Antecedentes: El uso de cigarrillos electrónicos, o vapeo, ha ido ganando popularidad en los Estados Unidos. El uso de cigarrillos electrónicos se ha asociado con síntomas respiratorios que en conjunto se han denominado lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (EVALI). En un estudio reciente de espectrometría de masas de muestras de lavado broncoalveolar, se encontró acetato de vitamina E en el 94% de los casos en el grupo EVALI y no estuvo presente en el grupo de comparación [2]. Según los datos de los CDC, el número de casos hospitalizados alcanzó su punto máximo en agosto y septiembre de 2019. Debido a la identificación de la probable etiología de la lesión pulmonar, el acetato de vitamina E, ha habido una mayor regulación y una posterior disminución de los casos; sin embargo, la lesión pulmonar asociada al vapeo sigue siendo un posible diagnóstico diferencial para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas respiratorios inexplicables.
Artículo: Layden JE et al. Enfermedad pulmonar relacionada con el uso de cigarrillos electrónicos en Illinois y Wisconsin: Informe final. NEJM 2020. PMID: 31491072
Que hicieron :
- Se recopiló información (revisión de historias clínicas y entrevista estandarizada) y se realizó un análisis descriptivo sobre la demografía de los pacientes, los signos y síntomas y el manejo de EVALI en una serie de informes de casos al Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin (WDHS) y al Departamento de Salud Pública de Illinois (IDPH). ) de pacientes con uso reciente de cigarrillos electrónicos con infiltrados pulmonares en los que se habían descartado etiologías alternativas
- Se llevó a cabo una vigilancia sindrómica de las visitas al departamento de emergencias por síntomas respiratorios graves e inexplicables.
Inclusión :
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Series de casos :
- Casos (n=98) notificados al WDHS y al IDPH de enfermedades respiratorias con el uso de un cigarrillo electrónico o dabbing en los 90 días anteriores a la aparición de los síntomas
- Infiltrado pulmonar en las imágenes y ausencia de otras etiologías primarias para los síntomas respiratorios (p. ej., la sospecha de neumonía secundaria que cumpla los otros criterios se incluiría como caso probable)
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Evaluación sindrómica :
- 14 a 30 años de edad
- Visita al servicio de urgencias entre el 1 de enero de 2018 y el 15 de agosto de 2019 en los condados afectados de Illinois
- Presentando síntomas respiratorios severos con oximetría de pulso inicial de 96% o menos (o no registrada) que fueron ingresados o no dados de alta a su domicilio y sin etiología conocida al ingreso
Criterio de exclusión:
- Evidencia de diagnósticos primarios alternativos para los síntomas respiratorios
Resultados:
- En la parte del estudio de vigilancia del síndrome, hubo el doble de pacientes que se presentaron por enfermedad respiratoria grave en el período estudiado en comparación con el año anterior.
- En la parte del artículo sobre la serie de casos, se informaron 142 casos. 30 fueron excluidos durante la fase de revisión de la historia clínica. 14 fueron excluidos por información incompleta.
- Para esta serie de casos se utilizaron 98 casos que cumplían los criterios establecidos.
- Wisconsin = 41 casos
- Illinois = 57 casos
- Se completaron entrevistas estandarizadas para el 83% de los pacientes.
Estas dos tablas son útiles para los médicos a la hora de identificar el cuadro clínico de los pacientes que presentan EVALI: los pacientes tienden a ser hombres más jóvenes y presentan dificultad para respirar (85%), tos (85%) y fiebre subjetiva (84%). Curiosamente, un gran porcentaje también experimentó dolor abdominal (34%) y/o diarrea (44%). Según las entrevistas, solo el 11% de los pacientes informaron que solo vapeaban productos que contienen nicotina (a diferencia de productos que contienen CBD o THC). El 89% informó vapear productos que contienen THC. La marca más común reportada por quienes usaron productos que contienen THC fue “Dank Vape” (67% de los entrevistados que reportaron uso de THC), lo que plantea la posibilidad de que este producto contenga aditivos dañinos.
- El 83% de los pacientes tuvieron una radiografía de tórax anormal y todos los que recibieron una tomografía computarizada tuvieron infiltrados bilaterales en la tomografía computarizada de tórax. Los hallazgos de las imágenes no fueron consistentes con neumonía lipoidea como se informó anteriormente. La mayoría de los pacientes fueron tratados con glucocorticoides y antibióticos.
- De los 44 pacientes que recibieron antibióticos:
- Azitromicina = 20
- Amoxicilina-clavulanato = 6
- Levofloxacina = 5
- Doxiciclina = 4
- Todos los síntomas respiratorios de los pacientes progresaron y requirieron ingreso hospitalario.
- De los 44 pacientes que recibieron antibióticos:
- Curso clínico:
- 93/98 pacientes requirieron hospitalización
- Duración media de la estancia hospitalaria = 6 días
- Ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria = 53% de los pacientes
- Intubación = 26%
- Cumplió con los criterios de Berlín para SDRA = 12/25 (48 % con PaO2/FiO2 promedio = 189 mmHg
- No se requieren traqueotomías
- 2 pacientes requirieron ECMO
- 1 muerte
Fortalezas:
- Se proporcionan detalles completos sobre la presentación de síntomas, resultados de laboratorio, resultados de imágenes y tratamiento mediante revisiones de historias clínicas y entrevistas con pacientes.
- Primera serie de casos que describe un gran grupo de enfermedades pulmonares relacionadas temporalmente con el uso de cigarrillos electrónicos
- Se desarrolló y perfeccionó una definición de caso de EVALI en coordinación con los CDC.
- Las historias clínicas se revisaron con al menos dos revisores por historia y las discrepancias entre los revisores se adjudicaron mediante consenso.
- El IDPH realizó una vigilancia previa al diagnóstico casi en tiempo real mediante la búsqueda de fuentes de datos de los servicios de urgencias regionales que podrían proporcionar una detección temprana de una posible amenaza a la salud pública utilizando el Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica.
Limitaciones :
- El artículo es una serie de casos, lo que inherentemente limita las conclusiones que se pueden extraer.
- Desafortunadamente, las muestras del lavado broncoalveolar no se enviaron para espectrometría de masas para determinar si había acetato de vitamina E presente.
- Existe la posibilidad de clasificación errónea: los pacientes pueden ser reacios a admitir el uso de THC debido a su estatus legal, por lo que los casos de vapeo reciente y/o vapeo de THC pueden no ser reportados (sesgo de recuerdo).
- 43 pacientes recibieron antibióticos y glucocorticoides previo al lavado broncoalveloar lo que puede alterar los resultados de las muestras
- Esta serie de casos puede representar casos más graves y es posible que no proporcione información sobre presentaciones clínicas más leves, ya que normalmente no acuden al hospital.
- Muchos pacientes no tuvieron resultados negativos exhaustivos en las pruebas serológicas para causas infecciosas, cultivos o estudios moleculares, lo que significa que varios pacientes pueden haber sido etiquetados como EVALI, cuando en realidad tenían un diagnóstico diferente.
Discusión:
- Definiciones de caso EVALI:
- Los análisis de laboratorio realizados por la Administración de Alimentos y Medicamentos identificaron acetato de vitamina E en productos de cigarrillos electrónicos que contienen THC y las pruebas realizadas por los CDC en muestras de lavado broncoalveolar clínico también han identificado esto de manera consistente, mientras que el acetato de vitamina E no se identifica en las muestras de control. Por lo tanto, puede ser que el acetato de vitamina E esté asociado con estas lesiones pulmonares.
- Nota importante: la eosinofilia no se ve ampliamente en sangre periférica ni en muestras de lavado broncoalveolar. Además, la neumonía lipoidea exógena (es decir, consolidaciones de baja atenuación) no se informó como característica de los hallazgos radiológicos.
Conclusiones de los autores:
“Los casos de pacientes presentaron características clínicas similares. Aunque no se ha determinado la sustancia o sustancias definitivas que contribuyen a la lesión, este grupo inicial de enfermedades representa uno o varios síndromes clínicos emergentes. Se necesita trabajo adicional para caracterizar la fisiopatología e identificar las causas definitivas”.
Puntos clínicos para llevar a casa:
La presentación clínica de EVALI basada en esta serie de casos ocurre típicamente en hombres jóvenes con fiebre subjetiva, disnea, tos, dolor abdominal y diarrea que se superpone con muchas enfermedades respiratorias (incluido el reciente brote de COVID) y sigue siendo un diagnóstico de exclusión. Es importante preguntar sobre el vapeo y se deben registrar los productos específicos.
Referencias:
- Layden JE et al. Enfermedad pulmonar relacionada con el uso de cigarrillos electrónicos en Illinois y Wisconsin: Informe final. NEJM 2020. PMID: 31491072
- Blount BC y cols. Acetato de vitamina E en líquido de lavado broncoalveolar asociado a EVALI. NEJM 2020. PMID: 31860793
- CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. Brote de lesión pulmonar asociado con el uso de cigarrillos electrónicos o vapeo. Sitio web de los CDC (consultado el 9 de abril de 2020) [ El enlace está AQUÍ ]
Publicación revisada por pares por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie )
La publicación Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (EVALI) apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .