Antecedentes: Trabajar en el departamento de emergencias significa realizar con frecuencia procedimientos dolorosos en los pacientes; a menudo recurrimos a la sedación procesal para hacer estos procedimientos más tolerables para los pacientes, las familias y los médicos por igual. La ketamina se utiliza a menudo para este fin, especialmente en pediatría; sin embargo, muchos médicos se muestran reacios a utilizar este agente debido a la preocupación por la agitación en la recuperación o el temido "fenómeno de emergencia". Los médicos suelen recurrir a la coadministración de varios agentes, incluidas benzodiazepinas y antipsicóticos, para mitigar este efecto. La definición de agitación de recuperación y los medios por los cuales se mide son inconsistentes en la literatura anterior, lo que lleva a una escasez de evidencia sobre si la práctica de la coadministración de medicamentos es efectiva para reducir la agitación de recuperación.
Artículo :
Akhlaghi N et al. Premedicación con midazolam o haloperidol para prevenir la agitación durante la recuperación en adultos sometidos a sedación con ketamina: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Ann Emerg Med 2018. PMID: 30611640
Pregunta clínica:
¿La premedicación con haloperidol o midazolam afecta la agitación de recuperación inducida por la ketamina?
Población :
Pacientes >18 años que necesitaron sedación durante el procedimiento durante los turnos en los que uno de los investigadores estaba presente.
Resultados primarios:
- Agitación de recuperación según la evaluación de la puntuación de la Escala de Agitación-Sedación de Richmond a los 5, 15 y 30 minutos después de la administración de ketamina.
- Puntuación máxima observada en la escala de agitación de Pittsburgh .
Resultados secundarios:
- Satisfacción del médico con el instrumento de satisfacción del médico con sedación .
- La duración de la recuperación se midió como el tiempo desde la administración de la primera jeringa de ketamina hasta el momento en que el paciente estaba alerta y despierto o se podía despertar fácilmente con una estimulación mínima.
Diseño :
- Un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo y de múltiples brazos.
- 185 pacientes fueron asignados al azar a uno de tres grupos: ketamina (1 mg/kg) más placebo (agua destilada), ketamina más midazolam (0,05 mg/kg) o ketamina más haloperidol (5 mg).
- Cinco minutos después de la premedicación, los pacientes recibieron ketamina intravenosa administrada durante 60 segundos.
- Durante la sedación, todos los pacientes recibieron oxígeno suplementario mediante cánula nasal (5 l/min) monitorizado continuamente mediante ECG de 3 derivaciones, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. La presión arterial se registró cada 5 minutos mediante un manguito de presión arterial automático. En este estudio no se utilizó CO2 espiratorio final durante el procedimiento de sedación.
- El tiempo de recuperación definió el tiempo desde la administración de la primera jeringa hasta el momento en que el paciente estaba alerta y despierto o se despertaba fácilmente con una estimulación mínima.
Exclusión:
- Edad <18 años
- Historia de enfermedad cardiovascular significativa, ICC clase 3, 4
- Historia de lesiones o lesiones del sistema nervioso central, aumento de la PIC
- Historia de patología ocular, aumento de la PIO.
- Historia de enfermedad de la tiroides.
- Infecciones pulmonares agudas según la historia del paciente y los resultados del examen físico.
- Condiciones que requieren estimulación de la faringe posterior.
- Alimentos sólidos ingeridos en las 4 horas previas o líquidos claros en las 2 horas previas.
- Historia de porfiria aguda intermitente.
- Historia del alcoholismo
- Historia de insuficiencia hepática
- Historia de la miastenia gravis
- Depresión respiratoria (RR<10, cianosis o saturación de oxígeno del oxímetro de pulso <90%)
- Demencia de moderada a grave, según lo documentado en el historial médico.
- Historia de la enfermedad de Parkinson
- Historia de daño cerebral estructural.
- Intervalo QTc corregido >500 ms en registros anteriores o en el ECG actual
- Historia de consumo de drogas con intervalo QT prolongado.
- Historia de las torsades de puntas.
- Historia del síndrome neuroléptico maligno.
- Historia familiar de reacciones distónicas a las drogas.
- Epilepsia o antecedentes de convulsiones.
- Enfermedad psiquiátrica crónica
- Intoxicación basada en los síntomas del paciente y los resultados del examen físico.
- Historia de supresión de la médula ósea.
- Alergia al haloperidol, ketamina o midazolam según lo establecido mediante interrogatorio directo y el historial médico disponible.
Inscripción:
- Edad media: 37,5
- 7% hombres
- Los pacientes evalúan la elegibilidad: 207
- Pacientes aleatorizados: 185
Resultados críticos:
- Incidencia de agitación inducida por ketamina
- Sin premedicación: 63,9%
- Midazolam: 25% (reducción del riesgo relativo 60,9%; reducción del riesgo absoluto 38,9%)
- Haloperidol: 19,7% (reducción del riesgo relativo 69,2%; reducción del riesgo absoluto 44,2%)
Resultados secundarios:
- Tiempo de recuperación
- Sin premedicación: 15-25 minutos
- Midazolam: 30-42,5 minutos
- Haloperidol: 40-60 minutos
- La satisfacción clínica general con la sedación no fue significativamente diferente entre los tres grupos.
Fortalezas:
- Cegamiento bien diseñado
- Responde a una pregunta clínicamente significativa.
- Se utilizaron medidas objetivas validadas de agitación.
- Las características clínicas y demográficas iniciales estuvieron bien equilibradas entre los grupos
Limitaciones:
- Pequeña muestra
- Muestra de conveniencia en lugar de muestreo consecutivo de pacientes
- El muestreo por conveniencia implica seleccionar pacientes en función de la disponibilidad del investigador. Es más probable que los pacientes con determinadas características sean elegidos mediante un muestreo de conveniencia. Esto podría conducir a una representación excesiva o insuficiente de ciertos atributos de la población y, por lo tanto, disminuir la generalización de los resultados del estudio.
- Las diferentes definiciones y varias escalas de calificación estandarizadas utilizadas en este estudio impidieron que los autores compararan directamente los resultados de este estudio con estudios anteriores.
- El 90% de la población de pacientes era masculina, sin tener en cuenta diferencias entre sexos.
- La mayoría de los pacientes requirieron sedación para procedimientos ortopédicos debido a lesiones sufridas por peleas o accidentes, que pueden predisponer a la población de pacientes a la agitación.
- Gran población excluida
- Si bien los eventos adversos se registraron en la Tabla 3 de la publicación, no está claro que el estudio fue diseñado para evaluar estos eventos.
- La mayoría de los procedimientos se debieron a lesiones ortopédicas (fracturas de extremidades superiores e inferiores y luxaciones de hombro) 24,7%, 37,9% y 24,7% respectivamente.
- Aunque la incidencia de agitación inducida por la ketamina fue del 63,9 % en este estudio, la incidencia de conductas disruptivas que son clínicamente importantes fue del 26,2 %.
- La incidencia de la agitación inducida por la ketamina es difícil de determinar, en parte debido a las diferentes poblaciones de pacientes hospitalizados, pero también a las inconsistencias en la clasificación, medición y definición de la agitación. Este estudio intentó estructurar la discusión sobre este tipo de agitación utilizando escalas establecidas, permitiendo que futuros estudios se comparen más directamente con este.
- A pesar de estas inconsistencias en la medición de la agitación, este estudio está en línea con estudios anteriores que demuestran que las benzodiazepinas son efectivas para reducir la agitación inducida por la ketamina.
Conclusión del autor:
"Para la sedación de procedimientos en adultos, la premedicación con midazolam 0,05 mg/kg o haloperidol 5 mg por vía intravenosa reduce significativamente la agitación de recuperación inducida por la ketamina y al mismo tiempo retrasa la recuperación".
Nuestra conclusión:
Si bien este es un estudio pequeño realizado principalmente en pacientes masculinos jóvenes, sugiere que la premedicación con haloperidol o midazolam puede reducir la incidencia de agitación de recuperación en pacientes que reciben ketamina para sedación durante procedimientos. La premedicación alargó los tiempos de recuperación de los pacientes pero no tuvo un efecto perjudicial general sobre la satisfacción del médico con la sedación del procedimiento.
Conclusión clínica:
La premedicación con midazolam o haloperidol antes de la sedación con ketamina probablemente reduce la incidencia de agitación de recuperación, pero aumenta la duración hasta la recuperación. Es necesario realizar más estudios para confirmar este hallazgo y evaluar las diferencias en los eventos adversos.
Referencias:
- Rosen J et al. La escala de agitación de Pittsburgh: un instrumento fácil de usar para calificar la agitación en pacientes con demencia. Am J Geriatr Psychiatry.1994 Winter;2(1):52-59. doi: 10.1097/00019442-199400210-00008. Publicación electrónica del 28 de enero de 2013. PMID 28531073
- Sessler CN et al. La Escala de Agitación-Sedación de Richmond: validez y confiabilidad en pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos. Am J Respir Crit Care Med.2002 15 de noviembre;166(10):1338-44. PMID 12421743
- Vargo J et al. Desarrollo y validación del índice de satisfacción con la sedación del paciente y del médico para colonoscopia y endoscopia superior. Clin Gastroenterol Hepatol.2009 febrero;7(2):156-62. doi: 10.1016/j.cgh.2008.09.004. Publicación electrónica del 20 de septiembre de 2008. PMID 18930167
Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:
- REBEL EM: Complicaciones de la sedación procesal
- Blog de St. Emlyn: JC: ¿Deberíamos premedicar la sedación con ketamina?
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación ¿La coadministración de Haldol o Versed disminuye la agitación de recuperación con ketamina en adultos sometidos a sedación procesal? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .