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| Doble Desfibrilación Externa Secuencial en Fibrilación Ventricular Refractaria Extrahospitalaria Doble Desfibrilación Externa Secuencial en Fibrilación Ventricular Refractaria Extrahospitalaria: Reporte de Diez Casos |
Fibrilación ventricular refractaria, ¿cómo debemos desfibrilar?
A pesar de los avances en la tecnología de desfibrilación, la fibrilación ventricular refractaria a las descargas sigue siendo común durante el paro cardíaco extrahospitalario. La desfibrilación externa secuencial doble (DESD; descargas secuenciales rápidas de dos desfibriladores) y la desfibrilación con cambio de vector (CV) (cambiar los parches de desfibrilación a una posición anteroposterior) se han propuesto como estrategias de desfibrilación para mejorar los resultados en pacientes con fibrilación ventricular refractaria.
Los autores realizaron un ensayo aleatorio por grupos cruzados entre seis servicios de paramédicos canadienses para evaluar la desfibrilación DESD y CV en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes adultos con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario. Los pacientes fueron tratados con una de estas tres técnicas según la estrategia asignada aleatoriamente a cada servicio de paramédicos. El objetivo primario fue la supervivencia hasta la alta hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyen la terminación de la fibrilación ventricular, el retorno a la circulación espontánea y un buen resultado neurológico, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 2 o menos al alta hospitalaria.
Se incluyeron un total de 405 pacientes antes de que la junta de monitorización de datos y seguridad detuviera el ensayo debido a la pandemia por SARS-CoV-2. Un total de 136 pacientes (33,6%) fueron asignados a recibir desfibrilación estándar, 144 (35,6%) a recibir desfibrilación CV y 125 (30,9%) para recibir DESD. La supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente en el grupo DESD que en el grupo estándar (30,4% frente al 13,3%; riesgo relativo, 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,33- 3,67) y más común en el grupo CV que en el grupo estándar (21,7% frente al 13,3%; riesgo relativo 1,71; IC 95%: 1,01-2,88). La desfibrilación DESD, pero no la CV, se comprometió con un mayor porcentaje de pacientes con un buen resultado neurológico que la desfibrilación estándar (riesgo relativo 2,21 [IC 95%: 1,26-3,88] y 1,48 [ IC 95%: 0,81-2,71], respectivamente).
Los autores concluyen que, entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente entre los que recibieron desfibrilación DESD o CV que entre los que recibieron desfibrilación estándar.
Comentario
Sin dudas uno de los grandes trabajos presentados en el congreso de la AHA de 2022. Casi la mitad de los pacientes que son atendidos por una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria presentan una fibrilación ventricular (FV) refractaria, definida por la ausencia de retorno hasta la circulación espontánea tras 3 desfibrilaciones, lo cual se asocia a un pésimo pronóstico. Aunque el tratamiento antiarrítmico se utiliza en estos casos, ni la lidocaína ni la amiodarona han conseguido mejorar la supervivencia de estos pacientes. En los últimos años, se ha extendido el uso de dispositivos de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) para facilitar la reanimación cardiopulmonar (CPRE), consiguiendo un incremento de la supervivencia significativo. Sin embargo, este tipo de terapia no está exenta de una gran complejidad que se acompaña de complicaciones, alto gasto sanitario y obliga a una importante organización asistencial. Cuando todo hacía pensar que la única vía para mejorar la supervivencia de estos pacientes estaría ligada a la extensión de los programas ERCP, este grupo de investigadores canadienses han diseñado este trabajo, en el cual son capaces de demostrar un incremento mayor de la supervivencia que los alcanzados en los estudios con CPRE, con un protocolo simple, práctico y barato.
"Tras la publicación de los resultados del estudio DOSE VF, urge modificar los protocolos de atención a la parada cardiorrespiratoria", señala @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
Tuitéalo
Desde el punto de vista fisiopatológico, el cambio de configuración tiene todo el sentido del mundo. Estudios anteriores han demostrado que cuando la desfibrilación no logra terminar la FV, esta se reanuda en la región de menor voltaje donde ha recibido el menor gradiente de corriente. La ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, es la región del corazón que está más lejos de la línea creada entre los electrodos en la configuración anterolateral. La desfibrilación anteroposterior puede resultar en un gradiente de voltaje más alto en la parte posterior del ventrículo izquierdo, donde es más probable que la FV no se termine o se reinicie tras la desfibrilación con configuración anterolateral. Por otra parte, puede que con la DESD influya también el aumento de energía generado por la segunda descarga. Además, el rápido cambio del frente de onda que se genera durante la DESD puede hacer más vulnerable al miocardio.
Estos cambios en la dirección del frente de descarga no son nuevos y se llevan utilizando desde hace años. El estudio EPIC ya demostró que la desfibrilación con configuración anteroposterior era superior a la estándar en pacientes con fibrilación auricular y, en su discusión, los autores también defendían que, de esta manera, se permite aumentar el miocardio atravesado por la corriente de choque. Otro ejemplo práctico es la configuración utilizada en las terapias de desfibrilación de los DAI. Habitualmente, en la mayoría de los protocolos, en la cuarta o quinta terapia se suele invertir la polaridad de la descarga, ya que esto ha demostrado terminar la FV con mayor probabilidad.
"Las descargas secuenciales rápidas con dos desfibriladores, utilizando una configuración anterolateral y otra anteroposterior, mejoran el pronóstico de los pacientes con una FV refractaria", indica @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
Tuitéalo
Uno puede intentar críticas a este trabajo: que si no se alcanzó el tamaño muestral por culpa de la pandemia COVID; que si no existe información sobre los cuidados posparada a nivel hospitalario; que si hasta un 10% de los pacientes recibió otro tipo de desfibrilación al que se le había asignado con la aleatorización… Sinceramente en este caso, el “que si no” me parece intentar buscar tres pies al gato, y tras la publicación de estos resultados, me parece obligado empezar a implementar protocolos de cambio de configuración de desfibrilación en los pacientes con FV refractaria. Cuesta poco y se puede ganar mucho.
Referencia
Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria
Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, Linda Turner, Ruxandra Pinto, Michael Feldman, Matthew Davis, Christian Vaillancourt, Laurie J. Morrison, Paul Dorian y Damon C. Scales.
N Inglés J Med. 6 de noviembre de 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2207304. En línea antes de imprimir.
ADVERTENCIA
CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Grupo Jóvenes Cardiólogos de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas. Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.
Los autores realizaron un ensayo aleatorio por grupos cruzados entre seis servicios de paramédicos canadienses para evaluar la desfibrilación DESD y CV en comparación con la desfibrilación estándar en pacientes adultos con fibrilación ventricular refractaria durante un paro cardíaco extrahospitalario. Los pacientes fueron tratados con una de estas tres técnicas según la estrategia asignada aleatoriamente a cada servicio de paramédicos. El objetivo primario fue la supervivencia hasta la alta hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyen la terminación de la fibrilación ventricular, el retorno a la circulación espontánea y un buen resultado neurológico, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 2 o menos al alta hospitalaria.
Se incluyeron un total de 405 pacientes antes de que la junta de monitorización de datos y seguridad detuviera el ensayo debido a la pandemia por SARS-CoV-2. Un total de 136 pacientes (33,6%) fueron asignados a recibir desfibrilación estándar, 144 (35,6%) a recibir desfibrilación CV y 125 (30,9%) para recibir DESD. La supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente en el grupo DESD que en el grupo estándar (30,4% frente al 13,3%; riesgo relativo, 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,33- 3,67) y más común en el grupo CV que en el grupo estándar (21,7% frente al 13,3%; riesgo relativo 1,71; IC 95%: 1,01-2,88). La desfibrilación DESD, pero no la CV, se comprometió con un mayor porcentaje de pacientes con un buen resultado neurológico que la desfibrilación estándar (riesgo relativo 2,21 [IC 95%: 1,26-3,88] y 1,48 [ IC 95%: 0,81-2,71], respectivamente).
Los autores concluyen que, entre los pacientes con fibrilación ventricular refractaria, la supervivencia al alta hospitalaria fue más frecuente entre los que recibieron desfibrilación DESD o CV que entre los que recibieron desfibrilación estándar.
Comentario
Sin dudas uno de los grandes trabajos presentados en el congreso de la AHA de 2022. Casi la mitad de los pacientes que son atendidos por una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria presentan una fibrilación ventricular (FV) refractaria, definida por la ausencia de retorno hasta la circulación espontánea tras 3 desfibrilaciones, lo cual se asocia a un pésimo pronóstico. Aunque el tratamiento antiarrítmico se utiliza en estos casos, ni la lidocaína ni la amiodarona han conseguido mejorar la supervivencia de estos pacientes. En los últimos años, se ha extendido el uso de dispositivos de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) para facilitar la reanimación cardiopulmonar (CPRE), consiguiendo un incremento de la supervivencia significativo. Sin embargo, este tipo de terapia no está exenta de una gran complejidad que se acompaña de complicaciones, alto gasto sanitario y obliga a una importante organización asistencial. Cuando todo hacía pensar que la única vía para mejorar la supervivencia de estos pacientes estaría ligada a la extensión de los programas ERCP, este grupo de investigadores canadienses han diseñado este trabajo, en el cual son capaces de demostrar un incremento mayor de la supervivencia que los alcanzados en los estudios con CPRE, con un protocolo simple, práctico y barato.
"Tras la publicación de los resultados del estudio DOSE VF, urge modificar los protocolos de atención a la parada cardiorrespiratoria", señala @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
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Desde el punto de vista fisiopatológico, el cambio de configuración tiene todo el sentido del mundo. Estudios anteriores han demostrado que cuando la desfibrilación no logra terminar la FV, esta se reanuda en la región de menor voltaje donde ha recibido el menor gradiente de corriente. La ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, es la región del corazón que está más lejos de la línea creada entre los electrodos en la configuración anterolateral. La desfibrilación anteroposterior puede resultar en un gradiente de voltaje más alto en la parte posterior del ventrículo izquierdo, donde es más probable que la FV no se termine o se reinicie tras la desfibrilación con configuración anterolateral. Por otra parte, puede que con la DESD influya también el aumento de energía generado por la segunda descarga. Además, el rápido cambio del frente de onda que se genera durante la DESD puede hacer más vulnerable al miocardio.
Estos cambios en la dirección del frente de descarga no son nuevos y se llevan utilizando desde hace años. El estudio EPIC ya demostró que la desfibrilación con configuración anteroposterior era superior a la estándar en pacientes con fibrilación auricular y, en su discusión, los autores también defendían que, de esta manera, se permite aumentar el miocardio atravesado por la corriente de choque. Otro ejemplo práctico es la configuración utilizada en las terapias de desfibrilación de los DAI. Habitualmente, en la mayoría de los protocolos, en la cuarta o quinta terapia se suele invertir la polaridad de la descarga, ya que esto ha demostrado terminar la FV con mayor probabilidad.
"Las descargas secuenciales rápidas con dos desfibriladores, utilizando una configuración anterolateral y otra anteroposterior, mejoran el pronóstico de los pacientes con una FV refractaria", indica @Auribarri. #BlogSEC @jovenesSEC
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Uno puede intentar críticas a este trabajo: que si no se alcanzó el tamaño muestral por culpa de la pandemia COVID; que si no existe información sobre los cuidados posparada a nivel hospitalario; que si hasta un 10% de los pacientes recibió otro tipo de desfibrilación al que se le había asignado con la aleatorización… Sinceramente en este caso, el “que si no” me parece intentar buscar tres pies al gato, y tras la publicación de estos resultados, me parece obligado empezar a implementar protocolos de cambio de configuración de desfibrilación en los pacientes con FV refractaria. Cuesta poco y se puede ganar mucho.
Referencia
Estrategias de desfibrilación para la fibrilación ventricular refractaria
Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, Linda Turner, Ruxandra Pinto, Michael Feldman, Matthew Davis, Christian Vaillancourt, Laurie J. Morrison, Paul Dorian y Damon C. Scales.
N Inglés J Med. 6 de noviembre de 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2207304. En línea antes de imprimir.
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CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Grupo Jóvenes Cardiólogos de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas. Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.
Doble Desfibrilación Externa Secuencial en Fibrilación Ventricular Refractaria Extrahospitalaria: Reporte de Diez Casos
Los asistentes al Encuentro de Águilas escucharon sobre varios casos en los que se obtuvo ROSC después de usar desfibrilación secuencial doble.
Su paciente está en fibrilación ventricular y nada lo saca. Has probado todo lo que hay en el arsenal: compresiones continuas, descargas repetidas, todas las drogas; nada lo rompe. Pasan veinte minutos, luego 25. El tubo está bien, el EtCO2 es normal, el paciente respira espontáneamente de vez en cuando, pero el corazón sigue mintiendo.
¿Qué haces ahora? ¿Es hora de dar por terminado el día?
No tan rapido. Unos pocos sistemas estadounidenses ahora permiten un novedoso último esfuerzo para salvar a pacientes como éste: la doble desfibrilación secuencial, utilizando dos DEA para administrar una gran explosión final de energía antes de descartar a la víctima.
No siempre funciona. No sabemos mucho sobre por qué funciona cuando lo hace. No hay muchos números para mirar. Pero en una presentación en la Conferencia sobre el Estado de las Ciencias de EMS de febrero en Dallas, la exdirectora de EMS de Nueva Orleans, Dra. Jullette Saussy, habló de lograr varios casos de retorno de la circulación espontánea con la medida, e incluso de un sobreviviente neurológicamente intacto hasta el alta hospitalaria.
Los médicos de Big Easy emplearon la doble desfibrilación 16 veces en un año, dijo Saussy. Cuatro beneficiarios lograron un RCE sostenido en el hospital. Una de ellas, una mujer de 64 años, finalmente regresó a casa neurológicamente intacta.
En realidad, el protocolo se originó en el EMS del condado de Wake en Carolina del Norte, donde los médicos de control médico seguían recibiendo llamadas de médicos frustrados que habían seguido sus protocolos para FV/PVT, luego FV/PVT persistente, y no podían sacar a sus pacientes de allí.
"Bajo la antigua RCP", dice Brent Myers, MD, MPH, director médico del Departamento de EMS del condado de Wake, "nuestra corazonada es que la perfusión era tan pobre, con todos los descansos que todos tomaban, que estos pacientes no se quedarían". en fib, se deteriorarían hasta llegar a asistolia. Ahora, con las compresiones continuas y todo lo demás, no estaban haciendo eso, y realmente no teníamos mucho que ofrecer a nuestros equipos. Pasaríamos por el algoritmo ACLS y Mire todas las causas corregibles, pero simplemente no podrá sacar a estas personas de la mentira".
Los líderes del sistema recurrieron a los cardiólogos locales en busca de ideas. "Las primeras palabras que salieron de la boca de cada uno de ellos", dice Myers, "fueron: '¿Ya has probado el segundo desfibrilador?'"
Resulta que hay algunas referencias a esto en la literatura de cardiología. Gran parte trata de la fibrilación auricular refractaria, aunque algunos también analizan las arritmias ventriculares. En 1994, un equipo dirigido por el cardiólogo neoyorquino David Hoch examinó descargas secuenciales de dos desfibriladores después de descargas únicas fallidas para FV refractaria durante estudios electrofisiológicos de rutina. La fibrilación auricular refractaria, señaló el equipo de Hoch, puede ocurrir hasta en un 0,1% de los estudios de EP, pero los estudios en animales han demostrado que las descargas secuenciales rápidas pueden reducir su umbral. Entre casi 3.000 pacientes consecutivos, sólo cinco necesitaron descargas dobles, pero los cinco fueron reanimados con éxito. "Esta técnica de descargas externas secuenciales dobles rápidas puede tener aplicabilidad general", concluyó el equipo de Hoch, "proporcionando un enfoque simple y potencialmente salvador de la fibrilación ventricular refractaria". 1
Las descargas en el estudio de Hoch se aplicaron con un intervalo de entre 0,5 y 4,5 segundos. El protocolo de Wake dirige el doble
La desfibrilación se produce "lo más sincrónicamente posible", reconociendo, dice Myers, las limitaciones de que un solo socorrista en el campo intente activar ambos desfibriladores simultáneamente.
En un estudio mexicano de 2005 de 21 pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente, 19 alcanzaron ritmo sinusal con descargas secuenciales dobles; sus autores calificaron la intervención como "segura y altamente eficaz". 2 En un estudio turco de 2004 de 15 pacientes con FA refractaria y enfermedad cardíaca, 13 lograron sinusitis después de descargas simultáneas por un total de 720 julios. Once de ellos lo mantuvieron seis meses después. 3 En general, dice Myers, no hay un gran volumen de literatura, pero lo que hay sugiere claramente que la táctica del doble impacto es segura.
Por qué funciona
¿Por qué podría funcionar? Algunas hipótesis:
- Es una cuestión de vectores, donde el uso de cuatro pads en lugar de dos crea un vector de energía más amplio.
- Es una cuestión de duración, relacionada con lo que es básicamente una única descarga prolongada administrada por desfibrilaciones consecutivas. En ese caso, lo consecutivo puede ser mejor que lo simultáneo.
- Es una cuestión de energía, relacionada con la gran cantidad de julios entregados. En ese caso, lo simultáneo puede ser mejor que lo consecutivo.
"No sabemos cuál de los tres es", dice Myers. "Para mí, lo más probable es el vector ampliado. Al hablar con los equipos y estar en algunas de estas escenas, el hábito corporal de la persona en fibrilación no parece ser predictivo. Algunas de estas personas tienen un índice de masa corporal de 30 , algunos tienen un índice de masa corporal de 18; están en todos los ámbitos. Así que no me parece que sea una cuestión puramente de impedancia o puramente energética, porque el hábito corporal de los pacientes que tienen este problema simplemente no "No parece respaldar eso. Pero es muy anecdótico, y no tengo ninguna evidencia definitiva en un sentido u otro".
Wake implementó formalmente su protocolo de desfibrilación externa secuencial doble en abril de 2010 y estaba esperando datos de un año antes de evaluar el beneficio potencial. Han recuperado algunos ritmos de perfusión, dice Myers, pero aún no han rastreado a los pacientes hasta su disposición hospitalaria. Deberían saber más pronto. Mientras tanto, aunque enfatiza la seguridad de la intervención, Myers advierte a los sistemas que no se apresuren a llevarla a cabo.
"Creo que la forma de verlo es que tenemos este nuevo problema clínico de fibrilación auricular persistente", dice. "Con las antiguas técnicas de reanimación, las personas no llegaban tan lejos en el entorno prehospitalario, por lo que nunca tuvimos que lidiar con eso. Ahora tenemos esta nueva entidad clínica y estamos tratando de aportar la mejor evidencia posible para Darle a la gente algunas recomendaciones. No puedo decir que esta sea la mejor manera. Lo que puedo decir es que no hace ningún daño. Lo usamos en un punto de la reanimación en el que nos estamos quedando sin opciones. Puede ser una alternativa viable, pero un director médico debe tener en cuenta la totalidad de su situación y ver si es algo que tiene sentido en su comunidad".
Si, como señaló Saussy, la alternativa es llamar al forense, eso es algo en lo que al menos un director médico debería pensar.
La desfibrilación secuencial doble para fibrilación v refractaria también se practica en Ft. Vale la pena cuando se usa un poco antes en el proceso de reanimación.
La Junta Asesora de Médicos de Emergencia (EPAB), que brinda supervisión médica para el sistema MedStar de la ciudad, lo ha permitido desde hace algunos meses. Los paramédicos de práctica avanzada de MedStar responden a la mayoría de las llamadas de paro cardíaco, y si llegan allí y un paciente ya ha sido desfibrilado pero todavía está mintiendo, pueden llamar al control médico y obtener permiso para usar el segundo desfibrilador.
"Si ya los hemos desfibrilado y son refractarios, pasaremos directamente al aumento de dosis", dice el director médico de la EPAB, Jeff Beeson, DO. "Ya utilizamos la configuración de energía más alta disponible en nuestros monitores, por lo que no podemos aumentarla. Y sabemos que la fase eléctrica del paro es sensible al tiempo. Otros sistemas han elegido una cierta cantidad de veces para desfibrilar primero [cinco en el caso de Wake], pero realmente no hay ciencia detrás de eso. Mi punto es, si no funcionó una vez, ¿por qué pensarías que funcionará si lo vuelves a hacer?"
MedStar aún no ha acumulado grandes cifras, pero todos los pacientes, excepto uno en el que se ha utilizado la doble desfibrilación, han dejado de tener un ritmo desfibrilador. Alrededor de la mitad ha recuperado el pulso. Al menos uno sobrevivió hasta el alta hospitalaria, neurológicamente intacto, después de 25 minutos de RCP y múltiples descargas.
Al igual que Myers, Beeson sospecha que el éxito de la intervención es función del doble plano de desfibrilación.
"Si se utiliza un enfoque de desfibrilación desde el ápex esternal, es de arriba hacia abajo y tiene sentido", afirma. "Pero en la mayoría de los hábitos corporales, si trazas una línea entre esas almohadillas, el corazón no está dentro de esas líneas. No todo el corazón. Parte de él sí. Entonces, cuando haces lo anterior a lo posterior y lo esternal a lo más alto, simplemente creo que "Estamos recibiendo una desfibrilación más completa. El objetivo final de la desfibrilación es intentar despolarizar y restablecer todos los tejidos del miocardio, y creo que esto le da una mejor oportunidad de detectar la gran mayoría de ellos".
REFERENCIAS
1. Hoch DH, et al. Dobles descargas externas secuenciales para la fibrilación ventricular refractaria. J Am Coll Cardiol 23(5): 1,141–5, abril de 1994.
2. Velázquez Rodríguez E, et al. Dobles descargas eléctricas transtorácicas secuenciales para la fibrilación auricular refractaria. Arch Cardiol Mex 75 Suppl 3: S3-69–80, julio-septiembre de 2005.
3. Kabukcu M, et al. Técnica de doble descarga DC externa simultánea para fibrilación auricular refractaria en cardiopatía concomitante. Jpn Heart J 45(6): 929–36, noviembre de 2004.
Atención de emergencia prehospitalaria. 2015 enero-marzo;19(1):126-130. Publicación electrónica del 22 de septiembre de 2014.
Doble desfibrilación externa secuencial en fibrilación ventricular refractaria extrahospitalaria: informe de diez casos.
Cabañas JG , Myers JB , Williams JG , De Maio VJ , Bachman MW .
Abstracto
Fondo abstracto. La fibrilación ventricular (FV) se considera el ritmo de paro cardíaco extrahospitalario (OOHCA) con mayor probabilidad de supervivencia neurológicamente intacta. Desafortunadamente, hay ocasiones en las que la FV no responde a las descargas desfibrilatorias estándar. Las pautas actuales de la American Heart Association (AHA) reconocen que los datos son insuficientes para determinar la ubicación óptima de la almohadilla, la forma de onda o el nivel de energía que producen las mejores tasas de conversión de OOHCA con VF. Objetivo. Describir una técnica de desfibrilación externa doble secuencial (DSED) para casos de FV refractaria (FVD) durante la reanimación OOHCA. Métodos. Se realizó una serie de casos retrospectivos en un sistema de servicios médicos de emergencia (EMS) urbano/suburbano con atención de soporte vital avanzado y una población de 900.000 habitantes. Se incluyeron todos los OOHCA adultos que tuvieron FVR durante los esfuerzos de reanimación realizados por los proveedores de servicios médicos de emergencia. La FVR se definió como FV persistente después de al menos 5 descargas únicas fallidas, la administración de epinefrina y una dosis de medicación antiarrítmica. Una vez que el paciente estuvo en RVF, el personal de EMS aplicó un segundo juego de electrodos y utilizó un segundo desfibrilador para una desfibrilación única con la nueva ubicación del monitor/almohadilla. Si la FV continuaba, el personal de EMS utilizaba el monitor/desfibrilador original y el segundo cargados a la máxima energía, y las descargas se administraban desde ambas máquinas simultáneamente. Los datos se recogieron de los informes de despacho electrónico y de atención al paciente para el análisis descriptivo. Resultados. Del 07/01/2008 al 31/12/2010, un total de 10 pacientes fueron tratados con DSED. La mediana de edad fue 76,5 años (RIC: 65-82), con una mediana de tiempo de reanimación de 51 minutos (RIC: 45-62). La mediana del número de descargas únicas fue de 6,5 (RIC: 6-11), con una mediana de 2 (RIC: 1-3) descargas DSED administradas. La FV se interrumpió después del DSED en 7 casos (70%). Sólo 3 pacientes (30%) tuvieron RCE en el campo y ninguno sobrevivió hasta el alta. Conclusión. Esta serie de casos demuestra que DSED puede ser una técnica factible como parte de un plan de tratamiento agresivo para la FVR en el ámbito extrahospitalario. En esta serie, la FVR se interrumpió el 70% de las veces, pero ningún paciente sobrevivió hasta el alta. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor las características y las estrategias de tratamiento de la FVR.
PALABRAS CLAVE:
paro cardiaco; desfibrilación; doble secuencial; extrahospitalario; La fibrilación ventricular
PMID: 25243771 [PubMed - proporcionado por el editor]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25243771
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25243771
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Desfibrilación de alta energía para la fibrilación ventricular incesante |
Desfibrilación de alta energía para la fibrilación ventricular incesante
http://resusreview.com/2013/high-energy-defibrilation-for-incessant-ventricular-fibrilation/
DESFRIBILACIÓN SECUENCIAL DOBLE PARA LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR REFRACTORIA: TODO DEPENDE DEL TIEMPO…
Por Sheldon Cheskes, MD, CCFP (EM), FCFP
La doble desfibrilación externa secuencial (DSED) para la fibrilación ventricular (FV) refractaria ha generado un gran interés, excitación y confusión como opción de tratamiento para los pacientes que presentan una FV refractaria.
DETRAS DE TODO ESTO
La DSED se ha estudiado durante décadas en el laboratorio de electrofisiología para pacientes con fibrilación auricular refractaria y FV refractaria. 1-8
¿Por qué los intentos de desfibrilación en curso en la FV refractaria no logran terminar la FV?
Se cree que la razón es al menos doble. A medida que persiste la FV, la energía necesaria para desfibrilar aumenta en función del tiempo, debido a los cambios inducidos por la isquemia en la velocidad de conducción y la refractariedad.
En segundo lugar, si las descargas iniciales no logran terminar la FV, la energía suministrada al corazón en fibrilación puede ser insuficiente para terminar la FV. Finalmente, a medida que avanza la reanimación, la hipoxia, la acidosis y los aumentos repentinos de catecolaminas exógenas y endógenas aumentan el consumo de oxígeno del miocardio, lo que dificulta la desfibrilación satisfactoria del ventrículo. 1-4
Las descargas desfibriladoras despolarizan efectivamente la mayor parte del miocardio fibrilado y permiten que comience la contracción muscular coordinada del corazón.
Cuando una descarga no logra terminar con la FV, la fibrilación se reanuda o reinicia invariablemente comenzando en la región de voltaje y gradiente de corriente más bajos en el miocardio.
Dada la posición habitual de las almohadillas o Parches de desfibrilación (anterior-anterior), esta región será la región posterolateral del ventrículo izquierdo, donde el vector de choque da como resultado el gradiente de voltaje más bajo.
Teniendo en cuenta la ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, esta región es la más alejada de la línea directa entre las almohadillas de los electrodos. Como consecuencia, existen múltiples razones por las que los métodos alternativos de desfibrilación pueden tener más éxito.
Los informes de casos publicados recientemente y las series de casos Múltiples han descrito resultados contradictorios para los pacientes tratados con DSED por FV refractaria. 9-15
En un análisis retrospectivo de 50 casos de DSED durante un período de tiempo de tres años, Ross et al., No informaron mejoría en el resultado primario de supervivencia neurológicamente intacta con DSED, pero no incluyeron datos sobre el momento del choque DSED o calidad CPR . 10
Beck et al. Observaron hallazgos similares, pero no informaron sobre la cuestión crítica del momento de la DSED en la FV refractaria y tampoco incluyeron datos sobre la calidad de la RCP proporcionada. 11
Los autores señalan que "DSD puede ser más eficaz si se usa antes y mediante un protocolo permanente".
Cabanas et al., Pudieron demostrar una mejor terminación de la FV empleando un protocolo prehospitalario utilizando DSED, pero no informaron ninguna mejora en la supervivencia hospitalaria, probablemente debido a la aplicación tardía de la intervención. 9
Por el contrario, Lybeck et al., Y Johnson et al., Ambos describieron informes de casos de uso temprano de DSED con resultados exitosos de supervivencia neurológicamente intacta hasta la alta hospitalaria. 12,13
La mayoría de los usos de DSED se han empleado como un esfuerzo final ad-hoc para convertir la FV refractaria, a diferencia de una aplicación temprana planificada durante la reanimación.
NUESTRA INVESTIGACIÓN
El objetivo de nuestro estudio fue explorar la relación entre el tipo de desfibrilación (estándar vs DSED), el número de intentos de desfibrilación proporcionados y los resultados de la terminación de la FV y la terminación de la FV con retorno de la circulación espontánea (ROSC). ) para pacientes cardíacos extrahospitalarios. Pacientes con paro cardíaco (OHCA) que se presentan en FV refractaria.
Realizamos una revisión retrospectiva de los datos recopilados prospectivamente en adultos tratados con OHCA (≥ 18 años) que se presentaron en FV y recibieron un mínimo de tres desfibrilaciones estándar sucesivas durante un período de tres años a partir del 1 de enero de 2015 en cuatro agencias. de servicios de emergencias médicas en Ontario. Canadá.
Las agencias (Servicio Paramédico Regional Peel, Servicio Paramédico de la Región Halton, Servicio Paramédico Simcoe y Servicio Paramédico Toronto) brindan atención de Emergencia y transporte a una población de 4.8 millones de personas en entornos urbanos y rurales dentro de un área geográfica de 7.680 km. 2.
Para evaluar la relación entre el número de intentos de desfibrilación, el modo de desfibrilación (estándar frente a DSED) y nuestras medidas de resultado de terminación de FV y terminación de FV a ROSC, realizamos un análisis de secuencia de descargas.
Primero dividimos nuestra cohorte general en dos grupos, los que solo recibieron desfibrilación estándar durante su reanimación y los que recibieron al menos un DSED como parte de su reanimación.
Para evaluar el impacto del modo de desfibrilación sobre una base de descarga por descarga, analizamos qué tipo de desfibrilación (estándar o DSED) se proporciona a cada paciente en cada intento de desfibrilación.
Esto nos permitió tener en cuenta el tiempo variable en el que se proporcionó la DSED inicial durante cada reanimación individual.
NUESTROS RESULTADOS
Durante el período de estudio, 252 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. De los 252 pacientes incluidos en el análisis, 201 (79,8%) recibieron desfibrilación estándar y 51 (20,2%) pacientes recibieron DSED.
La edad, el sexo, el lugar del arresto, el arresto presenciado por los servicios de emergencias médicas, el estado del testigo y la tasa de RCP por parte del espectador fueron similares entre los grupos estándar y DSED.
En general, la terminación de la FV fue similar entre la cohorte estándar y la DSED (78,1% frente a 76,5%; RR: 1,0; IC del 95%: 0,8 a 1,2).
En nuestro análisis de secuencia de descargas, cuando se consideran los intentos tempranos de desfibrilación (intento de desfibrilación 4-8), la terminación de la FV fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (29,4% frente a 17,5%; RR: 1,7; IC del 95%: 1,1 a 2,6).
Cuando se consideraron los intentos tardíos de desfibrilación (intento de desfibrilación 9-17), la terminación de la FV fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (31,2% frente a 17,1%; RR: 1 ,8; IC del 95%: 1,1 a 3,0). En general, ROSC fue similar entre los grupos estándar y DSED (21,4% frente a 17,6%; RR: 0,8; IC del 95%: 0,4 a 1,6).
Cuando se consideraron los primeros intentos de desfibrilación (intento de desfibrilación 4-8), el ROSC fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (15,7% vs. 5,4%; RR: 2,9; IC del 95%: 1,4 a 5,9).
Cuando se consideraron los intentos tardíos de desfibrilación (intento de desfibrilación 9-17), las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1, 6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1,6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1,6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
LAS CONTROVERSIAS
MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN
Una limitación de la investigación previa es la omisión de datos sobre el tiempo de DSED para pacientes con FV refractaria. En la gran mayoría de los casos descritos, la DSED se aplica tarde, ya que a menudo se usa solo después de intentos fallidos de desfibrilación estándar.
Con los esfuerzos de reanimación en curso, las condiciones para una desfibrilación exitosa se deterioran, a medida que se produce hipoxia, acidosis y una mayor administración de epinefrina.
Nuestros colegas del Consorcio de Resucitación de Minnesota también han sugerido que el momento de una intervención en la FV refractaria es fundamental para el éxito.
En un enfoque innovador para la FV refractaria, los pacientes que presentan una FV refractaria y han fallado tres intentos de desfibrilación son transferidos desde el campo con RCP mecánica directamente al laboratorio de cateterismo cardíaco.16
Si bien se obtiene resultados sobresalientes en este subconjunto de pacientes, es fundamental comprender que estos resultados no solo se basan en una excelente atención prehospitalaria y PCI / ECMO, sino también en una atención hospitalaria continua y ejemplar, ya que el 100% de estos pacientes. sufren fallas multisistémicas.
Por lo tanto, la generalización del enfoque de Minnesota para la FV refractaria puede ser un desafío para la gran mayoría de las agencias del SEM. Lo que se ha demostrado que es crítico es el factor tiempo.
Para que ECMO tenga éxito, debe hacerse temprano. En el consorcio de Minnesota, la supervivencia neurológicamente intacta hasta la alta hospitalaria es casi del 100% si la ECMO se inicia dentro de los 30 minutos posteriores al paro cardíaco.
Desafortunadamente, el éxito se reduce en un 25% por cada diez minutos de retraso sobre los 30 minutos originales y es esencialmente del 0% en una hora. 17
Además, si se aplicó ECMO después de múltiples intentos fallidos de desfibrilación en el campo, la probabilidad de éxito sería mucho menor de lo que se informa actualmente.
FV REFRACTARIA O RECURRENTE: ¿IMPORTA?
La investigación en el área de la FV refractaria se ha complicado por la falta de una definición concreta de esta condición.
Existen controversias similares en la definición de terminación de FV. Lo que más importa es cómo esta diferencia afecta a los Paramédicos en el cuidado de sus pacientes de manera pragmática.
Se suele citar que la desfibrilación bifásica terminará la FV en más del 90% de los intentos de desfibrilación. 18 Lo que no está claro es cómo describimos la desfibrilación "exitosa".
La mayoría estaría de acuerdo en que la desfibrilación de FV en asistolia o PEA no se consideraría "exitosa", pero hasta el 60% de los intentos de desfibrilación dan como resultado estos ritmos sin perfusión.
De manera similar, la terminación de la FV se ha definido como la terminación de la FV dentro de los cinco segundos posteriores a la desfibrilación. 19
Esta definición histórica se remonta a 2005, antes de múltiples cambios en la provisión de CPR.
El enfoque reciente en la reanimación cardiopulmonar de alta calidad ha dado lugar a pausas extremadamente breves tras la descarga.
El artefacto de RCP hace que el uso de esta definición histórica sea problemático incluso cuando se revisan estos casos en retrospectiva. Para los paramédicos que brindan atención, lo único que importa es el ritmo en el que se encuentra el paciente después de la desfibrilación y dos minutos de RCP.
El ritmo que se produce de forma transitoria después de la administración de la descarga no influye en el tratamiento actual de la FV refractaria. Como tal, las descripciones históricas de FV refractaria pueden incluir una colección heterogénea de casos que incluyen FV refractaria y recurrente.
DATOS AGRUPADOS DE ESTUDIOS HETEROGÉNEOS: TENGA CUIDADO CON LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
El metaanálisis es el procedimiento estadístico para combinar datos de múltiples estudios. Un beneficio clave de este enfoque es la agregación de información que conduce a un mayor poder estadístico y una estimación puntual más robusta de lo que es posible a partir de la medida derivada de cualquier estudio individual.
Sin embargo, al realizar un metaanálisis, un investigador debe tomar decisiones que puedan afectar los resultados, incluida la decisión de cómo buscar estudios, la selección de estudios en función de un conjunto de criterios objetivos, el tratamiento de datos incompletos, el análisis de los datos y la contabilización de o elegir no tener en cuenta el sesgo de publicación.
Desafortunadamente, la gran mayoría de los estudios en atención prehospitalaria, y ciertamente los de DSED y FV refractaria, no son ensayos controlados aleatorios, sino series de casos, informes de casos y estudios de cohortes observacionales.20 Incluso un buen metaanálisis no puede corregir un diseño deficiente o sesgo en los estudios originales. PAG
o lo tanto, al interpretar los resultados de un metaanálisis de DSED en FV refractaria, observe de cerca los diseños originales del estudio y tenga cuidado al interpretar los resultados agrupados.
INVESTIGACIÓN FRENTE A APLICACIÓN EN EL MUNDO REAL: ¿CUÁL ES EL INTERVALO DE TIEMPO ÓPTIMO ENTRE DESCARGAS DSED?
Los estudios en animales sugieren que la DSED puede tener éxito al reducir el umbral de desfibrilación. 3 Investigaciones anteriores sugieren que la sincronización óptima de las dos descargas puede ser tan breve como 10 milisegundos (ms), o entre 75-125 ms, con un período de umbral de desfibrilación aumentado que existe entre 50 y 75 ms.
No se estudiaron periodos superiores a 125 ms. El período refractario conocido del músculo ventricular está entre 50-75 ms, que puede ser un período particularmente vulnerable para reintroducir la fibrilación ventricular. 21
Contrastando estos hallazgos con los de estudios anteriores en animales, Hoch et al., Han demostrado el uso exitoso de DSED en FV refractaria con descargas separadas por 0.5 a 4.5 segundos sin terapia farmacológica entre descargas exitosas y fallidas (DSED). 1
Para aquellos que realizan DSED en el campo prehospitalario, el tiempo de las descargas es generalmente heterogéneo ya que la aplicación de la intervención a menudo varía entre simultáneamente (presionando directamente el botón de descarga en dos desfibriladores al mismo tiempo) y secuencial (presionando el botón de descarga de dos desfibriladores de forma secuencial).
Como tal, a menudo es difícil determinar pragmáticamente la relación entre el momento exacto de los choques DSED y los resultados de interés. Nuestro grupo de investigación ha desarrollado una técnica para calcular retrospectivamente el momento de las descargas DSED durante una reanimación.
La investigación futura explorará si la optimización del marco de tiempo entre los intentos de DSED puede mejorar los resultados de la terminación de la FV y ROSC. Si el momento de las descargas de DSED en la vida real está relacionado con la eficacia de DSED,
DAÑO DEL DESFIBRILADOR: MITO O REALIDAD
Una de las preocupaciones más comunes de quienes desean iniciar DSED es la posibilidad de dañar el desfibrilador. Aunque es poco común, es posible que se produzcan daños en el desfibrilador cuando se utiliza una desfibrilación simultánea (en milisegundos). 22
El mecanismo de este daño es poco conocido. De hecho, muchas agencias del SEM no han estado preparadas para intentar DSED, ya que algunos fabricantes de desfibriladores no cubrirán la garantía del desfibrilador si se daña durante DSED. 23
Lo que sí encontré notable es la cantidad de agencias del SEM que se acercaron a mí después de nuestra presentación en NAESP que están realizando DSED con desfibrilación simultánea a pesar de la advertencia del fabricante del desfibrilador.
En realidad, la probabilidad de que esto ocurra es remota, ya que la capacidad de los seres humanos para proporcionar descargas dentro de este marco de tiempo exacto es cercana a cero. Hasta donde sabemos, nunca ha habido un caso de daño del desfibrilador cuando se ha producido una descarga secuencial, y la desfibrilación secuencial rápida no se ha asociado con daño / mal funcionamiento del desfibrilador.
DESFIBRILACIÓN EXTERNA SECUENCIAL DOBLE: ¿ES LA ENERGÍA O EL VECTOR?
En teoría, la aplicación de DSED conduce a la provisión de más energía para superar el umbral de desfibrilación creciente observado cuando los intentos de desfibrilación estándar continúan fallando. Sin embargo, es posible que el problema no sea un problema de energía.
La eficacia de DSED puede ser simplemente el plano o vector alternativo de desfibrilación proporcionado por la colocación de la almohadilla anteroposterior agregada a la colocación de la almohadilla antero-anterior estándar.
El vector o la vía del flujo de energía de desfibrilación puede ser un factor en el éxito del cambio de vector, ya que las descargas que incorporan una vía que incluye el tabique interventricular pueden requerir niveles de energía más bajos para desfibrilar, y diferentes vías pueden resultará en una mayor densidad de corriente (gradientes de voltaje) en las áreas de voltaje más bajo después de las descargas estándar. 24
Se requiere investigación adicional para determinar si el beneficio potencial de DSED está relacionado con la energía, el vector o ambos.
Un nuevo ensayo para ayudar a abordar algunos de estos problemas: Desfibrilación externa secuencial doble en FV refractaria: el ensayo controlado aleatorio DOSE VF
El estudio piloto DOSE VF es un estudio cruzado, aleatorio por conglomerados diseñado para determinar la viabilidad de realizar un ensayo aleatorio a gran escala en esta población de pacientes.
Específicamente, los pacientes que presentan FV y fallan en tres intentos sucesivos de desfibrilación son asignados al azar para recibir una de tres terapias: (1) la reanimación continúa usando desfibrilación estándar; (2) reanimación con DSED; o (3) reanimación con cambio de vector (cambio de los electrodos de desfibrilación de la posición anterior-anterior a una anteroposterior) desfibrilación.
El resultado primario será la supervivencia hasta la alta hospitalaria. Hasta la fecha, hemos capacitado a más de 2.300 Paramédicos en Ontario en la técnica de DSED y desfibrilación por cambio de vector.
Los videos de capacitación para el estudio DOSE VF RCT utilizado por los Servicios Paramédicos Regionales de Peel se adjuntan a continuación. Todos los Paramédicos recibieron capacitación en persona utilizando una combinación de escenarios didácticos, de video y simulados antes del lanzamiento del estudio.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias de EMS participantes se han inscrito, y los paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados. Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los paramédicos en el campo.
Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias del SEM participantes se han inscrito, y los paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados. Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los paramédicos en el campo.
Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias del SEM participantes se han inscrito, y los Paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados.
Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los Paramédicos en el campo. Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
EN CLONCLUSIÓN, DSED sigue siendo una posible terapia alternativa existente para los pacientes que presentan FV refractaria. Aunque existe controversia en cuanto al mecanismo del efecto, los ensayos de investigación de alta calidad actuales y futuros pueden aclarar la efectividad pragmática de la DSED para la FV refractaria en el contexto prehospitalario.
REFERENCIAS
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3. Chang MS, Inouye H, Kallok MJ, Zipes DP. Las descargas secuenciales dobles y triples reducen el umbral de fibrilación ventricular en cerdos con y sin infarto de miocardio. J. Am Coll Cardiol 1986; 8: 1393-1405.
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Por Sheldon Cheskes, MD, CCFP (EM), FCFP
La doble desfibrilación externa secuencial (DSED) para la fibrilación ventricular (FV) refractaria ha generado un gran interés, excitación y confusión como opción de tratamiento para los pacientes que presentan una FV refractaria.
DETRAS DE TODO ESTO
La DSED se ha estudiado durante décadas en el laboratorio de electrofisiología para pacientes con fibrilación auricular refractaria y FV refractaria. 1-8
¿Por qué los intentos de desfibrilación en curso en la FV refractaria no logran terminar la FV?
Se cree que la razón es al menos doble. A medida que persiste la FV, la energía necesaria para desfibrilar aumenta en función del tiempo, debido a los cambios inducidos por la isquemia en la velocidad de conducción y la refractariedad.
En segundo lugar, si las descargas iniciales no logran terminar la FV, la energía suministrada al corazón en fibrilación puede ser insuficiente para terminar la FV. Finalmente, a medida que avanza la reanimación, la hipoxia, la acidosis y los aumentos repentinos de catecolaminas exógenas y endógenas aumentan el consumo de oxígeno del miocardio, lo que dificulta la desfibrilación satisfactoria del ventrículo. 1-4
Las descargas desfibriladoras despolarizan efectivamente la mayor parte del miocardio fibrilado y permiten que comience la contracción muscular coordinada del corazón.
Cuando una descarga no logra terminar con la FV, la fibrilación se reanuda o reinicia invariablemente comenzando en la región de voltaje y gradiente de corriente más bajos en el miocardio.
Dada la posición habitual de las almohadillas o Parches de desfibrilación (anterior-anterior), esta región será la región posterolateral del ventrículo izquierdo, donde el vector de choque da como resultado el gradiente de voltaje más bajo.
Teniendo en cuenta la ubicación anatómica del ventrículo izquierdo, una estructura posterior, esta región es la más alejada de la línea directa entre las almohadillas de los electrodos. Como consecuencia, existen múltiples razones por las que los métodos alternativos de desfibrilación pueden tener más éxito.
Los informes de casos publicados recientemente y las series de casos Múltiples han descrito resultados contradictorios para los pacientes tratados con DSED por FV refractaria. 9-15
En un análisis retrospectivo de 50 casos de DSED durante un período de tiempo de tres años, Ross et al., No informaron mejoría en el resultado primario de supervivencia neurológicamente intacta con DSED, pero no incluyeron datos sobre el momento del choque DSED o calidad CPR . 10
Beck et al. Observaron hallazgos similares, pero no informaron sobre la cuestión crítica del momento de la DSED en la FV refractaria y tampoco incluyeron datos sobre la calidad de la RCP proporcionada. 11
Los autores señalan que "DSD puede ser más eficaz si se usa antes y mediante un protocolo permanente".
Cabanas et al., Pudieron demostrar una mejor terminación de la FV empleando un protocolo prehospitalario utilizando DSED, pero no informaron ninguna mejora en la supervivencia hospitalaria, probablemente debido a la aplicación tardía de la intervención. 9
Por el contrario, Lybeck et al., Y Johnson et al., Ambos describieron informes de casos de uso temprano de DSED con resultados exitosos de supervivencia neurológicamente intacta hasta la alta hospitalaria. 12,13
La mayoría de los usos de DSED se han empleado como un esfuerzo final ad-hoc para convertir la FV refractaria, a diferencia de una aplicación temprana planificada durante la reanimación.
NUESTRA INVESTIGACIÓN
El objetivo de nuestro estudio fue explorar la relación entre el tipo de desfibrilación (estándar vs DSED), el número de intentos de desfibrilación proporcionados y los resultados de la terminación de la FV y la terminación de la FV con retorno de la circulación espontánea (ROSC). ) para pacientes cardíacos extrahospitalarios. Pacientes con paro cardíaco (OHCA) que se presentan en FV refractaria.
Realizamos una revisión retrospectiva de los datos recopilados prospectivamente en adultos tratados con OHCA (≥ 18 años) que se presentaron en FV y recibieron un mínimo de tres desfibrilaciones estándar sucesivas durante un período de tres años a partir del 1 de enero de 2015 en cuatro agencias. de servicios de emergencias médicas en Ontario. Canadá.
Las agencias (Servicio Paramédico Regional Peel, Servicio Paramédico de la Región Halton, Servicio Paramédico Simcoe y Servicio Paramédico Toronto) brindan atención de Emergencia y transporte a una población de 4.8 millones de personas en entornos urbanos y rurales dentro de un área geográfica de 7.680 km. 2.
Para evaluar la relación entre el número de intentos de desfibrilación, el modo de desfibrilación (estándar frente a DSED) y nuestras medidas de resultado de terminación de FV y terminación de FV a ROSC, realizamos un análisis de secuencia de descargas.
Primero dividimos nuestra cohorte general en dos grupos, los que solo recibieron desfibrilación estándar durante su reanimación y los que recibieron al menos un DSED como parte de su reanimación.
Para evaluar el impacto del modo de desfibrilación sobre una base de descarga por descarga, analizamos qué tipo de desfibrilación (estándar o DSED) se proporciona a cada paciente en cada intento de desfibrilación.
Esto nos permitió tener en cuenta el tiempo variable en el que se proporcionó la DSED inicial durante cada reanimación individual.
NUESTROS RESULTADOS
Durante el período de estudio, 252 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. De los 252 pacientes incluidos en el análisis, 201 (79,8%) recibieron desfibrilación estándar y 51 (20,2%) pacientes recibieron DSED.
La edad, el sexo, el lugar del arresto, el arresto presenciado por los servicios de emergencias médicas, el estado del testigo y la tasa de RCP por parte del espectador fueron similares entre los grupos estándar y DSED.
En general, la terminación de la FV fue similar entre la cohorte estándar y la DSED (78,1% frente a 76,5%; RR: 1,0; IC del 95%: 0,8 a 1,2).
En nuestro análisis de secuencia de descargas, cuando se consideran los intentos tempranos de desfibrilación (intento de desfibrilación 4-8), la terminación de la FV fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (29,4% frente a 17,5%; RR: 1,7; IC del 95%: 1,1 a 2,6).
Cuando se consideraron los intentos tardíos de desfibrilación (intento de desfibrilación 9-17), la terminación de la FV fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (31,2% frente a 17,1%; RR: 1 ,8; IC del 95%: 1,1 a 3,0). En general, ROSC fue similar entre los grupos estándar y DSED (21,4% frente a 17,6%; RR: 0,8; IC del 95%: 0,4 a 1,6).
Cuando se consideraron los primeros intentos de desfibrilación (intento de desfibrilación 4-8), el ROSC fue mayor para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (15,7% vs. 5,4%; RR: 2,9; IC del 95%: 1,4 a 5,9).
Cuando se consideraron los intentos tardíos de desfibrilación (intento de desfibrilación 9-17), las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1, 6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1,6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Las tasas de ROSC fueron similares para los que recibieron DSED en comparación con la desfibrilación estándar (1,3% frente a 0,8%; RR: 1,6; IC del 95%: 0,1 a 25,2).
Para los casos en los que DSED terminó la FV en ROSC, la mediana (rango intercuartílico) del número de desfibrilaciones estándar antes de DSED fue 4 (4, 6), en comparación con 7 (6, 9) desfibrilaciones cuando DSED no dio como resultado ROSC.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
Cuando DSED terminó VF en ROSC, lo hizo con un solo DSED en el 66,7% de los casos. Estos resultados sugieren que la reanimación exitosa con DSED puede ser sensible al tiempo, con mayor éxito al comienzo de la reanimación.
LAS CONTROVERSIAS
MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN
Una limitación de la investigación previa es la omisión de datos sobre el tiempo de DSED para pacientes con FV refractaria. En la gran mayoría de los casos descritos, la DSED se aplica tarde, ya que a menudo se usa solo después de intentos fallidos de desfibrilación estándar.
Con los esfuerzos de reanimación en curso, las condiciones para una desfibrilación exitosa se deterioran, a medida que se produce hipoxia, acidosis y una mayor administración de epinefrina.
Nuestros colegas del Consorcio de Resucitación de Minnesota también han sugerido que el momento de una intervención en la FV refractaria es fundamental para el éxito.
En un enfoque innovador para la FV refractaria, los pacientes que presentan una FV refractaria y han fallado tres intentos de desfibrilación son transferidos desde el campo con RCP mecánica directamente al laboratorio de cateterismo cardíaco.16
Si bien se obtiene resultados sobresalientes en este subconjunto de pacientes, es fundamental comprender que estos resultados no solo se basan en una excelente atención prehospitalaria y PCI / ECMO, sino también en una atención hospitalaria continua y ejemplar, ya que el 100% de estos pacientes. sufren fallas multisistémicas.
Por lo tanto, la generalización del enfoque de Minnesota para la FV refractaria puede ser un desafío para la gran mayoría de las agencias del SEM. Lo que se ha demostrado que es crítico es el factor tiempo.
Para que ECMO tenga éxito, debe hacerse temprano. En el consorcio de Minnesota, la supervivencia neurológicamente intacta hasta la alta hospitalaria es casi del 100% si la ECMO se inicia dentro de los 30 minutos posteriores al paro cardíaco.
Desafortunadamente, el éxito se reduce en un 25% por cada diez minutos de retraso sobre los 30 minutos originales y es esencialmente del 0% en una hora. 17
Además, si se aplicó ECMO después de múltiples intentos fallidos de desfibrilación en el campo, la probabilidad de éxito sería mucho menor de lo que se informa actualmente.
FV REFRACTARIA O RECURRENTE: ¿IMPORTA?
La investigación en el área de la FV refractaria se ha complicado por la falta de una definición concreta de esta condición.
Existen controversias similares en la definición de terminación de FV. Lo que más importa es cómo esta diferencia afecta a los Paramédicos en el cuidado de sus pacientes de manera pragmática.
Se suele citar que la desfibrilación bifásica terminará la FV en más del 90% de los intentos de desfibrilación. 18 Lo que no está claro es cómo describimos la desfibrilación "exitosa".
La mayoría estaría de acuerdo en que la desfibrilación de FV en asistolia o PEA no se consideraría "exitosa", pero hasta el 60% de los intentos de desfibrilación dan como resultado estos ritmos sin perfusión.
De manera similar, la terminación de la FV se ha definido como la terminación de la FV dentro de los cinco segundos posteriores a la desfibrilación. 19
Esta definición histórica se remonta a 2005, antes de múltiples cambios en la provisión de CPR.
El enfoque reciente en la reanimación cardiopulmonar de alta calidad ha dado lugar a pausas extremadamente breves tras la descarga.
El artefacto de RCP hace que el uso de esta definición histórica sea problemático incluso cuando se revisan estos casos en retrospectiva. Para los paramédicos que brindan atención, lo único que importa es el ritmo en el que se encuentra el paciente después de la desfibrilación y dos minutos de RCP.
El ritmo que se produce de forma transitoria después de la administración de la descarga no influye en el tratamiento actual de la FV refractaria. Como tal, las descripciones históricas de FV refractaria pueden incluir una colección heterogénea de casos que incluyen FV refractaria y recurrente.
DATOS AGRUPADOS DE ESTUDIOS HETEROGÉNEOS: TENGA CUIDADO CON LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
El metaanálisis es el procedimiento estadístico para combinar datos de múltiples estudios. Un beneficio clave de este enfoque es la agregación de información que conduce a un mayor poder estadístico y una estimación puntual más robusta de lo que es posible a partir de la medida derivada de cualquier estudio individual.
Sin embargo, al realizar un metaanálisis, un investigador debe tomar decisiones que puedan afectar los resultados, incluida la decisión de cómo buscar estudios, la selección de estudios en función de un conjunto de criterios objetivos, el tratamiento de datos incompletos, el análisis de los datos y la contabilización de o elegir no tener en cuenta el sesgo de publicación.
Desafortunadamente, la gran mayoría de los estudios en atención prehospitalaria, y ciertamente los de DSED y FV refractaria, no son ensayos controlados aleatorios, sino series de casos, informes de casos y estudios de cohortes observacionales.20 Incluso un buen metaanálisis no puede corregir un diseño deficiente o sesgo en los estudios originales. PAG
o lo tanto, al interpretar los resultados de un metaanálisis de DSED en FV refractaria, observe de cerca los diseños originales del estudio y tenga cuidado al interpretar los resultados agrupados.
INVESTIGACIÓN FRENTE A APLICACIÓN EN EL MUNDO REAL: ¿CUÁL ES EL INTERVALO DE TIEMPO ÓPTIMO ENTRE DESCARGAS DSED?
Los estudios en animales sugieren que la DSED puede tener éxito al reducir el umbral de desfibrilación. 3 Investigaciones anteriores sugieren que la sincronización óptima de las dos descargas puede ser tan breve como 10 milisegundos (ms), o entre 75-125 ms, con un período de umbral de desfibrilación aumentado que existe entre 50 y 75 ms.
No se estudiaron periodos superiores a 125 ms. El período refractario conocido del músculo ventricular está entre 50-75 ms, que puede ser un período particularmente vulnerable para reintroducir la fibrilación ventricular. 21
Contrastando estos hallazgos con los de estudios anteriores en animales, Hoch et al., Han demostrado el uso exitoso de DSED en FV refractaria con descargas separadas por 0.5 a 4.5 segundos sin terapia farmacológica entre descargas exitosas y fallidas (DSED). 1
Para aquellos que realizan DSED en el campo prehospitalario, el tiempo de las descargas es generalmente heterogéneo ya que la aplicación de la intervención a menudo varía entre simultáneamente (presionando directamente el botón de descarga en dos desfibriladores al mismo tiempo) y secuencial (presionando el botón de descarga de dos desfibriladores de forma secuencial).
Como tal, a menudo es difícil determinar pragmáticamente la relación entre el momento exacto de los choques DSED y los resultados de interés. Nuestro grupo de investigación ha desarrollado una técnica para calcular retrospectivamente el momento de las descargas DSED durante una reanimación.
La investigación futura explorará si la optimización del marco de tiempo entre los intentos de DSED puede mejorar los resultados de la terminación de la FV y ROSC. Si el momento de las descargas de DSED en la vida real está relacionado con la eficacia de DSED,
DAÑO DEL DESFIBRILADOR: MITO O REALIDAD
Una de las preocupaciones más comunes de quienes desean iniciar DSED es la posibilidad de dañar el desfibrilador. Aunque es poco común, es posible que se produzcan daños en el desfibrilador cuando se utiliza una desfibrilación simultánea (en milisegundos). 22
El mecanismo de este daño es poco conocido. De hecho, muchas agencias del SEM no han estado preparadas para intentar DSED, ya que algunos fabricantes de desfibriladores no cubrirán la garantía del desfibrilador si se daña durante DSED. 23
Lo que sí encontré notable es la cantidad de agencias del SEM que se acercaron a mí después de nuestra presentación en NAESP que están realizando DSED con desfibrilación simultánea a pesar de la advertencia del fabricante del desfibrilador.
En realidad, la probabilidad de que esto ocurra es remota, ya que la capacidad de los seres humanos para proporcionar descargas dentro de este marco de tiempo exacto es cercana a cero. Hasta donde sabemos, nunca ha habido un caso de daño del desfibrilador cuando se ha producido una descarga secuencial, y la desfibrilación secuencial rápida no se ha asociado con daño / mal funcionamiento del desfibrilador.
DESFIBRILACIÓN EXTERNA SECUENCIAL DOBLE: ¿ES LA ENERGÍA O EL VECTOR?
En teoría, la aplicación de DSED conduce a la provisión de más energía para superar el umbral de desfibrilación creciente observado cuando los intentos de desfibrilación estándar continúan fallando. Sin embargo, es posible que el problema no sea un problema de energía.
La eficacia de DSED puede ser simplemente el plano o vector alternativo de desfibrilación proporcionado por la colocación de la almohadilla anteroposterior agregada a la colocación de la almohadilla antero-anterior estándar.
El vector o la vía del flujo de energía de desfibrilación puede ser un factor en el éxito del cambio de vector, ya que las descargas que incorporan una vía que incluye el tabique interventricular pueden requerir niveles de energía más bajos para desfibrilar, y diferentes vías pueden resultará en una mayor densidad de corriente (gradientes de voltaje) en las áreas de voltaje más bajo después de las descargas estándar. 24
Se requiere investigación adicional para determinar si el beneficio potencial de DSED está relacionado con la energía, el vector o ambos.
Un nuevo ensayo para ayudar a abordar algunos de estos problemas: Desfibrilación externa secuencial doble en FV refractaria: el ensayo controlado aleatorio DOSE VF
El estudio piloto DOSE VF es un estudio cruzado, aleatorio por conglomerados diseñado para determinar la viabilidad de realizar un ensayo aleatorio a gran escala en esta población de pacientes.
Específicamente, los pacientes que presentan FV y fallan en tres intentos sucesivos de desfibrilación son asignados al azar para recibir una de tres terapias: (1) la reanimación continúa usando desfibrilación estándar; (2) reanimación con DSED; o (3) reanimación con cambio de vector (cambio de los electrodos de desfibrilación de la posición anterior-anterior a una anteroposterior) desfibrilación.
El resultado primario será la supervivencia hasta la alta hospitalaria. Hasta la fecha, hemos capacitado a más de 2.300 Paramédicos en Ontario en la técnica de DSED y desfibrilación por cambio de vector.
Los videos de capacitación para el estudio DOSE VF RCT utilizado por los Servicios Paramédicos Regionales de Peel se adjuntan a continuación. Todos los Paramédicos recibieron capacitación en persona utilizando una combinación de escenarios didácticos, de video y simulados antes del lanzamiento del estudio.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias de EMS participantes se han inscrito, y los paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados. Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los paramédicos en el campo.
Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias del SEM participantes se han inscrito, y los paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados. Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los paramédicos en el campo.
Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
Todos los pacientes elegibles con FV refractaria (n = 128 hasta la fecha) en cuatro agencias del SEM participantes se han inscrito, y los Paramédicos han aplicado con éxito tanto el cambio de vector como la DSED sin problemas reportados.
Hemos demostrado que nuestro protocolo es factible y bien aceptado por los Paramédicos en el campo. Esperamos que el estudio piloto DOSE VF y la expansión de este ensayo a más sitios proporcionen pruebas de alto nivel en cuanto al beneficio potencial de las estrategias de desfibrilación alternativas para los pacientes que presentan una FV refractaria.
EN CLONCLUSIÓN, DSED sigue siendo una posible terapia alternativa existente para los pacientes que presentan FV refractaria. Aunque existe controversia en cuanto al mecanismo del efecto, los ensayos de investigación de alta calidad actuales y futuros pueden aclarar la efectividad pragmática de la DSED para la FV refractaria en el contexto prehospitalario.
REFERENCIAS
1. Hoch DH, Batsford WP, Greenberg SM, et al. Choques externos secuenciales dobles para fibrilación ventricular refractaria. Am Coll Cardiol 1994: 23: 1141-5.
2. Marrouche NF, Bardy GH, Frielitz HJ, Gunther J, Brachmann J. Enfoque de almohadillas cuádruples para la cardioversión externa de la fibrilación auricular. Estimulación Clin Electrofisiol. 2001; 24: 1321-1324.
3. Chang MS, Inouye H, Kallok MJ, Zipes DP. Las descargas secuenciales dobles y triples reducen el umbral de fibrilación ventricular en cerdos con y sin infarto de miocardio. J. Am Coll Cardiol 1986; 8: 1393-1405.
4. Jones DL, Klein GJ, Guiraudon, Sharma AD. Desfibrilación secuencial por pulsos en humanos: desfibrilación secuencial ortogonal por pulsos con electrodos epicárdicos. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 590-596.
5. Pagan-Carlo LA, Allan JJ, Spencer KT, Birkett CL, Myers R, Kerber RE. Formas de onda de choque multipulso superpuestas circundantes para desfibrilación transtorácica. J. Am Coll Cardiol 1998; 32 (7): 2065-71.
6. Kerber RE, Martins B, Kienzle MG, et al. Energía, corriente y éxito en desfibrilación y cardioversión: estudios clínicos que utilizan un método automatizado de ajuste de energía basado en impedancia. Circulación 1988; 77: 1038-46.
7. Gerstein NS, Shah MB, Jorgensen KM. Uso simultáneo de dos desfibriladores para la conversión de fibrilación ventricular refractaria. Cardiotorac Vasc Anesth 2015; 29: 421-4.
8. Alaeddini J, Feng Z, Feghali G, Dufrene S, Davison NH, Abi-Samra FM. Las cardioversiones directas externas dobles repetidas que utilizan dos descargas simultáneas de 360 J para la fibrilación auricular refractaria son seguras y eficaces. Estimulación Clin Electrofisiol. 2005; 28: 3–7.
9. Cabanas JG, Myers J, Williams G, De Maio V, Bachman MW. Desfibrilación externa secuencial doble en fibrilación ventricular refractaria extrahospitalaria: un informe de casos frecuentes. Atención de emergencia prehospográfica 2015; 19: 126-30.
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11. Beck LR, Ostermayer DG, Ponce JN, Srinivasan S, Wang HE. Efectividad de la desfibrilación secuencial dual prehospitalaria para la fibrilación ventricular refractaria y la parada cardíaca por taquicardia ventricular. Atención de emergencia prehospitalaria. DOI: 10.1080 / 10903127.2019.1584256
12. Lybeck AM, Moy HP, Tan DK. Desfibrilación secuencial doble para fibrilación ventricular refractaria: reporte de un caso. Atención de emergencia prehospográfica 2015; 19: 554-7.
13. Johnston M, Cheskes S, Ross G, Verbeek PR. Desfibrilación externa secuencial doble y supervivencia a paro cardíaco extrahospitalario: reporte de un caso. Atención prehosp Emerg 2016: 1-5.
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Manejo de cuidados intensivos y oxigenación por membrana extracorpórea. Reanimación 132 (2018) 47-55.
17. Bartos JA, Carlson C, Grunau B, Duval S, Raveendran G, John R, Aufderheide TP, Yannopoulos D. Trastorno metabólico progresivo durante la reanimación prolongada para paro cardíaco por TV/FV refractaria y la relación con la supervivencia neurológicamente intacta con cardiopulmonar extracorpóreo. Circulación. 2018; 138: A19.
18. Mittal et al. Comparación de una nueva forma de onda bifásica rectilínea con una forma de onda monofásica de onda sinusoidal amortiguada para la desfibrilación ventricular transtorácica
19. Directrices de 2005 de la American Heart Association para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia, parte 3: desfibrilación Circulación. 2005; 112: III-17 – III-24. J. Am Coll Cardiol 1999; 34: 1595–601.
20. Delorenzo A, Nehme Z, Yates J, Bernard S, Smith K. Desfibrilación externa secuencial doble para fibrilación ventricular refractaria Paro cardíaco extrahospitalario: una revisión sistemática y un metanálisis. Reanimación 135 (2019) 124-129.
21. Johnson EE, Alforness CA, Wolf PD, Smith WM, Ideker RE. Efecto de la separación de pulsos entre dos descargas bifásicas administradas sobre diferentes configuraciones de cables sobre la eficacia de la desfibrilación ventricular. Circulación 1992; 85: 2267-74.
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24. Marrouche NF, Bardy GH, Frielitz HJ, Gunther J, Brachmann J. Enfoque de almohadillas cuádruples para la cardioversión externa de la fibrilación auricular. Estimulación Clin Electrofisiol. 2001; 24: 1321-1324.
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Un hombre de 45 años con enfermedad coronaria grave s/p CABG pero con un catéter izquierdo desprotegido, acudió al servicio de urgencias para evaluación y sufrió un paro cardíaco por fibrilación ventricular. Se inició inmediatamente RCP y ventilación BVM. El paciente fue sometido a un esfuerzo de reanimación agresivo con:
- Dispositivo de umbral de impedancia LUCAS CPR y ResQPod
- Múltiples desfibrilaciones
- Amiodarona
- Magnesio
- lidocaína
- esmolol
En este momento el paciente había recibido RCP ininterrumpida de alta calidad, desfibrilaciones eléctricas, inovasopresores y antiarrítmicos. A pesar de ello, el paciente presentaba fibrilación ventricular persistente. La ecografía cardíaca intermitente no mostró actividad cardíaca. ¿Qué opciones quedan?
Decidimos intentar una desfibrilación de alta energía. El uso de un segundo desfibrilador con pares de electrodos separados permite aplicar 400 J de energía bifásica para despolarizar una cantidad crítica de miocardio. Descrito por primera vez en modelos animales por Geddes (4) en 1976, y luego por Hoch (1) en 1994. Encontró que los pacientes que desarrollaban fibrilación ventricular refractaria durante procedimientos de electrofisiología recuperaban el ritmo regular.
La desfibrilación de alta energía se realiza conectando un segundo juego de electrodos a un segundo desfibrilador, asegurando que se establezca un segundo vector a través del corazón. En el momento de la desfibrilación, ambos botones de descarga se presionan lo más simultáneamente posible.
Si bien la alta energía aumenta la probabilidad de una desfibrilación exitosa, la gravedad de la disfunción miocárdica posterior a la reanimación aumenta con la magnitud de la energía eléctrica administrada por la descarga (2).
Con todos estos esfuerzos anteriores, incluida la desfibrilación de alta energía, el paciente tuvo un breve RCE, momento en el que fue llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco. Sin embargo, en el camino volvió a tener bradicardia y hubo que reiniciar la RCP LUCAS. Se realizó angiografía con RCP en curso, que mostró una trombosis completa del tronco principal izquierdo. Se realizó trombectoria y se restableció el flujo TIMI III. Consideramos iniciar oxigenación por membrana extracorpórea, sin embargo, fue evidente que a pesar de la restauración del flujo coronario, el paciente no tenía ritmo sostenido. Tenía actividad eléctrica sin pulso, que no perfundía.
Referencias:
- Hoch et al. "Dobles descargas externas secuenciales para la fibrilación ventricular refractaria". Revista del Colegio Americano de Cardiología . Abril de 1994. 23(5): 1141.
- Xie y todos. La desfibrilación de alta energía aumenta la gravedad de la disfunción miocárdica posterior a la reanimación. Circulación 1997;96:683.
- Walcott et al. Comparación de descargas de desfibrilación bifásicas de baja energía versus alta energía después de una fibrilación ventricular prolongada. Atención de Emergencia Prehospitalaria 2010;14(1):62.
- Geddes et al. La mayor eficacia de la desfibrilación de alta energía. Ingeniería médica y biológica 1976;14(3):330.
Cardioversión sincronizada
Durante la cardioversión sincronizada, administramos una descarga eléctrica al corazón. El choque se sincroniza para que coincida con el pico de la onda R. Al sincronizar la descarga con la onda R, el proveedor puede administrar la descarga en el momento óptimo para restablecer el ritmo cardíaco normal.
La cardioversión sincronizada se puede realizar como un procedimiento de emergencia o programado según el estado del paciente y la causa subyacente de la arritmia.
Antes del procedimiento, siempre considere el alivio del dolor y la sedación. Después de la cardioversión, el paciente debe ser monitoreado de cerca por inestabilidad o recurrencia.
Ritmos para Cardioversión:
* Taquicardia supraventricular (TSV)
* Taquicardia ventricular (TV) con pulso
* Aleteo auricular
* Fibrilación Auricular (FA)
Selección de energía: las pautas de la AHA recomiendan seguir la recomendación del fabricante.
* 100J; 150J; 200J (Philips Smart Bifásico)
* 75J; 120J; 150; 200J (zoll bifásico)
* 10DO; 200J; 300J (Stryker/LifePak 15)
* 100J; 200J; 300; 360J (Monofásico)
La TSV y el aleteo auricular pueden responder a configuraciones de julios más bajas como inicio: 50J
¿Qué dispositivos están utilizando y en qué configuración de joule? Comenta abajo ⏬
#TheResuscitationCoach #Cardioversión Sincronizada #SVT #VT #AF
#acls
Durante la cardioversión sincronizada, aplicamos una descarga eléctrica al corazón. El choque está programado para coincidir con el pico de la onda R. Al sincronizar la descarga con la onda R, el proveedor puede administrar la descarga en el momento óptimo para restaurar el ritmo cardíaco normal.
La cardioversión sincronizada se puede realizar como una emergencia o como un procedimiento programado según la condición del paciente y la causa subyacente de la arritmia.
Antes del procedimiento, considere siempre el alivio del dolor y la sedación. Después de la cardioversión, se debe vigilar estrechamente al paciente para detectar inestabilidad o recurrencia.
Ritmos para la cardioversión:
* Taquicardia supraventricular (TSV)
* Taquicardia Ventricular (TV) con Pulso
* Aleteo auricular
* Fibrilación auricular (FA)
Selección de energía: Las pautas de la AHA recomiendan seguir la recomendación del fabricante.
* 100J; 150J; 200J (Philips Smart Bifásico)
* 75J; 120J; 150; 200J (Zoll bifásico)
* 10 DO; 200J; 300J (Stryker/LifePak 15)
* 100J; 200J; 300; 360J (monofásico)
La TSV y el aleteo auricular pueden responder a configuraciones de julios más bajas como comienzo: 50J
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