¿Alguna vez has estado trabajando a las 3 de la mañana y te has preguntado: “¿Me estoy perdiendo algo? Simplemente entablillaré y le indicaré al paciente que haga un seguimiento con su PCP en 1 semana”. Este es un enfoque razonable, especialmente si le preocupa que pueda haber una fractura. Pero lo podemos hacer mejor. Ingrese a la serie "No te puedes perder": una serie organizada por parte del cuerpo que ayudará a identificar lesiones que idealmente no deberían pasarse por alto. Esta lista no pretende ser una revisión exhaustiva de cada parte del cuerpo, sino más bien resaltar y mejorar su sensibilidad ante estas lesiones potencialmente catastróficas. Ya hemos cubierto el codo y la muñeca . Ahora: el pie y el tobillo.
El tobillo/pie
- El 4% de todas las visitas al servicio de urgencias implican el tobillo [1].
- El pie es una parte compleja de la anatomía humana y es un motivo frecuente de visita al Servicio de Urgencias [2].
- Alta morbilidad si se pasan por alto las lesiones inestables.
Epidemiología/Importancia : Una de las lesiones tendinosas más comunes en adultos. Generalmente ocurre después de una flexión plantar repentina o una dorsiflexión forzada del pie.
Síntomas : “pop” repentino o como si les hubieran “golpeado” en la parte posterior del tobillo. Puede tener dificultad para caminar.
Examen físico : Se puede notar sensibilidad desde la pantorrilla hasta el talón. Puede haber un defecto palpable en el tendón de Aquiles. Asegúrese de comprobar la prueba de Thompson. Tenga en cuenta que esta prueba puede dar un resultado falso negativo si existe un desgarro parcial.
Diagnóstico por imágenes: aunque no siempre está presente, busque distorsión de la almohadilla grasa preaquiles (almohadilla grasa de Kager) en la radiografía simple (figura 1). Considere la posibilidad de realizar una ecografía para evaluar si hay un desgarro de espesor parcial o total.
Tratamiento: Sin carga de peso, férula posterior en posición equina (flexión plantar de 20 grados).
Consulte la publicación de CoreEM sobre la rotura del tendón de Aquiles para obtener más información.
Figura 1: Rotura del tendón de Aquiles con la almohadilla grasa de Kager asociada resaltada en rojo. Caso cortesía del Dr. Pir Abdul Ahad Aziz, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Sospeche de esta lesión con mecanismos que incluyen dorsiflexión y rotación externa (por ejemplo, fútbol, baloncesto, rugby, hockey, esquí, etc.) [3]. Es mucho más probable que esta lesión cree inestabilidad a largo plazo [3].
Síntomas: el paciente puede tener incapacidad para caminar o tener dolor en la parte anterior del tobillo.
Examen Físico: Prueba de rotación externa: dolor con ligera dorsiflexión y rotación externa. Tib/fib positiva “Prueba de compresión ”. Prueba de inclinación del astrágalo: > 3 mm en inclinación del astrágalo. La capacidad para saltar sobre el pie afectado, la falta de dolor en la sindesmosis y las pruebas de rotación externa negativas son muy sensibles para descartar una lesión por sindesmosis [2].
Diagnóstico por imágenes: busque un aumento > 5 mm en el espacio claro medial o un ensanchamiento > 6 mm del espacio tibioperoneo . Es de destacar que las películas simples solo pueden detectar hasta el 50% en AP y el 66% en Mortise Views [4].
Tratamiento: Inmovilización con botas y sin carga de peso hasta seguimiento con ortopedia o medicina deportiva en 1 semana.
Figura 2: Esguince de tobillo alto. Obsérvese el espacio claro tibioperoneo ensanchado. Caso cortesía de RMH Core Conditions, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Fractura aislada de tobillo más común [5].
Síntomas: sensibilidad a la palpación en la cara lateral del tobillo.
Examen físico: lo más probable es que sienta dolor a la palpación en la cara lateral. Asegúrese de verificar si hay signos de inestabilidad como se indicó anteriormente.
Diagnóstico por imágenes: las vistas estándar AP, lateral y de mortaja demostrarán fractura o mortaja inestable. Considere la vista de estrés para evaluar la ampliación del espacio tibioperoneo o la limpieza del espacio medial.
Tratamiento :
- Weber A: Fractura debajo de la articulación tibioastragalina. Utilice botas cortas para caminar y soporte de peso según lo tolere.
- Weber B o C: fractura en o por encima de la línea de la articulación tibioastragalina. Aplique una férula corta para caminar sin soporte de peso y realice un seguimiento en 1 semana.
- Pearl: El tratamiento de las fracturas de Weber B depende de la institución. Algunas instituciones recomiendan una vista de estrés. Si es normal, se puede hacer que los pacientes soporten peso según lo toleren.
- Perla: Las fracturas “Bi” o “Tri” (es decir, se identifican dos o tres fracturas de maléolo) siempre son inestables. Colocar una férula posterior de pierna con estribo, sin carga de peso, y realizar seguimiento con ortopedia. Considere la posibilidad de consultar al servicio de urgencias ante cualquier tobillo inestable que no sea susceptible de entablillarse.
Figura 3: A) Fractura de Weber A, debajo de la articulación tibioastragalina. Caso cortesía de A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org B) Fractura de Weber B, en la articulación tibiotalar. Caso cortesía del Dr. Alborz Jahangiri, Radiopaedia.org C) Fractura de Weber C, por encima de la articulación tibiotalar Caso cortesía de Radswiki, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Fractura asociada que comúnmente se pasa por alto
Síntomas: Es posible que el paciente no se queje de dolor en el peroné hasta la palpación.
Examen físico: sensibilidad a la palpación en cualquier parte del peroné.
Diagnóstico por imágenes: la radiografía dedicada de tibia y peroné demostrará la afectación del peroné.
Tratamiento: férula posterior larga para pierna
- Perla: Si hay un ensanchamiento del espacio libre medial en la radiografía del tobillo pero no hay otra lesión, considere seriamente obtener una radiografía de tibia/peroné.
Figura 4: Fractura de Maisonneuve vista sólo en la vista de tib/fib. Caso cortesía del Dr. Roberto Schubert, Radiopaedia.org
Epidemiología/importancia: Estas lesiones corren un alto riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular. Las fracturas de la apófisis lateral tienen una alta asociación con el snowboard [2]. Las fracturas del cuello del astrágalo a menudo se asocian con carga axial.
Síntomas: los pacientes pueden informar dolor lateral del tobillo.
Examen físico: dolor puntual sobre la apófisis lateral cerca del ligamento talofibular anterior.
Diagnóstico por imágenes : se ve mejor en la vista de mortaja del tobillo. También se pueden observar avulsiones y fracturas conminutas en el lateral [2].
Tratamiento: férula corta posterior de la pierna, sin carga de peso, seguimiento ortopédico cercano
Figura 5: Fractura del astrágalo. Caso cortesía de RMH Core Conditions, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Hueso del tarso fracturado con mayor frecuencia [2]. El mecanismo más común es la caída desde altura. Alto riesgo de tener fracturas de columna concomitantes.
Síntomas: El paciente puede tener dolor en el talón.
Examen físico: Palpe usando las palmas de ambas manos y comprimiendo en lugar de usar un dedo para presionar ciertas áreas.
Diagnóstico por Imágenes: Realizar películas de Calcáneo y medir el Ángulo de Bohler . Si el ángulo de Bohler es < 25 grados, esto es 100% sensible a la fractura [2]. Considere una TC si existe un alto índice de sospecha independientemente de los resultados de las radiografías.
Tratamiento : Férula posterior, sin carga de peso.
- Perla: Hasta un 10% de las fracturas de calcáneo pueden tener asociado síndrome compartimental del pie.
Figura 6: Fractura de calcáneo. Caso cortesía de Radswiki, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Generalmente causado por golpe directo o carga axial [1]. Alto riesgo de necrosis avascular [1].
Síntomas: dolor vago e hinchazón en la parte media del pie.
Examen físico: sensibilidad y equimosis alrededor del hueso navicular [1]. También puede observarse edema en la parte media del pie, cerca del hueso navicular. Los pacientes suelen tener una amplitud de movimiento completa en el tobillo.
Diagnóstico por Imágenes: Radiografías AP, Lateral y Oblicua del pie. Considere una TC si existe un alto índice de sospecha; Las radiografías simples tienen sólo un 33% de sensibilidad para las fracturas del navicular [2].
Tratamiento: Sin carga de peso, colocación de pierna corta posterior o bota CAM y seguimiento con ortopedia.
Figura 7: Fractura navicular. Caso cortesía del Dr. Henry Knipe, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: el 20% se pasa por alto en la presentación inicial en el servicio de urgencias [6]. Normalmente se trata de una lesión de alta energía como la MVC. Normalmente ocurre cuando se aplica una carga axial a un pie en flexión plantar (es decir, pedal del acelerador en MVC).
Síntomas: Dolor o hinchazón en la parte media del pie. El paciente normalmente tiene incapacidad para soportar peso [2].
Examen físico: dolor con torsión del mediopié (también conocido como prueba de esfuerzo en el mediopié) [Wedmore]. Equimosis en la base del pie, especialmente entre el segundo y tercer metatarsiano.
Diagnóstico por Imágenes: Radiografía AP, lateral, oblicua del pie. La base de los metatarsianos debe alinearse con los cuboides/cuneiformes.
- Perla: Considere la posibilidad de realizar una radiografía del pie en carga o una TC si persiste un fuerte índice de sospecha después de las radiografías simples negativas.
Tratamiento:
- Si el desplazamiento es < 1 mm, coloque una férula corta posterior en la pierna , sin soporte de peso, y realice un seguimiento con ortopedia dentro de 1 semana.
- Si se desplaza, la articulación es inestable y necesita reducción. Existe un alto riesgo de síndrome compartimental.
- Pearl: Asegúrese de sentir el pulso DP ya que esta lesión tiene un alto riesgo de daño vascular.
Consulte la publicación de CoreEM sobre lesiones de lisfranc para obtener más información.
Figura 8: Lesión de Lisfranc. Caso cortesía de Radswiki, Radiopaedia.org
Epidemiología/Importancia: Fractura que comúnmente se pasa por alto. Clasificación adicional:
- Zona 1 (fractura pseudo-Jones o por avulsión): proximal a la articulación metatarsiana 4-5
- Zona 2 (fractura de Jones): involucra la articulación 4-5 metatarsiana
- Zona 3 (fractura por estrés): Distal a la articulación metatarsiana 4-5.
- Perla: Las fracturas de las zonas 2 y 3 tienen un alto riesgo de consolidación defectuosa.
Síntomas: dolor al cargar peso sobre el borde lateral del pie.
Examen físico: sensibilidad en la base del quinto metatarsiano
Radiografía de diagnóstico: AP, Radiografía lateral oblicua del pie.
Tratamiento:
- La Zona 1 o Pseudo-Jones se puede colocar en una bota CAM o en un zapato rígido y soportar peso según se tolere.
- Las fracturas de las zonas 2 y 3 deben realizarse sin carga de peso y colocarse en una bota CAM o en una férula corta posterior de la pierna.
Figura 9: Línea de puntos: articulación metatarsiana 4.º-5.º. Línea continua: fractura. A) Zona 1, Pseudofractura de Jones. Caso cortesía de A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org B) Zona 2, Fractura de Jones. Caso cortesía del Dr. Varun Babu, Radiopaedia.org C) Zona 3, Fractura por estrés. Caso cortesía del Dr. Tim Luijkx, Radiopaedia.org .
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Otros recursos de radiología
Lo primero es lo primero: asegúrate siempre de realizar un examen exhaustivo del tobillo .
Consulte el abordaje de Radiopedia sobre la radiografía de tobillo.
Don't Forget the Bubbles tiene una excelente publicación sobre su enfoque y consideraciones pediátricas.
StartRadiology tiene un abordaje más integral del tobillo.
Referencias
- Handel y cols. Capítulo 273. Lesiones de tobillo. En: Medicina de Emergencia de Tintinalli. Una guía completa, octava edición. Nueva York: McGraw-Hill Education, 2016.
- Wedmore, I. et al. Evaluación y tratamiento del dolor de pie y tobillo en el Departamento de Emergencias. Emerg Med Clin N Am 33. Número 2. Mayo de 2015. PMID: 25892727
- Caza y col. Esguinces de tobillo alto y lesiones sindesmóticas en deportistas. JAM Acad Ortop Surg. Vol 23. No 11. Noviembre 2015. PMID: 26498585
- Kellet, J. y col. Diagnóstico por imágenes de lesiones de sindesmosis del tobillo: una revisión general. J Med Imaging Radiat Oncol. Vol 62. No 2, abril 2018. PMID: 29399975
- Aiyer, AA y cols. Manejo de fracturas aisladas del maléolo lateral. J Am Acad Orthop Surg. Vol 27. No 2, enero 2019. PMID: 30278012
- Englanoff, G. y col. Fractura-luxación de Lisfranc: un diagnóstico que con frecuencia se pasa por alto en el servicio de urgencias. Anales de medicina de emergencia. Volumen 26, Número 2. Agosto de 1995. PMID 7618790
Información del autor
La publicación EMRad: No se pueden perder las lesiones de tobillo y pie en adultos apareció por primera vez en ALiEM .