¿Los pacientes con faringitis estreptocócica deben ser tratados con antibióticos?

Antecedentes: la faringitis estreptocócica es una presentación común en los médicos de atención primaria y del departamento de emergencias. Cada año, 10 millones de pacientes en los Estados Unidos reciben tratamiento con antibióticos para la faringitis. Sin embargo, menos del 10% de estos pacientes en realidad tienen faringitis estreptocócica ( Barnett 2013 ). La prescripción de antibióticos a estos pacientes se centra en tres argumentos:

1. Los antibióticos reducen la sintomatología.
2. Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas.
3. Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas (principalmente cardiopatía reumática).

Entonces, ¿los pacientes con faringitis estreptocócica necesitan ser tratados con antibióticos?

Si bien el tratamiento de la faringitis estreptocócica parece relativamente benigno, existen daños importantes que deben tenerse en cuenta:

1. 1 de cada 10 pacientes desarrollará diarrea asociada a antibióticos (algunos de ellos serán C. diff)
2. Se producen reacciones alérgicas graves en el 0,24% de los pacientes.

Esto significa que de 10 millones de pacientes tratados con antibióticos, hasta 24.000 tendrán reacciones alérgicas fatales o casi fatales.

Por tanto, es importante determinar si los beneficios del tratamiento con antibióticos superan los riesgos.

Argumento n.º 1: los antibióticos reducen la sintomatología

Lo más importante que hay que reconocer es que en la gran mayoría de los pacientes, la faringitis estreptocócica es una enfermedad autolimitada que mejorará en aproximadamente 7 días sin tratamiento (esto incluye cuidados de apoyo). La adición de antibióticos proporciona un beneficio modesto en términos de resolución de la sintomatología (12 a 16 horas) ( Del Mar 2006 ). Este beneficio, sin embargo, se compara con el placebo, que no es la atención estándar. Las terapias de apoyo que incluyen paracetamol y AINE pueden afectar la mejora de los síntomas, pero no existen buenos estudios al respecto. Por último, no debemos olvidarnos de los posibles efectos secundarios adicionales asociados con los antibióticos (es decir, diarrea).

Una terapia que ha mostrado beneficios notables en términos de síntomas es el uso de corticosteroides. Hayward y cols. demostraron que los corticosteroides aumentaron la tasa de resolución de los síntomas a las 24 horas con un NNT = 4 ( Hayward 2012 ).

En pocas palabras: si estamos interesados ​​en hacer que los síntomas del paciente se resuelvan más rápido, los corticosteroides son nuestra mejor opción. Normalmente doy 10 mg de decadron IM.

Argumento #2: Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas.

Hay una serie de posibles complicaciones asociadas con la faringitis estreptocócica, que incluyen otitis media aguda (OMA), sinusitis y absceso periamigdalino (APT).

Un estudio más reciente demostró una tasa general de complicaciones supurativas del 1,3% y ninguna diferencia entre los pacientes que recibieron antibióticos y los que no ( Little 2013 ).

Conclusión: Parece que tendríamos que tratar a cientos de pacientes para prevenir una PTA; una entidad fácilmente tratable.

Argumento #3: Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas.

Las dos principales complicaciones no supurativas son: glomerulonefritis postestreptocócica (PSGN) y fiebre reumática (FR). Ningún estudio ha demostrado nunca que la PSGN pueda prevenirse, por lo que nos quedamos con la RF.

La evidencia para prevenir la RF y la posterior enfermedad cardíaca reumática proviene de una serie de estudios realizados en la década de 1950 en la Base Warren de la Fuerza Aérea. En esta población militar, los investigadores encontraron que el 2% de los pacientes con faringitis estreptocócica desarrollaron RF. Con antibióticos, esta tasa cayó al 1%, lo que da una reducción del riesgo absoluto del 1% y un NNT de 50-60 para prevenir la RF ( Denny 1950 , Wannamaker 1951 , Chamovitz 1954 , Siegel 1961 ). El trabajo realizado por estos investigadores constituye la base del tratamiento durante las últimas cinco décadas.

Sin embargo, debemos preguntarnos si estos estudios se aplican a nuestros pacientes hoy. La tasa de RHD en el mundo occidentalizado es exquisitamente baja. De hecho, los CDC dejaron de rastrear la incidencia en 1995 cuando cayó por debajo de 1 por millón. Numerosos ECA en

Los países desarrollados no han mostrado casos de RF o RHD en pacientes tratados con placebo ( Middleton 1988 , De Meyere 1992 , Dagnelie 1996 , Little 1997 , Zwart 2003 ).

Según la incidencia actual de RF en los EE. UU., necesitaríamos tratar alrededor de 2 millones de pacientes con faringitis estreptocócica para prevenir un solo caso de RF. Además, sólo 1 de cada 3 pacientes que desarrolla FR desarrollará posteriormente EHC. Tratar a millones de pacientes con faringitis en la búsqueda de la prevención de casos de EHC de un solo dígito en el mundo occidental no tiene sentido.

Muchos médicos sostienen que la razón de la disminución de RF y RHD es que tratamos a todos los pacientes con faringitis por estreptococo. Sin embargo, los datos epidemiológicos hablan en contra de esto. La incidencia de enfermedades estreptocócicas disminuyó mucho antes de la llegada de los antibióticos, pero disminuyó simultáneamente con las mejoras en la salud pública. Es un escenario mucho más probable que las mejoras en el saneamiento hayan conducido a cambios en el serotipo del estreptococo beta-hemolítico del grupo A que causa la faringitis estreptocócica en los países desarrollados.

Conclusión clínica:

Es mucho más probable que perjudiquemos a los pacientes con faringitis estreptocócica administrándoles antibióticos que ayudarlos en los países desarrollados. Esto no se aplica a los países en desarrollo con mala salud pública (consulte esta publicación de Casey Parker sobre el tratamiento en áreas en desarrollo).

Finalmente, veamos qué tiene que decir uno de los textos centrales de EM sobre el tema:

“La faringitis aguda normalmente no debe tratarse con antibióticos. La gran mayoría de los casos son de origen viral y las complicaciones supurativas después de una infección estreptocócica se tratan fácilmente y son demasiado raras para justificar el uso sistemático de antibióticos. En particular, los antibióticos fueron beneficiosos para reducir la fiebre reumática sólo durante una epidemia militar a mediados del siglo XX, y la disminución de la fiebre reumática no está relacionada con las tendencias en el uso de antibióticos”. (Rosen 2014)

Artículos Relacionados

• Newman D. Tratamiento de la faringitis aguda. EM INTELIGENTE.
• EM de la Universidad de Washington: Antibióticos para la faringitis estreptocócica: la perspectiva pediátrica
• Edmund Kwok en CanadiEM: La batalla (real) contra la faringitis estreptocócica

Bibliografía

1. Barnett, ML, Linder JA. Receta de antibióticos a adultos con dolor de garganta en los Estados Unidos, Carta de investigación 1997-2010. JAMA Int Med 2013; 174(1): 138-40. PMID: 24091806
2. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. ¿Deben tratarse los dolores de garganta con antibióticos? (Revisar). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2006 Número 4. CD000023 PMID: 1510614 0
3. Hayward G et al. Corticosteroides como tratamiento independiente o complementario para el dolor de garganta (Revisión). Sistema de base de datos Cochrane Rev 2012. CD 008268 PMID: 23076943
4. Yeh B., Eskin B. ¿Deberían tratarse los dolores de garganta con antibióticos? Ann de EM 2005; 45: 82-4. PMID: 15635315
5. Pequeño P et al. Predictores de complicaciones supurativas para el dolor de garganta agudo en atención primaria: estudio de cohorte clínico prospectivo. BMJ 2013; 347:f6867. PMID: 24277339
6. Denny FW, Wannamaker LW, Brink WR. Prevención de la fiebre reumática. Tratamiento de la infección estreptocócica anterior. JAMA. 1950;143(2):151-3. PMID: 15415234
7. Wannamaker LW et al. Profilaxis de la fiebre reumática aguda mediante el tratamiento de la infección estreptocócica anterior con diversas cantidades de penicilina de depósito. Soy J Med. 1951;10:673-94. PMID: 14837911
8. Chamovitz R et al. Prevención de la fiebre reumática mediante el tratamiento de una infección estreptocócica previa. NEJM, 1954. 251: pág. 466-71. PMID: 13194096
9. Siegel EE, Stollerman GH. Estudios controlados de faringitis estreptocócica en una población pediátrica. NEJM. 1961;265:559-65. DOI: 10.1056/NEJM196109212651202
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11. De Meyere M et al. Efecto de la penicilina sobre el curso clínico de la faringitis estreptocócica en la práctica general. Eur J Clin Pharmacol 1992; 43: 581-5. PMID: 1493837
12. Dagnelie CF et al. ¿Los pacientes con dolor de garganta se benefician de la penicilina? Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo con penicilina V en la práctica general. Brit J Gen Pract 1996; 46: 589-93. PMID: 8945796
13. Pequeño P et al. Reasistencia y complicaciones en un ensayo aleatorio de estrategias de prescripción para el dolor de garganta: el efecto medicalizante de la prescripción de antibióticos. BMJ 1997; 315(7104): 350-2. PMID: 9270458
14. Zwart S et al. Penicilina para el dolor de garganta agudo en niños: ensayo aleatorizado, doble ciego. BMJ 2003; 327(7427): 1324-8. PMID: 14658641

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