Dexametasona versus metilprednisolona en pacientes de UCI con COVID19

Información general: Más de un año después del inicio de la pandemia, muchas terapias para tratar el COVID-19 se han dirigido a innumerables aspectos del virus. Más recientemente, el uso de corticosteroides para tratar los efectos inflamatorios excesivos del virus se ha convertido en el frente y el centro de la terapia en pacientes que requieren oxigenoterapia. ¹ El ensayo RECOVERY mostró un beneficio en la mortalidad al usar dexametasona en casos graves en los que se requería oxigenoterapia o ventilación mecánica. ² Curiosamente, en comparación con otros corticosteroides, las dosis altas de metilprednisolona son en realidad el agente antiinflamatorio preferido en las enfermedades pulmonares, ya que logra un efecto más directo sobre las proteínas asociadas a la membrana celular. ³ Los autores del siguiente artículo intentaron investigar la eficacia de la metilprednisolona en comparación con la dexametasona en pacientes hipoxémicos de la UCI con COVID-19.

Artículo: Ko JJ, et al. Una comparación de metilprednisolona y dexametasona en pacientes de cuidados intensivos con COVID-19. J Medicina de Cuidados Intensivos. 25 de febrero de 2021. PMID: 33632000

Pregunta clínica:

• ¿Puede la metilprednisolona en dosis suficientes proporcionar un mayor beneficio en la mortalidad en pacientes de la UCI con COVID-19 en comparación con la dexametasona?

Que hicieron:

• Análisis retrospectivo de un solo centro realizado en un gran hospital público desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 31 de julio de 2020 en California
• Inicialmente se propuso un ciclo de metilprednisolona a corto plazo en dosis altas para tratar a pacientes de la UCI con COVID-19 con hipoxemia grave y el plan era comparar esto con la “atención habitual” (es decir, pacientes que no reciben esteroides). Debido al aumento de casos de COVID-19 y la abrumadora carga de trabajo que provocó retrasos en la aprobación del IRB, pasaron su propuesta a un análisis observacional retrospectivo.
• Tras los resultados del ensayo RECOVERY, la propuesta del estudio se modificó aún más para incluir los tres grupos siguientes:
  • Grupo 1: Metilprednisolona = 1 mg/kg/día durante > 3 días
  • Grupo 2: Dexametasona = 6 mg/día durante > 7 días
  • Grupo 3: Atención habitual (sin tratamiento con esteroides)
• La atención habitual en la institución de estudio se definió de la siguiente manera:
  • Anticoagulación basada en los niveles de dímero D
  • Posición prona cuando sea posible para pacientes no intubados y con ventilación mecánica cuando la relación P/F <150 (16 horas en decúbito prono alternando con 8 horas en decúbito supino)
  • Ciclo de antibióticos de 5 días para la neumonía si la procalcitonina era >0,25 ng/ml
  • Algunos pacientes comenzaron a recibir Remdesivir o plasma de convalecientes.
  • Muy pocos pacientes recibieron hidroxicloroquina o tocilizumab.
  • Ninguno de los pacientes del estudio recibió ECMO

Criterios de inclusión:

• Todos los pacientes positivos para COVID-19 ≥18 años de edad e ingresados ​​en la UCI por insuficiencia respiratoria por COVID-19.
• Los criterios para el ingreso en la UCI se basaron en la gravedad de la hipoxemia, que los autores definieron como cualquiera de los siguientes:
  • Un requerimiento de oxígeno > 40 L/min y FiO2 > 50%
  • Necesidad de ventilación mecánica.
  • Peor relación P/F
  • Se requiere la presión espiratoria final positiva más alta en cmH2O (determinada como 5 cm H20 para pacientes con HFNC)

Criterio de exclusión:

• Pacientes menores de 18 años.
• Pacientes incidentales positivos a COVID-19 ingresados ​​en la UCI por quejas no relacionadas con COVID19, como:
  • Trauma y otras condiciones quirúrgicas.
  • Cetoacidosis diabética (CAD) que requiere goteos de insulina
  • Intoxicación por drogas/alcohol
  • Eventos cardíacos
  • Sepsis no relacionada con COVID19
  • Sangrados gastrointestinales que requieren endoscopia

Resultados:

Primario

• Mortalidad por todas las causas dentro de los 50 días posteriores al tratamiento inicial

Secundario

• Duración de la estancia en la UCI
• Mortalidad a 28 días

Resultados:

• De los 285 ingresos en UCI, un total de 262 pacientes fueron incluidos en el análisis final

Resultados críticos:

Fortalezas:

• Pregunta clínicamente relevante e importante a responder
• Incluyó varios criterios objetivos para definir la hipoxemia.
• Se utilizaron pruebas ya existentes sobre los beneficios de los esteroides en pacientes con COVID-19.
• Diseño de estudio modificado siguiendo los resultados del ensayo RECOVERY
• Resultado primario orientado al paciente de mortalidad por todas las causas dentro de los 50 días posteriores al tratamiento inicial
• Tenía 4 niveles de categorías clínicas para determinar la necesidad de anticoagulación de un paciente.
• Se contabilizaron y analizaron los mismos pacientes que comenzaron a recibir Remdesivir o plasma de convalecientes.
• La gravedad de la hipoxemia fue equilibrada y comparable en los tres grupos.
• Las posibles variables de confusión se distribuyeron de manera similar en todos los grupos y, por lo tanto, limitaron su impacto en la conclusión final.

Limitaciones:

• Estudio unicéntrico en un solo país limitando así la validez externa
• Análisis observacional retrospectivo que no puede determinar la causalidad.
• Tamaño de muestra pequeño
• Sobreestimación de la gravedad en el grupo de atención habitual (pacientes intubados al principio de la pandemia)
• Desequilibrio demográfico para todos los pacientes, ya que la mayoría eran hombres hispanos.
• No informó ningún posible efecto secundario o complicación que pudiera haber estado relacionado con el uso de esteroides.

Discusión:

• Los autores responden a una pregunta muy importante relacionada con qué esteroide usar en pacientes con COVID-19, especialmente dada la intensidad fluctuante de la pandemia actual.
• Después de que el ensayo RECOVERY mostró un beneficio en la mortalidad con el uso de dexametasona, el diseño de este estudio se modificó para incluir metilprednisolona. Los autores agregaron metilprednisolona porque vieron en sus resultados preliminares un fuerte beneficio terapéutico en comparación con la dexametasona. No está claro y no se menciona en ninguna parte si estos resultados se incluyeron en este estudio y no se encuentran en el material complementario.
• En los pacientes que requirieron ventilación mecánica, la metilprednisolona tuvo un beneficio de mortalidad superior a la dexametasona y no produjo diferencias estadísticas en los pacientes que no requirieron ventilación mecánica. Esto es clínicamente importante si un paciente que no recibe ventilación mecánica tiene un empeoramiento de la hipoxemia, ya que puede valer la pena cambiar de dexametasona a metilprednisolona, ​​ya que parece estar asociado con una menor mortalidad.
• Es importante recordar que este es un análisis retrospectivo. Se requiere verificación adicional en ensayos prospectivos multicéntricos e idealmente con un tamaño de muestra mucho mayor.
• Es muy probable que se haya sobrestimado la gravedad de los pacientes en el grupo de atención habitual, ya que estábamos intubando a todos al comienzo de la pandemia por temor a la aerosolización. Los autores intentan suavizar esta limitación afirmando que su período de estudio se extendió hasta finales de julio, sin embargo, la transición del tratamiento a HFNC se retrasó hasta finales de la primavera por el mismo temor a la aerosolización.
• Los autores hicieron bien en enumerar varios criterios para definir la hipoxemia. Se omitió la perfusión de órganos terminales, específicamente el estado mental. Dada la falta de confiabilidad de la oximetría de pulso en pacientes con COVID-19, se podría decir que el estado mental alterado y la confusión se han convertido en determinantes muy importantes para la atención y el pronóstico agresivos.
• Hubo un desequilibrio demográfico en la población de pacientes (es decir, la mayoría eran hombres hispanos) y posibles variables de confusión (es decir, edad avanzada, presencia de comorbilidades y necesidad de ventilación mecánica). Esto, junto con las terapias COVID-19 efectivas y cuestionables (es decir, Remdesivir y plasma de convalecientes), se tuvo en cuenta y se encontró que no tenía ningún impacto en la conclusión final.
• Los hallazgos de este estudio reforzaron los resultados del ensayo RECOVERY al mostrar que cualquiera de los esteroides puede usarse para reducir la mortalidad entre los pacientes con COVID-19 que no requirieron ventilación mecánica.
• Los resultados del ensayo RECOVERY han generado una gran demanda de dexametasona, lo que ha provocado escasez en todo el país. Los hallazgos de este estudio tienen el potencial de aliviar esa demanda al ofrecer metilprednisolona como terapia alternativa para disminuir la mortalidad en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente.
• Por último, un beneficio adicional al usar metilprednisolona en lugar de dexametasona es el tratamiento breve. Esto tiene el potencial de limitar los efectos secundarios sistémicos (hiperglucemia, leucocitosis, etc.) que normalmente se observan con períodos más prolongados de uso de corticosteroides.

Conclusiones del autor:

• En pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica, la metilprednisolona en dosis suficientes puede reducir aún más la mortalidad en comparación con la dexametasona.

Nuestra conclusión:

• Aunque se trata de un análisis retrospectivo en un solo centro con un tamaño de muestra pequeño, los hallazgos de este estudio muestran una asociación con una disminución de la mortalidad con metilprednisolona en dosis suficientes en comparación con dexametasona en pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica admitidos en la UCI con hipoxemia grave. Además, la duración más corta del tratamiento con metilprednisolona puede minimizar los efectos secundarios sistémicos que normalmente se observan con el uso de corticosteroides. Se demostró que ambos esteroides disminuyen la mortalidad sin diferencias significativas entre los dos en pacientes con COVID-19 no intubados que también ingresaron en la UCI por hipoxemia grave.

Conclusión clínica:

• En este análisis retrospectivo de un solo centro, la metilprednisolona se asoció con un menor beneficio en la mortalidad en comparación con la dexametasona cuando se usó en pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica admitidos en la UCI por hipoxemia grave. La metilprednisolona debe considerarse como el corticosteroide inicial de elección en pacientes con ventilación mecánica o pacientes con hipoxemia que empeora de forma aguda y que no están ventilados mecánicamente, ya que es un tratamiento más corto con el potencial de limitar los efectos secundarios sistémicos.

REFERENCIAS:

1. Ko JJ, et al. Una comparación de metilprednisolona y dexametasona en pacientes de cuidados intensivos con COVID-19. J Medicina de Cuidados Intensivos. 25 de febrero de 2021. PMID: 33632000
2. Horby P, et al. Dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19. N Inglés J Med. 25 de febrero de 2021. PMID: 32678530
3. Frey FJ, et al. Alteración de la unión a proteínas plasmáticas de prednisolona en pacientes con síndrome nefrótico. Soy J Riñón Dis. marzo de 1984; PMID: 6702820

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• REBEL EM: Dexametasona en COVID-19: El ensayo RECOVERY
• First10EM : Esteroides en COVID-19
• PulmCrit: ¿ Uso cronometrado y titulado de esteroides en COVID-19?

Publicación revisada por pares por : Salim Rezaie, MD (Twitter: @Srrezaie )

La publicación Dexametasona versus metilprednisolona en pacientes de UCI con COVID19 apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .