Antecedentes: Los médicos de Medicina de Emergencia deben ser expertos en el manejo del paciente agitado. Si bien se deben intentar técnicas verbales para reducir la tensión, a menudo resultan inadecuadas. La siguiente opción después de los intentos de reducir la intensidad verbal es la restricción química con medicamentos para ayudar a una disminución más rápida de la agitación. Aunque se acepta que los antipsicóticos IM o las benzodiazepinas son medicamentos de primera línea para tratar la agitación, no hay consenso sobre ningún agente en particular. Por lo tanto, la gran pregunta sigue siendo: ¿qué medicamentos debemos utilizar y en qué dosis? Existen numerosos artículos que investigan la utilidad de diversos medicamentos. Hoy veremos una comparación de droperidol, ziprasidona y lorazepam.
Artículo: Martel ML et al. Ensayo aleatorizado doble ciego de droperidol, ziprasidona y lorazepam intramusculares para la agitación aguda indiferenciada en el departamento de emergencias. Acad Emerg Med 2020. PMID: 32888340 [Abrir en Leído por QxMD ]
Pregunta clínica: ¿Qué medicamento intramuscular, droperidol, ziprasidona o lorazepam, es más eficaz para lograr la sedación de pacientes agitados indiferenciados en el servicio de urgencias a los 15 minutos?
Población: pacientes del departamento de emergencias mayores de 18 años con agitación aguda si el médico tratante determinó que era necesario tomar medicamentos parenterales para la agitación.
Resultados:
- Primario: Proporción de pacientes adecuadamente sedados a los 15 minutos utilizando las puntuaciones de la Escala de estado mental alterado (AMSS) y la Escala de calificación de actividad conductual (BARS).
-
Secundario:
- Tasa de medicación de rescate
- Depresión respiratoria (Sp02 <90%, que requiere O2 suplementario o disminución de ETCO2 >10 mmHg o aumento de ETCO2 >15 mmHg)
- Efectos adversos de los medicamentos (acatisia, distonía o reacción alérgica)
- Duración de la estancia en urgencias
Intervención: Droperidol 5 mg, Ziprasidona 10 mg, Ziprasidona 20 mg, Lorazepam 2 mg
Diseño: ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego con comparación por pares de brazos de tratamiento.
Excluido:
- Prisioneros
- Previamente inscrito en el ensayo.
- Se sabe que está embarazada o amamantando.
- Alergia a cualquiera de los medicamentos del estudio.
Resultados primarios:
- Estudio realizado en un único y gran servicio de urgencias urbano
- 149 pacientes fueron evaluados para determinar la elegibilidad del estudio, 34 se consideraron no elegibles. 115 pacientes inscritos
- Edad media 40 años
- 87 eran hombres (76%)
- La intoxicación por alcohol fue muy común (rango del 79 al 94 % de las cohortes)
Hallazgos críticos:
- QT mediana corregida
- Droperidol: 413 ms
- Ziprasidona 10: 410 ms
- Ziprasidona 20: 428 ms
- Lorazepam: 414ms
- P = 0,52
Fortalezas:
- Ensayo de control aleatorio doble ciego
- Aleatorización y cegamiento realizados adecuadamente
- Aborda una pregunta clínicamente importante.
- Se centra en pacientes y resultados específicos del servicio de urgencias.
- Puntuaciones basales de AMSS similares entre grupos
- Las dosis de los medicamentos utilizados en este ensayo se derivaron de información de ECA anteriores.
- Dado que no hay ningún estudio de búsqueda de dosis de ziprasidona, los autores incluyeron 10 mg y 20 mg para determinar si una dosis más pequeña sería igual de efectiva, con menos efectos secundarios y una duración más corta de la sedación.
- Se registraron múltiples resultados, incluidos AMSS, BARS, etCO2 y SpO2 en el momento de la administración del medicamento, 15, 30, 45, 60, 90 y 12 minutos después de la administración del medicamento.
Limitaciones:
- El estudio se realizó en un solo centro con una unidad dedicada a la agitación y la intoxicación.
- Muestra de pacientes por conveniencia: vulnerable al sesgo de selección, lo que hace que esto sea menos generalizable
- Pequeño estudio con pequeños grupos de tratamiento individuales.
- 34 pacientes fueron excluidos de la aleatorización, pero los investigadores no saben por qué fueron excluidos.
- La mayoría de los pacientes estaban agitados por el alcohol. Es posible que los resultados no se apliquen a otros motivos de agitación.
- Antigüedad de los datos: recopilados inicialmente en 2005 y publicados en 2020, la prevalencia de anfetaminas y otras drogas ha aumentado
- Hubo significativamente más lesiones en la cabeza en los grupos de ziprasidona y lorazepam en comparación con droperidol (29 % frente a 23 % frente a 16 % frente a 4 % respectivamente)
- Debido al pequeño tamaño del estudio y a la rareza de los eventos adversos, es difícil realizar evaluaciones significativas de la seguridad (es decir, prolongación del QTc, discinesia, etc.)
Discusión:
- El droperidol IM es un agente ideal para pacientes agitados:
- Quick On: Absorción rápida por vía IM (≈5min)
- Quick Off: vida media de 2,3 horas
- Aunque hubo más depresión respiratoria con ziprasidona y lorazepam en comparación con droperidol, esto se debió casi en su totalidad a cambios en etCO2, ya que la hipoxia no difirió entre los grupos.
- No olvide que la mayoría de los pacientes en este estudio eran pacientes intoxicados por alcohol y que tenían un mayor riesgo de depresión respiratoria al inicio del estudio.
- Se encontró que Droperidol IM era superior a Lorazepam IM o Ziprazidona IM en dos dosis para el tratamiento de la agitación aguda indiferenciada en el servicio de urgencias. Menos pacientes que recibieron droperidol tuvieron complicaciones respiratorias y niveles de sedación más deseables.
- Lorazepam dio lugar a un tiempo más lento hasta la sedación adecuada, una mayor necesidad de sedación de rescate y un aumento de los eventos adversos en comparación con el droperidol.
- Ziprasidona no tuvo diferencias en la sedación a los 15 minutos, los efectos adversos, los medicamentos de rescate o el tiempo total en la sala de urgencias con ninguna de las dosis. La dosis de 10 mg de ziprasidona tuvo un tiempo 40 minutos más corto de “lista para el alta del servicio de urgencias” que la de la dosis de 20 mg.
- Este fue un estudio doble ciego bien realizado con una aleatorización adecuada que analizó una pregunta clínicamente importante centrada en el servicio de urgencias.
- El estudio está limitado por el hecho de que se realizó mediante muestreo por conveniencia, lo que podría provocar un sesgo de muestreo, fue un estudio pequeño con grupos pequeños.
- Dado que el estudio es tan pequeño, los intervalos de confianza son bastante grandes, lo que significa que es difícil sacar conclusiones sobre la eficacia real del medicamento.
Conclusiones de los autores: "El droperidol fue más eficaz que el lorazepam o cualquier dosis de ziprasidona para el tratamiento de la agitación aguda en el servicio de urgencias y provocó menos episodios de depresión respiratoria".
Nuestras conclusiones: Creemos que este es un estudio piloto bien realizado que nos brinda una indicación clara de que el droperidol es seguro y muy eficaz para lograr una sedación adecuada para el paciente agitado. Sin embargo, con su potencial sesgo de muestreo y sus pequeñas cifras en general, se debe realizar un estudio más amplio para confirmar los datos encontrados.
Potencial de impacto en la práctica actual: Con la inclusión del droperidol nuevamente en los formularios hospitalarios, este medicamento vuelve a encontrar muchos usos. Este estudio muestra cuán eficaz es en el tratamiento del paciente agitado. Junto con la ketamina, el droperidol se está convirtiendo en un medicamento favorito de la EM.
Conclusión: El droperidol parece ser el medicamento superior para la sedación rápida del paciente agitado en comparación con el lorazepam o la ziprasidona.
Referencias:
- Martel ML et al. Ensayo aleatorizado doble ciego de droperidol, ziprasidona y lorazepam intramusculares para la agitación aguda indiferenciada en el departamento de emergencias. Acad Emerg Med 2020. PMID: 32888340 [Abrir en Leído por QxMD ]
Para obtener más información sobre este tema, consulte:
Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami ) y Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Droperidol Reigns Supreme apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .