Dímero D en el embarazo: limitación de la radiación con probabilidad previa a la prueba

Antecedentes : La embolia pulmonar es la principal causa de muerte durante el embarazo y el puerperio (representa casi el 20 % de las muertes maternas en los Estados Unidos), lo que hace que el diagnóstico rápido y preciso sea de vital importancia para los médicos de urgencias, los obstetras y ginecólogos y todos los que atienden a pacientes. estas mujeres de forma regular. El diagnóstico se hace más difícil por la frecuencia de signos y síntomas preocupantes y sugestivos en esta población, particularmente disnea (un síntoma común en el embarazo relacionado con un aumento en los niveles de progesterona) y taquicardia (ya que normalmente se espera que la frecuencia cardíaca en reposo aumente hasta 25% en embarazo normal).

Si bien el uso del dímero D junto con una baja probabilidad de embolia pulmonar previa a la prueba está bien establecido para descartar EP en la población no embarazada, las mujeres embarazadas fueron excluidas de los estudios que derivaron y validaron modelos que evaluaban la probabilidad clínica previa a la prueba. de PE, y no hay ninguna herramienta específica disponible para evaluar la probabilidad previa a la prueba en este entorno. Esta falta de una herramienta de evaluación de la probabilidad previa a la prueba y la falta de datos prospectivos que confirmen la seguridad de descartar la EP sobre la base de un resultado negativo del dímero D han limitado la adopción de la prueba del dímero D en pacientes embarazadas. De hecho, las directrices de la American Thoracic Society [1] recomiendan específicamente no utilizar dímero D para excluir la EP durante el embarazo. El estudio DiPEP, publicado en el British Journal of Haematology, intentó ampliar esta base bibliográfica [2] y fue revisadoaquí en REBEL EM. La conclusión de los autores del DiPEP de que no se debe recomendar el uso del dímero D en el estudio diagnóstico de la EP durante el embarazo se hizo eco en nuestra revisión; sin embargo, este estudio probablemente tuvo un error fundamental ya que no corría el riesgo de estratificar a los pacientes antes de aplicación de la prueba del dímero D, un paso crítico en todas las aplicaciones validadas.

Recientemente, un grupo de autores franceses y suizos publicaron un estudio prospectivo de resultados de gestión diagnóstica para el diagnóstico de EP en mujeres embarazadas que buscaba definir mejor el papel del dímero D cuando se combina con la estratificación de riesgo previa a la prueba. [3]

Que hicieron:

• Estudio multicéntrico, multinacional, prospectivo de resultados de gestión diagnóstica de mujeres embarazadas ambulatorias que presentan sospecha clínica de EP.

• 11 centros en Francia y Suiza
• La probabilidad de EP antes de la prueba se determinó utilizando la puntuación de Ginebra revisada. [4]

• Se excluyó la embolia pulmonar en mujeres que tenían una probabilidad previa a la prueba baja o intermedia y un resultado negativo de dímero D cuantitativo de alta sensibilidad (<500 μg/L).

• Las mujeres que tenían una alta probabilidad previa a la prueba se sometieron a una ecografía de compresión bilateral (CUS) de la parte inferior de las piernas. Cuando se encontró TVP proximal, se consideró confirmada la EP y no se realizaron más pruebas.
• Las mujeres con un resultado negativo en CUS se sometieron a CTPA.
• Los pacientes con pruebas negativas fueron seguidos durante 3 meses y todos los eventos sospechados de TEV posteriores se adjudicaron mediante consenso ciego.

Tabla 1. Puntuación de Ginebra revisada [5]

Resultados :

• Primario : Riesgo de eventos de TEV adjudicados durante el seguimiento de 3 meses en mujeres que no recibieron terapia anticoagulante sobre la base de resultados negativos en el estudio inicial.

Inclusión :

• Mujeres embarazadas con sospecha clínica de EP en los departamentos de emergencia, definida como aparición aguda de dificultad para respirar o dolor torácico nuevo o que empeora sin otra causa obvia.

Exclusión:

• Edad <18 años
• Alergia al agente de contraste yodado.
• Función renal deteriorada (CrCl <30 ml/min)
• Diagnóstico antes de la presentación.
• Indicación o recepción actual de anticoagulación en dosis completa
• Inaccesibilidad para el seguimiento

Resultados:

• 395 mujeres con sospecha de EP reclutadas en 11 sitios.

• • 17 estaban recibiendo anticoagulación profiláctica en el momento de la inclusión, principalmente por un TEV previo.
  • Probabilidades previas a la prueba:
    • Baja : 192 (48,6%)
    • Intermedio : 200 (50,6%)
    • Alto —3 (0,8%)

• 392 mujeres se sometieron a la prueba del dímero D.
• • 46 (11,7%) tuvieron un resultado de dímero D negativo .
  • 341 (87%) tuvieron un resultado positivo
  • A 5 (1,3%) no se les realizó ninguna prueba de dímero D.
  • El 21% de las pacientes se encontraban en el ^1er trimestre, el 43% en el ^2do trimestre y el 35,9% en el ^3er trimestre.
  • Frecuencia cardíaca media (DE) lpm = 91 (17)
  • Media de SaO2 (DE) % = 98,0 (1,8)
• La proporción de resultados negativos del dímero D disminuyó con el aumento de la edad gestacional
  • 21/83 (25,3%) durante el primer trimestre
  • 19/170 (11,1%) durante el segundo trimestre
  • 6/142 (4,2%) durante el tercer trimestre
• 11 mujeres se sometieron a CTPA a pesar de tener un dímero D negativo (ninguna fue diagnosticada con EP)
• 349 mujeres se sometieron a pruebas de imagen.
  • 7 (2,0%) tuvieron CUS positivo
  • 21 (6,0%) tuvieron CTPA o gammagrafía pulmonar V/Q positiva
  • En general, se diagnosticó EP en 28 (7,1%) de las mujeres.
• Durante el seguimiento no se produjeron muertes, independientemente de si el paciente recibió o no anticoagulación.
• Ninguno de los pacientes con prueba de dímero D negativa fue diagnosticado con EP a los 3 meses de seguimiento.

Fortalezas :

• El estudio aborda específicamente la utilidad del dímero D en una aplicación práctica junto a la cama.
• Ningún paciente se perdió durante el seguimiento.
• Un comité de adjudicación independiente de tres miembros revisó todos los eventos sospechosos de TEV, sin revelar el diagnóstico inicial.
• Para confirmar TEV tuvo que haber consenso unánime del comité de adjudicación.
• La fuente de financiación no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la interpretación de los datos, la redacción del manuscrito o la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
• Un estudio pequeño, pero con el poder estadístico adecuado para evaluar la seguridad diagnóstica del algoritmo propuesto, determinó a priori que el límite superior del IC del 95 % alrededor de la estimación del riesgo de TEV a los 3 meses no debería ser superior al 3,0 %.
• Prevalencia de PE más alta (7,1%) que estudios retrospectivos anteriores que informaron una prevalencia de PE del 2% entre mujeres embarazadas.
• Esta es la primera publicación de datos completos y diseño prospectivo sobre el estudio diagnóstico de la EP en el embarazo.

Limitaciones :

• El 10% de los pacientes tuvo desviaciones del protocolo.
• El 6% de los pacientes recibieron tromboprofilaxis durante el seguimiento, lo que puede (aunque es poco probable) haber afectado los resultados.
• En el estudio no se aborda la seguridad y el rendimiento del uso de CTPA frente a la exploración V/Q durante el embarazo.
• El uso de anticoagulación terapéutica fue un criterio de exclusión del estudio, pero las mujeres que recibieron anticoagulación profiláctica no fueron excluidas y, aunque no es probable, podría afectar los resultados del estudio.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico

Discusión :

• Si bien a primera vista es difícil conciliar las conclusiones del ensayo DiPEP, este estudio refuerza el papel del dímero D en una población estratificada en grupos de riesgo bajo/intermedio y alto.

• Los autores utilizaron la puntuación de Ginebra revisada (que ellos mismos crearon) en lugar de la puntuación de Well, aunque probablemente sea razonable extrapolar sus hallazgos a cualquier instrumento de estratificación de riesgo validado.
• El 92% de las mujeres obtuvieron resultados negativos en la CUS; si bien no es invasiva y no requiere radiación, la CUS es claramente una prueba de bajo rendimiento en esta población.
• La proporción de pacientes con EP confirmada (7,1%) fue menor que la de la población no embarazada en Europa (actualmente alrededor del 15 – 20%)

• La proporción de mujeres en las que se pudo descartar la EP basándose en un resultado negativo del dímero D fue clínicamente significativa (11,6%).

• • Aunque los resultados negativos del dímero D disminuyeron con el aumento de la edad gestacional, estos resultados siguieron siendo clínicamente útiles en el ^primer y ^segundo trimestre (25 % y 11 % respectivamente).

Conclusión de los autores :

En mujeres embarazadas con sospecha de EP, una estrategia diagnóstica que incluya la evaluación de la probabilidad clínica previa a la prueba, la medición del dímero D, la CUS bilateral de las piernas y la CTPA puede descartar con seguridad la enfermedad, con una tasa tromboembólica a los 3 meses del 0,0% (IC del 95%). 0,0% a 1,0%).

Punto clínico para recordar: entre las mujeres embarazadas que presentan preocupación por una embolia pulmonar durante el embarazo y que tienen una probabilidad baja o media de PE antes de la prueba, un dímero D negativo puede descartar con seguridad la enfermedad, aunque sólo será útil en un pequeño número de mujeres. proporción de pacientes.

Referencias:

1. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, Lockwood CJ, Boiselle PM. Evaluación de la sospecha de embolia pulmonar en el embarazo. Revista Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos Respiratorios 2011; 184: 1200-1208. PMID: 22086989
2. Hunt, Beverly J. y otros. "El estudio de biomarcadores DiPEP (Diagnóstico de EP en el embarazo): un estudio de cohorte observacional ampliado con casos adicionales para determinar la utilidad diagnóstica de los biomarcadores para la sospecha de tromboembolismo venoso durante el embarazo y el puerperio". Revista británica de hematología (2018). PMID: 29359796
3. Righini M, et al. Diagnóstico de embolia pulmonar durante el embarazo: un estudio multicéntrico de resultados de manejo prospectivo. Ann Intern Med. 2018; ePub antes de la impresión.
4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al. Predicción de embolia pulmonar en el departamento de urgencias: la puntuación de Ginebra revisada. Ann Intern Med. 2006; 144:165-71. PMID: 16461960
5. Le Gal, Grégoire, et al. "Predicción de embolia pulmonar en el servicio de urgencias: la puntuación de Ginebra revisada". Anales de medicina interna 3 (2006): 165-171. PMID: 16461960

Para obtener más información sobre este tema, consulte:

Ryan Radecki en EM Lit of Note: Los suizos descartan la EP en el embarazo

Publicación revisada por pares por: Salim Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )

La publicación Dímero D en el embarazo: limitación de la radiación con probabilidad previa a la prueba apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .