El uso de hipotermia terapéutica (HT) se ha convertido en parte de la atención rutinaria de los pacientes después del retorno de la circulación espontánea (ROSC) por un paro cardíaco (el uso de la frase Manejo de temperatura objetivo se ha vuelto más aceptado). Se volvió mucho más aceptado después de que se publicaran dos ensayos separados en el New England Journal of Medicine en 2002 que mostraban un beneficio de supervivencia y un mejor resultado neurológico con el uso de TH. (1,2) El uso de TH incluso ha recibido una recomendación de Nivel Uno por parte de la Asociación Estadounidense del Corazón para pacientes comatosos después de un paro. (3) Sin embargo, aún persisten incertidumbres, como qué temperatura óptima usar, y la mayoría de las recomendaciones sobre aspectos específicos relacionados con la TH se basan en estudios observacionales y opiniones de expertos. Entonces, ¿cuál es la evidencia real detrás del uso de TH?
¿Qué artículo estamos revisando?
Schénone et al. Hipotermia terapéutica después de un paro cardíaco: una revisión sistemática/metanálisis que explora el impacto de los criterios ampliados y la temperatura objetivo. Reanimación 2016; 108: 102 – 110. PMID: 27521472
Que hicieron:
- Metanálisis actualizado para evaluar el rendimiento de la TH después de un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) sobre la mortalidad y el resultado neurológico al alta hospitalaria al tratar a pacientes dentro y más allá de los criterios iniciales de los ensayos emblemáticos.
- Revisión sistemática y análisis conjunto para determinar el impacto de diferentes objetivos de temperatura en los resultados del alta.
Resultados:
- Mortalidad hospitalaria y resultado neurológico al alta según la categoría de rendimiento cerebral (CPC) de 1 a 2
Criterios de inclusión:
- Estudios con pacientes de 15 años o más que permanecen comatosos después de una OHCA con cualquier ritmo inicial.
- No hay restricciones en cuanto a tiempo de inactividad, reanimación de transeúntes, arresto presenciado o shock persistente.
- Los estudios debían informar la temperatura de enfriamiento alcanzada.
- Sólo se consideraron para el metanálisis los estudios que compararon la hipotermia con la normotermia.
- ECA y ensayos observacionales con ≥ 10 pacientes
Resultados:
- 32,275 citaciones
- 149 artículos para una evaluación detallada
- 24 artículos incluidos
- 11 estudios incluidos en el metanálisis (3 ECA, 8 estudios de cohortes observacionales)
- 1381 pacientes
- El 51,6% tenía un ritmo desfibrilador.
- La mayoría no recibió RCP por parte de un transeúnte.
- La temperatura media de control fue de 37°C (rango: 36,1 – 37,5)
- Tiempos de inactividad medios de detención 24,6 min (rango 20 – 34,6 min)
- Riesgos de sesgo
- Sólo dos ensayos realizaron una aleatorización adecuada, mientras que uno realizó un estudio cuasialeatorio.
- Dos de los tres ECA cegaron a los evaluadores respecto de los resultados.
- El uso de TH después de OHCA disminuyó la mortalidad (OR 0,51 [IC 95% 0,41-0,64])
- El uso de TH mejoró las probabilidades de supervivencia con un buen resultado neurológico (OR 2,48 [IC 95 % 1,91-3,22])
- No hubo diferencias en la mortalidad (p=0,86) ni en los resultados neurológicos (p=0,32) entre temperaturas que oscilaron entre 32°C y 36°C.
- El ritmo inicial (p=0,01) y el tiempo de inactividad (p=0,014) se asociaron de forma independiente con los resultados neurológicos.
Fortalezas:
- El metanálisis se realizó utilizando los elementos de informe preferidos de revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) para ECA y metanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE) para directrices de ensayos observacionales.
- Se utilizó el modelo PICOS (participantes, intervención, comparación, resultados y diseño de estudio) para generar preguntas de investigación.
- Se utilizó la herramienta de colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de los ECA y la herramienta de evaluación de Newcastle-Ottawa para los estudios de cohortes.
Limitaciones:
- El uso de estudios de cohortes observacionales añade un riesgo potencial de sesgo
- La inscripción restringida a aquellos que informan las temperaturas alcanzadas durante el enfriamiento crea un posible sesgo de selección
- Los resúmenes excluidos o las investigaciones no publicadas añaden un sesgo de publicación adicional.
Discusión:
- Este análisis no mostró la superioridad de un nivel de temperatura sobre otro durante la TH. Es de destacar que la mayoría de los estudios en este análisis utilizaron una temperatura objetivo de 33 a 34 grados Celsius. Por lo tanto, el número de estudios que enfrían a temperaturas distintas de 33 grados Celsius o 34 grados Celsius fue pequeño. Esto disminuye el poder para detectar diferencias cuando se utilizan temperaturas más extremas.
- Hubo una tendencia no significativa hacia mejores resultados con temperaturas objetivo más bajas en ritmos no desfibrilables. La razón de esto no fue aclarada en este estudio.
Conclusiones de los autores:
- "Nuestro análisis demuestra que la TH tiene un beneficio en un espectro mucho más amplio de pacientes [de los ensayos originales de 2002], y tal vez las directrices clínicas deban favorecer firmemente la TH en todos los pacientes con paro cardíaco".
- "En este momento no hay evidencia que respalde el uso de un nivel de temperatura sobre otros en todo el rango de temperaturas incluidas de 32°C y 36°C durante la TH después de OHCA".
Llévate los puntos a casa:
- La evidencia actual respalda el uso de un control específico de la temperatura en pacientes con ROSC después de un paro cardíaco.
- La temperatura óptima actual sigue siendo difícil de alcanzar, pero lo que es seguro es que la prevención de la fiebre es primordial.
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
- Scott Weingart en EMCrit: EMCrit Wee: la prueba de temperatura objetivo lo cambia todo
- Scott Weingart en EMCrit: cinco minutos con Jon Ritenberger en el juicio TTM
- Simon Carley en St. Emlyn's: JC: ¿Cuál es la temperatura objetivo para el enfriamiento OOHCA?
Referencias:
- Bernard SA et al. Tratamiento de supervivientes comatosos de paro cardíaco extrahospitalario con hipotermia inducida. N Inglés J Med . 21 de febrero de 2002; 346(8): 557-63. PMID: 11856794
- Grupo de estudio HACA. Hipotermia terapéutica leve para mejorar el resultado neurológico después de un paro cardíaco. N Inglés J Med . 21 de febrero de 2002; 346(8): 549-56. PMID: 11856793
- Callaway CW et al. Parte 8: atención posparo cardíaco: Actualización de las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2015 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación . 2015; 132 (suplemento 2): S465-S482. PMID: 26472996
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie (Twitter: @srrezaie )
La publicación ¿Funciona realmente la gestión específica de la temperatura? apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de Medicina de Emergencia .