En este podcast, Scott menciona los asesinos de HOp: hipotensión, hipoxemia y acidosis metabólica (pH) como las causas fisiológicas de la morbilidad y mortalidad previa a la intubación y periintubación. Cuidar a estos pacientes críticamente enfermos que requieren intubación puede ser una situación de mucho estrés, con poco margen de error. En la tercera parte de esta serie discutiremos algunas estrategias útiles junto a la cama para ayudarnos a no empeorar la acidosis metabólica preintubación/periintubación.

¿Cuál fue la premisa de esta charla?

• Reanimar antes de intubar (es decir, intubación en secuencia de reanimación)
• Hefner AC et al [1] y Kim WY et al [2] evaluaron a más de 2800 pacientes que requirieron intubación de emergencia. En ambos ensayos, la tasa de paro cardíaco (PC) dentro de los 10 minutos posteriores a la intubación osciló entre 1,7% y 2,4%. Ambos ensayos mencionaron la hipotensión previa a la intubación (PAS ≤90 mmHg) como un factor de riesgo de paro cardíaco. Hefner AC et al también mencionaron la hipoxemia como un factor de riesgo.

¿Cuáles son los asesinos fisiológicos previos a la intubación y periintubación?

• HOp Killers (Crédito a Scott Weingart en emcrit.org )
  • Hipotensión ( La hipotensión mata – Parte 1 de 3 )
  • Hipoxemia ( La hipoxemia mata – Parte 2 de 3 )
  • Acidosis metabólica (pH)

El pH mata

• Intente evitar la intubación en estos pacientes si es posible. Incluso considere una prueba breve de NIPPV mientras intenta corregir la causa de la acidosis metabólica.
• Intervención 1: Terapia con bicarbonato
  • Forsythe et al escribieron un artículo de revisión sobre la terapia con bicarbonato en la acidosis láctica [1]. En este artículo de revisión argumenta en contra del uso de bicarbonato debido a que cuando se administra bicarbonato eventualmente se convierte en CO2. Los pacientes con acidosis metabólica grave ya sufren taquipnea en un esfuerzo por eliminar el CO2, por lo que cualquier cantidad adicional de CO2 podría hacerlos más acidóticos y provocar arritmias cardíacas. Enumera una serie de estudios que respaldan esta afirmación:
    • 18 Estudios en animales: aumentan el pH sérico, pero disminuyen el pH intracelular
    • 2 Estudios en humanos: aumenta el pH sérico, pero no mejora la hemodinámica ni la capacidad de respuesta a las catecolaminas.
  • Conclusión: Ningún estudio controlado ha demostrado una mejor hemodinámica o capacidad de respuesta a las catecolaminas debido a la infusión de bicarbonato de sodio.
• Intervención 2: Preoxigenación asistida por ventilador (VAPOX)
  • Si la intubación es necesaria, mantener la respiración espontánea es una acción crítica porque el mantenimiento de la homeostasis ácido-base depende de una alcalosis respiratoria (es decir, hiperventilación). Incluso un breve período de apnea puede provocar un empeoramiento de la acidosis metabólica y provocar arritmias cardíacas.
  • Aunque VAPOX se usa principalmente para la preoxigenación, en este escenario, estamos usando el ventilador para ayudar con la ventilación y ayudar a las respiraciones espontáneas para ayudar a evitar el aumento de CO2 y el empeoramiento de la acidosis metabólica.
  • Hay un artículo de Grant S et al, que es una serie de casos que analiza el uso de VAPOX en 8 pacientes que requirieron intubación [2], pero el mejor protocolo que he visto es el realizado por Scott Weingart en EMCrit. El podcast se puede encontrar AQUÍ y se describirá a continuación:
  • Asegúrese de que haya alguien que pueda usar un ventilador y ajustar la configuración antes de intentar esto.
  • Primero coloque al paciente en NC 15LPM de O2
  • Configure un ventilador para ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) + ventilación con soporte de presión (PSV)
    • La razón por la que se utiliza este modo en lugar del control asistido (AC) – ventilación obligatoria continua (CMV) es que en este modo, en todas las respiraciones, ya sean iniciadas por el paciente o por el ventilador, el paciente obtendrá volúmenes tidales completos por cada respiración, lo que puede provocar barotrauma en un paciente taquipneico.
    • SIMV te dará tres tipos de respiraciones:
      1. Controladas: Estas respiraciones llegan a un tiempo determinado. (es decir, si configura RR en 10, cada 6 segundos obtendrá una respiración. Las respiraciones controladas solo se administrarán si el paciente está sedado/apneico/paralizado o si configura RR más alto que la frecuencia del paciente)
      2. Respiraciones asistidas: activadas por el paciente, pero solo cuando el paciente activa o inicia la respiración obtendrá el volumen corriente completo establecido por el médico o terapeuta (es decir, VC SIMV + PS). Si la frecuencia se establece en 10, el paciente respirará cada 6 segundos. Si activan una respiración en el segundo 6, la respiración dada será una respiración asistida. Si no logran desencadenar o iniciar una respiración, entonces la respiración es una respiración controlada.
      3. Respiraciones espontáneas: el modo SIMV le permite realizar respiraciones espontáneas y puede agregar PS a estas respiraciones. Nuevamente, si la frecuencia se establece en 10, cada 6 segundos el paciente puede realizar una respiración asistida (si la inició el paciente) o controlada (depende del tiempo si el paciente no respira). Entonces, entre respiraciones, el paciente puede realizar respiraciones espontáneas que serán apoyadas por presión.
      • Si coloca a un paciente en modo VC SIMV con PS y configura RR=O, entonces esencialmente estará solo en PS. No se administrarán respiraciones asistidas ni controladas. Sólo PD. El conjunto RR es el número de respiraciones controladas o asistidas (si las activa el paciente).
  • Hay 6 configuraciones que debe configurar ( antes de los medicamentos de inducción ):
    • Frecuencia respiratoria = 0 (Esto permite que el paciente respire a su propio ritmo)
    • Volumen corriente = 550 ml (8 cc/kg de peso corporal ideal)
    • Fracción de O2 inspirado = 100%
    • Presión de soporte = 5 – 10 cmH20 (Es difícil respirar a través de una pajita)
    • PEEP = 5 cmH20 (Esto se puede ajustar hasta 15 cmH20 si el O2 está ≥95%)
    • Tasa de flujo inspiratorio = 30 LPM (ventilador normal configurado en 60 LPM; queremos una respiración lenta para no insuflar el estómago)

• Coloque una máscara BiPAP a su paciente, conectada al ventilador
• Utilice la capnografía final de espiración para ver en qué CO2 se encuentra su paciente (debe apuntar a este número o menos para asegurarse de que su paciente todavía esté expulsando CO2)
• Inducción del paciente con medicamentos RSI
  • Dé un buen empuje mandibular para asegurarse de que las vías respiratorias estén abiertas.
  • Aumente la frecuencia respiratoria a 12 BPM (esto garantiza que el paciente siga expulsando CO2)

• Intubación del paciente
  • La persona con más experiencia en la sala debe realizar la intubación (queremos garantizar nuestra mejor oportunidad en la intubación del primer paso).
  • Conecte el ventilador
  • Aumente la frecuencia respiratoria a 30 (si quiere saber por qué, escuche el podcast de Scott Weingart sobre esto AQUÍ )

• En pocas palabras: en un paciente con acidosis grave que necesita ser intubado, VAPOX puede ser una buena manera de garantizar que se elimine el CO2 para prevenir una mayor acidosis metabólica y arritmias cardíacas.

Conclusión clínica:

• Acidosis metabólica grave en pacientes que requieren intubación, si se realiza incorrectamente puede provocar arritmias cardíacas graves
• Las posibilidades para garantizar que esto no suceda incluyen:
  • Intervención 1: Terapia con bicarbonato: este es un tema muy controvertido, pero hasta la fecha ningún estudio controlado ha demostrado mejoras hemodinámicas o una mejor capacidad de respuesta a las catecolaminas.
  • Intervención 2: Preoxigenación asistida por ventilador (VAPOX): esto solo debe realizarse si hay alguien que pueda usar un ventilador y cambiar la configuración.

Crédito a Scott Weingart (Twitter: @EMCrit ) por crear el mnemotécnico HOp Killers.

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

• Scott Weingart en EMCrit: Podcast 3 – Serie Laringoscopio como arma homicida (LAMW) – Muertes ventilatorias – Intubación del paciente con acidosis metabólica grave
• Scott Weingart en EMCrit: Podcast 172c – Ventilación como bolsa y VAPOX

Referencias:

1. Forsythe SM et al. Bicarbonato de sodio para el tratamiento de la acidosis láctica. Cofre 2000; 117(1): 260 – 7. PMID: 10631227
2. Grant S et al. Preoxigenación asistida por ventilador: protocolo para combinar ventilación no invasiva y oxigenación apnea mediante un ventilador portátil. EMA 2016; 28: 67 – 72. PMID: 26764895
3. Mosier JM et al. La vía aérea fisiológicamente difícil. WJEM 2015; 16(7): 1109 – 17. PMID: 26759664

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami )

La publicación Actualizaciones de cuidados críticos: Secuencia de reanimación, intubación: el pH mata (Parte 3 de 3) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .