A veces se plantea una pregunta en Twitter que genera un gran debate entre colegas de todo el mundo. Tal fue el caso de la dexmedetomidina. Aunque las benzodiazepinas siguen siendo el tratamiento estándar para la abstinencia de etanol, en particular las convulsiones y el delirium tremens, ¿a qué se debe todo ese revuelo sobre la dexmedetomidina?

Fondo

Los agonistas alfa-2 que reducen la producción simpática pueden ser modalidades de tratamiento complementario eficaces sin suprimir el impulso respiratorio. Algunos estudios más antiguos que utilizaron clonidina demostraron posibles beneficios. De manera similar, hay varios informes de casos y cuatro series de casos que utilizan dexmedetomidina (un agonista alfa-2 parenteral) además de benzodiazepinas. En 2014, se publicó el primer ensayo aleatorizado controlado con placebo que evaluaba la dexmedetomidina en esta función. La dosis aprobada por la FDA es de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h en infusión continua. ¹

Los datos

2012/2013 – Serie de Casos

1. Una serie de casos retrospectiva de 10 pacientes de la UCI demostró la seguridad de la dexmedetomidina para la abstinencia de etanol. Sólo 3 pacientes necesitaron intubación, se requirieron menos benzodiazepinas, la frecuencia cardíaca se redujo hasta 10 lpm y la presión arterial se redujo hasta 3 mm Hg. La dosis máxima de dexmedetomidina utilizada fue de 1,2 mcg/kg/h.²
2. Una serie de casos retrospectiva de 20 pacientes de la UCI demostró una reducción del 62 % en la dosis de benzodiazepinas después del inicio de la dexmedetomidina y una reducción del 21 % en la puntuación de gravedad de la abstinencia de alcohol. Sólo un paciente requirió intubación. Se suspendió la dexmedetomidina en un paciente al que se le observaron dos pausas asistólicas de 9 segundos en la telemetría.³
3. Una serie de casos prospectivos de 18 pacientes de la UCI demostró además la seguridad de la dexmedetomidina para la abstinencia de etanol cuando se administra durante una media de 24 horas. Ningún paciente requirió intubación. El tiempo hasta la resolución de la abstinencia de alcohol fue de 3,8 días, la duración de la estancia en la UCI de 7,1 días y la duración de la estancia hospitalaria de 12,1 días. La dosis máxima de dexmedetomidina utilizada fue de 1,5 mcg/kg/h. ⁴
4. Una serie de casos retrospectiva de 33 pacientes de la UCI utilizaron dexmedetomidina como terapia adjunta a las benzodiazepinas con una valoración de 0,7 mcg/kg/h. En las 12 horas posteriores al inicio de la dexmedetomidina, los pacientes experimentaron una reducción de 20 mg en la dosis media acumulada de benzodiazepinas utilizada (P < 0,001), una presión arterial media 14 mmHg más baja (P = 0,03) y una reducción de 17 lpm en la frecuencia cardíaca media (P < 0,001). Cuatro (12%) pacientes experimentaron hipotensión (presión arterial sistólica <80 mmHg) durante el tratamiento y no hubo casos de bradicardia (frecuencia cardíaca <40 lpm). ⁵

2014 – El primer ensayo aleatorio

Un ensayo aleatorizado y doble ciego evaluó a 24 pacientes de la UCI con abstinencia grave de etanol. ⁶ El grupo 1 recibió: Lorazepam + Placebo, el grupo 2 recibió: Lorazepam + Dexmedetomidina (dosis de 0,4 mcg/kg/h y 1,2 mcg/kg/h). Los resultados pertinentes incluyen los siguientes: los requerimientos de lorazepam de 24 horas se redujeron de 56 mg a 8 mg en el grupo de dexmedetomidina (p=0,037); Los requerimientos acumulados de lorazepam durante 7 días fueron similares; Las puntuaciones de la Evaluación de abstinencia del Instituto Clínico o de la escala de sedación-agitación de Riker fueron similares dentro de las 24 horas; y la bradicardia se produjo con mayor frecuencia en el grupo de dexmedetomidina.

Mis pensamientos : En mi opinión, una limitación importante de este estudio es que los pacientes recibieron más de 24 horas de tratamiento antes de la aleatorización. Once de los 24 pacientes ya estaban intubados cuando comenzó el ensayo. El mejor lugar para usar la dexmedetomidina es al inicio del tratamiento para ayudar a evitar la intubación por completo. No estoy seguro de que este ensayo tan exclusivo (24 pacientes incluidos/209 excluidos durante 4 años) proporcione alguna respuesta para los pacientes que podrían beneficiarse más de esta terapia. Realmente creo que una reducción de las benzodiazepinas ni siquiera es el resultado correcto a medir. Eso puede llevar a la noción errónea de que no necesitamos benzodiazepinas. Deberíamos considerar la reducción de las intubaciones y la duración de la estancia en la UCI.

2015 – El segundo ensayo aleatorio

Otro ECA analizó un resultado primario similar: consumo de diazepam durante 24 h y dosis acumulada de diazepam requerida durante el transcurso de la estancia en la UCI. ⁷ 36 pacientes recibieron dexmedetomidina en una dosis de 0,2 a 1,4 μg/kg/h y se tituló para alcanzar el nivel de sedación objetivo (-2 a 0 RASS) con BZD desencadenada por síntomas (bolo de 10 mg de diazepam). Los otros 36 pacientes recibieron sólo bolos de 10 mg de diazepam desencadenados por síntomas. La mediana del consumo de diazepam en 24 h durante el estudio fue significativamente menor en el grupo de intervención (20 versus 40 mg, p < 0,001), así como la mediana de la dosis acumulada de diazepam durante la estancia en la UCI (60 versus 90 mg, p < 0,001). . La bradicardia fue un evento adverso común en el grupo de dexmedetomidina (10 vs. 2; p = 0,03).

Mis pensamientos : Incluso si la reducción de benzodiazepinas fuera un buen resultado para medir (no creo que lo sea), una disminución de 20 mg de diazepam entre los grupos no es un cambio clínicamente significativo que justifique un medicamento de alto costo como la dexmedetomidina. Si los pacientes sólo recibieron entre 60 y 90 mg de diazepam durante su estancia en la UCI, entonces claramente no eran pacientes con abstinencia grave.

2016 – Un estudio de cohorte controlado retrospectivo

Los mismos autores que publicaron el primer ensayo aleatorizado ⁶ lo siguieron con un estudio de cohorte retrospectivo ⁸ . Veinte pacientes que recibieron dexmedetomidina fueron emparejados con 22 pacientes de control. El cambio medio de 12 horas en el requerimiento de benzodiazepinas fue significativamente diferente para la dexmedetomidina versus el control (-20 versus -8,3 mg, P = 0,0455) con una tendencia hacia la significación a las 24 horas (-29,6 versus -11 mg, P = 0,06) . Los pacientes que recibieron dexmedetomidina experimentaron significativamente más bradicardia que los controles (35% frente a 0%, P <0,01), pero no hipotensión.

Mi opinión : Curiosamente, los períodos de estudio de los dos estudios realizados por los mismos autores se superponen y parece que muchos de los mismos pacientes estaban en ambos estudios. De hecho, el Dr. Lewis Nelson ( @LNelsonMD ) y yo publicamos una carta al editor en respuesta a este estudio, citando varios problemas.⁹ Aunque el estudio se titula “Adición temprana de dexmedetomidina…”, los pacientes fueron inscritos hasta 60 horas después del ingreso hospitalario.

Puntos clave

• La dexmedetomidina puede ser un complemento útil de las benzodiacepinas para los pacientes con abstinencia de etanol (en el servicio de urgencias o en la UCI).
• En ambos ECA se ha observado una reducción de las necesidades de benzodiazepinas, pero sólo a corto plazo (24 horas).
• La dexmedetomidina no suprime el impulso respiratorio y puede administrarse a pacientes no intubados. La bradicardia y posiblemente la hipotensión son los principales efectos adversos del uso de dexmedetomidina.
• Las benzodiazepinas siguen siendo el tratamiento de primera, segunda y tercera línea para la abstinencia de etanol. Otros agentes GABA, como el fenobarbital y el propofol, siguen siendo buenas opciones de próxima línea después de las benzodiazepinas. Incluso la ketamina puede tener un papel en el futuro, según el primer estudio publicado en 2015.
• Los estudios futuros deberían dejar de considerar la reducción de las necesidades de benzodiazepinas como criterio de valoración y, en cambio, centrarse en resultados como la reducción de las intubaciones y los ingresos a la UCI. También deben evaluar la dexmedetomidina en una etapa más temprana del curso de abstinencia grave, pero sólo después de que se hayan administrado benzodiazepinas (o barbitúricos) adecuadamente altos.

Traducción a la atención clínica

Algunos utilizan con éxito agonistas alfa-2 complementarios (con benzodiazepinas).

Muchas instituciones utilizan escalas de abstinencia de alcohol dirigidas por enfermeras, lo que les permite tener autonomía para administrar a los pacientes una terapia con benzodiazepinas desencadenada por síntomas basada en una puntuación objetiva. Es posible que las enfermeras del servicio de urgencias no estén tan familiarizadas con la titulación adecuada de dexmedetomidina, especialmente en pacientes no intubados. Puede ser prudente contar con pautas para garantizar una administración segura y buenos resultados para los pacientes.

Original: 7 de febrero de 2013
Actualizado: 30 de abril de 2014; 4 de mayo de 2016

Información del autor

Bryan D. Hayes, PharmD, DABAT, FAACT, FASHP

Equipo de liderazgo, ALiEM
Creador y editor principal de la serie Capsules y EM Pharm Pearls
Farmacéutico Asistente, EM y Toxicología, MGH
Profesor asociado de EM, División de Toxicología Médica, Facultad de Medicina de Harvard

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La publicación Dexmedetomidina (Precedex) como complemento de las benzodiacepinas para la abstinencia de etanol apareció por primera vez en ALiEM .