Amortiguación y Líneas Arteriales

La amortiguación es la influencia dentro de un sistema que es la disipación de energía durante una oscilación. En otras palabras, piense en la amortiguación como si fuera un amortiguador. Imagínese un paciente que presenta un estado mental alterado. Todo lo que sabemos sobre el paciente es que tiene antecedentes de hipertensión. El paciente es intubado para protección de las vías respiratorias y debido a las dificultades para obtener la presión arterial con el manguito de presión arterial no invasivo se coloca una vía arterial (Ver imagen a continuación).

La forma de onda y la presión anteriores son lo que se vio en el monitor. Esta es una de las presiones arteriales más altas que he visto jamás, pero la pregunta es: ¿qué tan precisa es?

Forma de onda arterial normal

• Pico de la carrera ascendente: la parte redondeada en la parte superior de la forma de onda; Presión arterial sistólica
• Muesca Dicrótica: Cierre de la válvula aórtica y posterior flujo retrógrado
• Parte inferior de la carrera descendente: parte inferior de la forma de onda justo antes de la carrera ascendente; Presión arterial diastólica

Mojadura:

• Hay dos tipos principales de artefactos que se pueden observar en el trazado de una línea arterial.
  • Subamortiguación
    • Sobrepaso de la presión sistólica con un pico estrecho y oscilaciones no fisiológicas durante la fase diastólica
    • Causas potenciales
      • Artefacto del catéter (látigo del catéter)
      • Taquiarritmias
    • Sobreestimación de la presión arterial sistólica.
    • Subestimación de la presión arterial diastólica.
    • Presión de pulso más amplia
    • MAPA no afectado
  • Sobreamortiguación (Más pérdida de energía)
    • La forma de onda pierde sus puntos de referencia característicos y aparece anormalmente suave con una muesca dicrótica disminuida o ausente.
    • Causas potenciales
      • Aire/Burbujas de aire en el tubo
      • Torceduras en la tubería
      • Coágulos en los tubos
    • Subestimación de la presión arterial sistólica.
    • Sobreestimación de la presión arterial diastólica.
    • Presión de pulso estrecha
    • MAPA no afectado

Prueba de descarga rápida

• También conocida como prueba de forma de onda cuadrada o prueba de respuesta dinámica.
• Esto permite a los médicos determinar la frecuencia natural y el coeficiente de amortiguación de un sistema invasivo de monitorización de la presión arterial.
• La suposición aquí es que esta prueba activa todo el sistema, incluido el catéter distal.
• Se realiza mediante lavado de líquido cristaloide que llena el sistema de tubos/transductor con una presión de 300 mmHg a través del sistema de lavado.
  • Active el mecanismo de descarga: esto se hace apretando la válvula de descarga o tirando del cable flexible del transductor durante unos segundos.
  • Aparecerá una onda cuadrada en el monitor.
  • Cuente las oscilaciones después de la onda cuadrada y antes de regresar a la línea de base
• Después de la onda cuadrada, una onda oscilante de alta amplitud que se desvanecerá exponencialmente después de la maniobra de lavado y que puede mostrar:
  • >2 oscilaciones antes de regresar a la línea de base = subamortiguado
  • 1 a 2 oscilaciones antes de regresar a la línea de base = perfecto
  • Oscilación de 0 a 1 antes de regresar a la línea base = sobreamortiguado

Forma de onda arterial subamortiguada (Imagen de [4])

Forma de onda arterial normal (Imagen de [4])

Forma de onda arterial sobreamortiguada (Imagen de [4])

 Los fundamentos de la configuración de la línea arterial:

• Hay dos componentes básicos para la monitorización hemodinámica invasiva:
  • El sistema electrónico
  • El sistema de tubos llenos de líquido.
• La anatomía de la configuración
  • Catéter: Acceso al sistema arterial.
    • El catéter está conectado a un tubo lleno de líquido.
  • Tubería llena de fluido: la columna de fluido en el sistema de tubería transporta la señal mecánica creada por la onda de presión al diafragma del transductor de presión eléctrico.
    • Tubería de alta presión y diámetro ancho
    • Longitud limitada a 122 cm (48 pulgadas)
  • Transductor: Conecta el sistema de tubos llenos de líquido y el sistema electrónico (es decir, convierte la señal mecánica en una señal eléctrica)

Hay tres pasos para preparar el sistema de tubos llenos de líquido:

• Cebado del tubo de presión
  • Enjuague todo el sistema de tubos con solución salina de la bolsa de solución salina presurizada.
  • Asegúrese de que no haya burbujas ni aire en la línea.
• Nivelación y puesta a cero
  • El transductor debe colocarse al nivel del corazón (eje flebostático)
  • Gire la llave de paso de 3 vías hacia el paciente (“Apagado hacia el paciente”)
  • Esto permite que todo el sistema llegue a cero a presión atmosférica.
  • Luego se presiona el botón cero en el monitor.
  • Una vez hecho esto, la llave de paso de 3 vías se vuelve a cerrar hacia el medio ambiente.
• Pruebas de respuesta dinámica
  • Frecuencia: qué tan rápido vibra el sistema de monitoreo de presión cuando recibe una onda de pulso
  • Coeficiente de amortiguación: medida de la rapidez con la que las oscilaciones de una onda de pulso se amortiguan y se detienen.
  • Se puede probar con la prueba de descarga rápida (también conocida como prueba de forma de onda cuadrada) tirando y soltando el cable flexible o comprimiendo y soltando la válvula de descarga rápida apretable en el transductor de presión.

Volver a nuestro paciente

Entonces, volvamos a nuestra pregunta original: ¿qué precisión tiene la presión arterial en el monitor para nuestro paciente? Esta es una forma de onda poco amortiguada, muy probablemente debido al latigazo del catéter. Esto significa que las presiones que estábamos viendo probablemente sobreestimaron la presión arterial sistólica y subestimaron la presión arterial diastólica (ver imagen a continuación).

Después de administrar 20 mg de labetalol intravenoso, se pudo obtener una lectura manual de la presión arterial con una presión arterial sistólica de 280 (lo que me hace pensar que lo más probable es que el paciente tuviera una PAS > 300 mmHg). Al paciente se le administró un goteo de nicardipina y se le tomó imágenes. La TC de la cabeza mostró un sangrado de los ganglios basales y la angiografía por TC de la cabeza no mostró MAV ni aneurismas.

Referencias:

1. Patey SJ et al. Procesamiento, Almacenamiento y Visualización de Medidas Fisiológicas. Anestesia y Medicina Intensiva 2020. [ El enlace está AQUÍ ]
2. Avolio AP et al. Papel de la amplificación de la presión del pulso en la hipertensión arterial: opinión de expertos y revisión de los datos. Hipertensión 2009. PMID: 19564542
3. Mcghee BH et al. Monitoreo de la presión arterial: lo que quizás no sepa. Enfermera de cuidados críticos 2002. PMID: 11961944
4. Saugel B et al. Cómo medir la presión arterial mediante un catéter arterial: un enfoque sistemático de cinco pasos. Cuidados críticos 2020. PMID: 32331527

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami )

La publicación Amortiguación y Líneas Arteriales apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .