Detección temprana de sepsis en el departamento de emergencias

Información previa: La sepsis es un síndrome complejo que se encuentra con frecuencia en el servicio de urgencias. Este trastorno multifacético desencadenado por una infección de disfunción orgánica potencialmente mortal se debe a la respuesta desregulada del cuerpo a anomalías patológicas y bioquímicas. ^2-4 Ha habido un debate importante sobre el uso de herramientas de decisión clínica como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la evaluación rápida de la insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (qSOFA) en el reconocimiento temprano de la sepsis. ^2,5-7 Múltiples estudios han demostrado que el SIRS no es lo suficientemente específico para la detección temprana de la sepsis, ya que muchos procesos no infecciosos, incluido el ejercicio, a menudo pueden cumplir muchos de sus criterios. ^8-10 Por otro lado, qSOFA ha sido criticado por tener poca sensibilidad y especificidad moderada para la mortalidad a corto plazo. ^11,12 Además, se ha descrito que qSOFA es clínicamente valioso, pero es un marcador imperfecto de sepsis, ya que algunas formas de disfunción orgánica, como la hipoxemia y la insuficiencia renal, no se evalúan con qSOFA. ⁵ Otra puntuación de gravedad conocida como Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS) se centra en el deterioro de los pacientes hospitalizados para detectar pacientes con mayor riesgo de paro cardíaco temprano, ingreso imprevisto a la UCI y muerte. ¹³ Un estudio demostró que la utilización de NEWS en el departamento de emergencias (DE) ha demostrado ser eficaz para reconocer a los pacientes con sepsis que tienen un mayor riesgo de sufrir resultados adversos. ¹⁴ Los autores de este estudio intentaron revisar el uso de NEWS como puntuación de detección temprana de sepsis, un predictor de sepsis grave/shock séptico, y compararlo con SIRS y qSOFA en un entorno de clasificación de urgencias.

Pregunta clínica:

¿Cuál de las siguientes puntuaciones de gravedad: SIRS, NEWS o qSOFA fue la más precisa para la identificación de sepsis grave y shock séptico durante la clasificación en el servicio de urgencias? Es importante recordar que la precisión aquí es qué tan cerca está el valor medido del valor real y los autores utilizan una curva de área bajo la característica operativa de recepción (AUROC) que representa una medida de separabilidad entre diferentes grupos. Cuanto mayor sea el AUROC, más preciso será el valor.

Que hicieron:

Análisis de datos retrospectivos recopilados de un único centro académico urbano de atención terciaria con aproximadamente 60 000 visitas al servicio de urgencias por año
Análisis secundario de datos recopilados de enero de 2014 a abril de 2015 y de febrero de 2016 a diciembre de 2016 como parte de una iniciativa de mejora de la calidad. Los datos que identificaban casos positivos de sepsis no estaban disponibles entre estas fechas y, por lo tanto, no se incluyeron en el análisis.
Recogió los siguientes puntos de datos:
- Signos Vitales (Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso y temperatura)
- Escala de coma de Glasgow (GCS)
- Suplementación de oxígeno
- Demografía
- recuento de leucocitos
- Bandas
- Disposición
- Mortalidad hospitalaria
Se evaluó toda la población del estudio para detectar la presencia de sepsis grave o shock séptico en un plazo de 8 horas.
Cada cuadro marcado fue revisado por un médico de urgencias mediante un proceso estandarizado para determinar si la sospecha de infección relacionada con disfunción orgánica ocurrió dentro de las 8 horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias.
Se definió sepsis grave como: dos o más criterios de SRIS, preocupación por infección y cualquiera de los siguientes:
- Ácido láctico > 2,0 mmol/L
- Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg
- Presión arterial media (PAM) < 65 mmHg
- Creatinina 0,5 mg/dL por encima del valor inicial
- INR > 1,5 (para pacientes no anticoagulados)
- Plaquetas < 100.000/L
- Bilirrubina total > 2 mg/dL (que no fuera un valor basal previo)
Se definió shock séptico como tener sepsis grave más uno de los siguientes:
- Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg) a pesar de una prueba de líquido con un litro
- Ácido láctico > 3,9 mmol/L
- Necesidad de vasopresor dentro de las ocho horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias.
Evaluaron la capacidad predictiva utilizando el área bajo las curvas de características operativas del receptor (AUROC).

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes con DE mayores de 18 años con lo siguiente:
- Códigos de facturación ICD-9 o ICD-10 para sepsis.
- Preocupación clínica por sepsis a quienes se les ordenaron hemocultivos, orina o antibióticos dentro de las 12 horas posteriores a su llegada
- Disfunción orgánica dentro de las 8 horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias.

Criterio de exclusión:

Disposiciones del servicio de urgencias que no permitieron el cálculo completo de las puntuaciones o una evaluación médica adecuada que incluía lo siguiente:
- Se fue sin ser visto
- Llegó por error
- fugado
- Abandonado en contra del consejo médico
- Dejado antes del triaje
- Enviado a labor de parto y alumbramiento.
- Documentación incompleta
Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda (a menos que el ácido láctico fuera superior a 2,0 mmol/l)

Resultados:

El criterio de valoración principal fue:
- Diagnóstico de sepsis grave, incluido shock séptico, dentro de las ocho horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias.
Los criterios de valoración secundarios fueron:
- sepsis grave
- Shock séptico
- Relacionada con la sepsis (mortalidad intrahospitalaria)

Resultados:

De las 130.595 visitas al servicio de urgencias, 115.734 (89%) cumplieron los criterios de inclusión.
“Dejados sin ser vistos” supusieron 10.657 (71,7%) del total de 14.861 disposiciones excluidas
29.658 (25,6%) de los 115.734 pacientes ingresaron en el hospital. El 72,5% de los pacientes fueron dados de alta. No hubo datos de disposición disponibles para el 1,9% restante de los pacientes.
930 casos de sepsis grave y shock séptico
Los AUROC para la detección de sepsis grave o shock séptico para cada puntuación de gravedad fueron los siguientes:
- SIRS = 0,88
- qSOFÁ = 0,81
- NOTICIAS = 0.91
Los AUROC para la detección de criterios de valoración secundarios incluyeron los siguientes
- Shock séptico
  - SIRS = 0,88
  - qSOFÁ = 0,84
  - NOTICIAS = 0.93
- Mortalidad relacionada con la sepsis
  - SIRS = 0,89
  - qSOFÁ = 0,87
  - NOTICIAS = 0.95
- Mortalidad por cualquier causa
  - SIRS = 0,79
  - qSOFÁ = 0,79
  - NOTICIAS = 0,88

Resultados críticos:

NEWS no mostró diferencias estadísticamente significativas en comparación con SIRS en la predicción de sepsis grave excluyendo el shock séptico, pero fue más predictivo de enfermedad grave y muerte.
En esta cohorte retrospectiva, NEWS fue superior a qSOFA en la predicción de resultados en todas las enfermedades de gravedad.

Fortalezas:

Se intentó eliminar la subjetividad de la “sospecha de infección” mediante la confirmación con los proveedores tratantes y un grupo multidisciplinario de mejora de la calidad.
Los recolectores de datos estaban cegados a la variable de entrada para las puntuaciones de sepsis y los criterios de valoración clínicos.
Se utilizó una definición consistente y ampliamente aceptada de disfunción orgánica en sepsis grave y shock séptico, como se señaló anteriormente.
Puntuaciones calculadas para pacientes no seleccionados versus solo aquellos con sospecha de infección.
Establezca un cronograma de punto final definido de ocho horas desde la hora de llegada al servicio de urgencias que sea clínicamente relevante para el médico del servicio de urgencias.
Los criterios de inclusión mínimos centrados en todos los pacientes en lugar de solo en los pacientes enfermos permitieron una mortalidad generalmente mayor. Por lo tanto, AUROC contribuyó a la precisión de los resultados, aunque también genera preocupación por el sesgo de selección.

Limitaciones:

Estudio de un solo centro con población predominantemente afroamericana que dificulta la generalización a otros servicios de urgencias
El análisis retrospectivo aumenta el riesgo de sesgos de clasificación errónea y confusión
No se pueden sacar conclusiones sobre el rendimiento futuro.
La determinación del criterio de valoración estuvo sujeta al sesgo del revisor ya que se estableció de forma retrospectiva y sin enmascaramiento.
La determinación de sepsis grave se basó en las pautas de Sepsis-2, lo que puede haber resultado en un sesgo de incorporación que favoreció al SRIS.
"Se eliminaron valores fisiológicamente imposibles o inverosímiles" de la recopilación de datos, los autores no especificaron cuáles eran estos valores.
El autor fue un médico no ciego que revisaba los gráficos marcados mediante un proceso estandarizado, lo que creaba la posibilidad de que se produjera un sesgo de expectativas.
El proceso estandarizado de revisión de gráficos marcados no se elaboró en

Discusión:

Los autores encontraron que NEWS es más preciso en comparación con SIRS y qSOFA para la detección temprana de sepsis grave y shock séptico, shock séptico solo y mortalidad relacionada con la sepsis.
- La precisión de NEWS se debe en gran medida a una especificidad superior a la del SIRS a costa de una disminución mínima de la sensibilidad
Los autores señalan que NEWS supera a SIRS probablemente debido a la inclusión del estado mental, la presión arterial y la oxigenación, que son indicadores fácilmente disponibles de disfunción de órganos terminales.
A diferencia de SIRS, NEWS está disponible de inmediato en el momento de la selección y no requiere ninguna prueba de laboratorio y puede permitir un reconocimiento y tratamiento más rápido de la sepsis.
Los autores reconocen que NEWS se desarrolló para el deterioro clínico de los pacientes hospitalizados y no para la detección de sepsis en el servicio de urgencias. Por lo tanto, plantean la hipótesis de que el ajuste de algunas variables puede hacerlo más relevante para la sepsis y conducir a un mejor uso.
Se encontró que SIRS era superior a qSOFA para la predicción de sepsis grave y shock séptico, así como para la predicción de shock séptico solo; sin embargo, no mostró diferencias significativas para predecir la mortalidad relacionada con la sepsis.
Los autores afirman además que la baja sensibilidad de qSOFA en comparación con NEWS y SIRS lo convierte en una mala elección como herramienta de detección.
- Sus resultados son consistentes con estudios previos que muestran que qSOFA favorece la especificidad sobre la sensibilidad. ^6,11,12,15
- Continúan afirmando que el qSOFA no logra lograr una mayor sensibilidad porque omite variables fisiológicas importantes, como la frecuencia cardíaca y la temperatura, que preceden al deterioro clínico. ^14,17
Los autores de este estudio afirmaron que adoptaron NEWS como cribado inicial de sepsis utilizando un sistema de dos niveles.
- Cualquier puntuación superior a 6 señala automáticamente al paciente como posible sepsis grave.
- Cualquier puntuación superior a 3 indica al paciente como posible sepsis grave si se considera que tiene un alto riesgo de infección, incluida fiebre informada, antecedentes de inmunodepresión, catéter permanente o preocupación de una enfermera de clasificación por infección.

Conclusiones de los autores:

Si bien SIRS, qSOFA y NEWS tienen la capacidad de detectar todos los criterios de valoración de la sepsis, NEWS fue el más preciso de los tres. Además, NEWS fue más específico con una sensibilidad similar en relación con SIRS, mejora con la gravedad de la enfermedad y está disponible de inmediato sin necesidad de evaluación de laboratorio. NEWS puede ser mejor para el cálculo automatizado. Por último, qSOFA tuvo la sensibilidad más baja y es una herramienta deficiente para la detección de sepsis en el servicio de urgencias.

Nuestra conclusión:

Este análisis retrospectivo de un solo centro muestra resultados prometedores con NEWS como herramienta de detección principalmente porque se puede realizar en el triaje y no requiere ninguna evaluación de laboratorio.
Este estudio se suma al conocimiento actual de que qSOFA no debe usarse como herramienta de detección de sepsis ya que tiene poca sensibilidad y especificidad moderada para la mortalidad a corto plazo. ^7,11
Si bien la metodología de este estudio es ampliamente detallada, es importante señalar algunas fallas importantes. El autor que actúa como médico no ciego que revisa las historias clínicas a través de un proceso estandarizado no descrito cuestiona su validez interna.
Este estudio destaca la precisión de NEWS y su potencial para servir como una herramienta de detección útil para la sepsis; sin embargo, coincidentemente también enfatiza la necesidad de un ajuste de sus variables para que sea más "apropiado para la sepsis".
La puntuación NEWS se desarrolló para detectar pacientes hospitalizados con mayor riesgo de ingreso no planificado a la UCI, paro cardíaco y muerte hospitalaria dentro de las 24 horas. ¹³ Aunque su utilidad no está validada en otros entornos, este estudio se suma a varios otros que abogan por su validación y uso en el servicio de urgencias. ^14,17,18
Se necesitan más estudios prospectivos que comparen el cálculo automatizado de NEWS, o una versión simplificada apropiada para la sepsis, con SIRS para validar el uso generalizado de estas puntuaciones de gravedad en la detección temprana de la sepsis.

Potencial para impactar la práctica actual:

Si bien SIRS se ha utilizado tradicionalmente como herramienta de detección de sepsis, otras puntuaciones de gravedad, como NEWS, han mostrado resultados prometedores en la detección temprana de sepsis y la mortalidad relacionada con la sepsis. Además, dada su baja sensibilidad, qSOFA no debe usarse como herramienta de detección y tiene una utilidad limitada para detectar sepsis en el servicio de urgencias. Los estudios prospectivos que comparan NEWS con SIRS pueden impulsar cambios en la evaluación temprana de pacientes sépticos en el servicio de urgencias.

Conclusión clínica:

En este estudio retrospectivo limitado, NEWS fue más preciso que SIRS y qSOFA para la detección temprana de sepsis grave y shock séptico. Esta puntuación de gravedad se puede calcular en la clasificación, mejora la predicción a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad y puede permitir una mejor estratificación del riesgo; sin embargo, hasta que se pueda determinar el rendimiento prospectivo de la puntuación en el servicio de urgencias, SIRS sigue siendo el algoritmo más sensible para predecir pacientes en riesgo de sufrir sepsis grave y shock séptico.

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Figura 1: Desglose de los parámetros de la evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis

Figura 2: Desglose de los parámetros de la puntuación nacional de alerta temprana con puntuación etiquetada

Figura 3: Población de estudio, exclusiones, inclusión y criterios de valoración creados por los autores del estudio.

Publicación revisada por pares por: Rick Pescatore, DO (Twitter: @Rick_Pescatore )

La publicación Detección temprana de sepsis en el departamento de emergencias apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .