¿Alguna vez has estado trabajando en un turno a las 3 a.m. y te has preguntado: “¿Me estoy perdiendo algo? Simplemente entablillaré y le indicaré al paciente que haga un seguimiento con su PCP en 1 semana”. Este es un enfoque razonable, especialmente si le preocupa que pueda haber una fractura. Pero lo podemos hacer mejor. Ingrese a la serie "No te puedes perder": una serie organizada por parte del cuerpo que ayudará a identificar lesiones que idealmente no deberían pasarse por alto. Esta lista no pretende ser una revisión exhaustiva de cada parte del cuerpo, sino más bien resaltar y mejorar su sensibilidad ante estas lesiones potencialmente catastróficas. Ya hemos cubierto el codo , la muñeca , el hombro , el tobillo/pie y la rodilla del adulto. Ahora: la cadera.
La cadera
- Desde la cabeza femoral hasta generalmente 5 cm por debajo del trocánter menor en adultos [1].
- Resulta en 300.000 visitas al hospital/año debido a fracturas de cadera [2].
- Las fracturas de cadera tienen una morbilidad y mortalidad significativas en los ancianos.
- Uno de cada cinco pacientes con fracturas de cadera muere en el plazo de un año [2].
- El retraso quirúrgico en las fracturas de cadera más allá de las 48 horas puede duplicar la mortalidad [2,3].
- Epidemiología/Importancia : Las fracturas acetabulares son relativamente poco comunes y se crean cuando la cabeza femoral impacta el acetábulo [4]. Asociado con traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos en los jóvenes o caídas en los ancianos [4, 5].
- Síntomas : dolor en la ingle o la cadera y dificultad para caminar [ 6 ].
- Examen físico : a menos que haya una luxación de cadera, se palpará una deformidad mínima [6]. La cadera puede tener un rango de movimiento limitado. Evalúe la fuerza y la sensación de las extremidades inferiores en busca de lesiones de ciática asociadas (hasta un 20%) [6].
- Diagnóstico por imágenes: en la radiografía AP, examine la pared acetabular anterior, la pared acetabular posterior, la línea iliopectínea y la línea ilioisquiática para detectar roturas (consulte las Figuras 1 y 2) [4, 7]. Las proyecciones oblicuas (Judet) maximizan la visualización del acetábulo. Mantener un umbral bajo para pasar a TC o RM en pacientes con dolor significativo de cadera a pesar de las radiografías negativas.
- Tratamiento: consulte a un ortopedista mientras esté en el departamento de emergencias para un tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico [6].
Figura 1: La pared acetabular anterior , la pared acetabular posterior (se proyecta lateral a la pared anterior), la línea iliopectínea (marcadora de la columna anterior), la línea ilioisquiática (marcadora de la columna posterior) y el techo acetabular . Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
Figura 2: Radiografía AP de pelvis con fractura acetabular que muestra rotura de la línea ilioisquiática. Caso cortesía de Andrew Murphy, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Poco común, pero típicamente ocurre con traumatismo directo en pacientes mayores o contracción muscular forzada en pacientes más jóvenes [2]. Las fracturas del trocánter mayor suelen tener extensión intertrocantérea en la resonancia magnética [8].
- Síntomas : los pacientes informan dolor en la ingle o lateral de la cadera, pueden soportar peso y cojear [2].
- Examen físico : puede haber sensibilidad a la palpación en el trocánter mayor con resistencia al rango de movimiento [2].
- Diagnóstico por imágenes: las radiografías AP y las vistas laterales generalmente pueden hacer el diagnóstico [9].
- Tratamiento: si es verdaderamente aislado, no quirúrgico, sin carga de peso y seguimiento ortopédico en 1-2 semanas [2]. Considere consultar con un ortopedista en el servicio de urgencias si se desplaza >1 cm, ya que estas lesiones pueden requerir cirugía [2].
Figura 3: Fractura del trocánter mayor. Caso cortesía del Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Fractura estable muy común del anillo pélvico [10]. A menudo ocurren por caídas desde el nivel del suelo o fracturas por insuficiencia en personas mayores. A menudo se asocia con fracturas del anillo pélvico posterior [10,11]. También puede correlacionarse con lesiones uretrales, especialmente en el caso de afectación del anillo pélvico posterior [12].
- Diagnóstico por imágenes: las radiografías pélvicas AP se utilizan para evaluar las ramas, pero tienen un umbral bajo para evaluar la lesión concomitante del anillo pélvico posterior con imágenes por tomografía computarizada o resonancia magnética [9, 10].
- Tratamiento: las fracturas aisladas de la rama púbica no son quirúrgicas, se soportan peso según se tolere y se realiza un seguimiento con ortopedia/PCP en 1 a 2 semanas [9,13].
Figura 4: Fracturas de las ramas púbicas superior e inferior derechas. Caso cortesía del Dr. Henry Knipe, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Ocurren por traumatismos de alta energía en pacientes más jóvenes o caídas menores y fracturas por insuficiencia en pacientes de edad avanzada [Beckmenn, Santollini]. Son un sitio importante de neuropatía y radiculopatía pélvica [14].
- Síntomas : El paciente puede tener dolor en las nalgas o en la parte baja de la espalda [15].
- Examen físico : hinchazón o sensibilidad en el área sacra. Pueden estar asociados signos neurológicos [15,16].
- Diagnóstico por imágenes: los rayos X tienen poca sensibilidad para detectar fracturas de sacro, aunque los rayos X de entrada y salida pueden proporcionar vistas adicionales [14,16]. En las radiografías AP se puede ver la interrupción de la línea arqueada en las fracturas longitudinales. Para las fracturas transversales, se puede ver una vista de entrada paradójica en la radiografía AP que se asemeja a una radiografía de vista de entrada debido a una inclinación del sacro superior proximal [14,15]. Si hay un alto índice de sospecha, considerar la TC para diagnosticar y caracterizar mejor una posible lesión.
- Tratamiento: Hable con un ortopedista ya que el manejo depende del patrón de fractura o de cualquier evidencia de lesión neurológica. De lo contrario, si se considera estable, se puede realizar un tratamiento conservador con carga de peso progresiva [16].
Figura 5: Fractura del ala sacra media izquierda con una flecha que apunta a la región de la fractura. Caso cortesía del Dr. Ian Bickle, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Los fémures proximales tienen una alta proporción de hueso trabecular que hace que las fracturas sean difíciles de detectar [3]. Aproximadamente entre el 3 y el 4% de las radiografías simples pasan por alto las fracturas de cadera y un retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad [2].
- Síntomas : los pacientes a menudo informan incapacidad para soportar peso o dolor persistente en la cadera o la pelvis [3].
- Examen físico : puede encontrar dolor con la amplitud de movimiento, carga axial, dolor al intentar levantar la pierna estirada y sensibilidad en la cadera [3].
- Diagnóstico por imágenes: las proyecciones AP deben tener a los pacientes en rotación interna máxima para demostrar mejor el cuello femoral. Asegúrese de evaluar la interrupción de la Línea Shenton [9]. Hasta el 30% de los pacientes tendrán radiografías "negativas". Si la sospecha clínica es alta, entonces tenga un umbral bajo para obtener una TC o una RM, aunque la RM se considera el estándar de oro [3, 17, 18].
- Tratamiento: varía según el tipo/patrón de fractura [19].
- Epidemiología/Importancia : 10.000 a 20.000 casos nuevos en los Estados Unidos por año [20]. La necrosis se produce debido a un suministro sanguíneo insuficiente a la cabeza femoral, lo que ocurre comúnmente con un traumatismo. Los pacientes con anemia falciforme y del colágeno tienen particularmente un mayor riesgo [20].
- Síntomas : Puede presentarse con una aparición sutil de dolor sordo en la cadera que progresa hasta convertirse en cojera; el dolor puede ocurrir días o meses después del evento que lo provocó [2, 20].
- Examen físico : a menudo con dolor en la rotación interna y en la aducción o incluso en el rango de movimiento pasivo [2].
- Diagnóstico por imágenes: los hallazgos radiológicos incluyen esclerosis que rodea un área osteopénica de la cabeza femoral. Esto conduce a una fractura subcondral encontrada por una línea subcondral luciente en forma de media luna. Esto progresa hasta el aplanamiento segmentario de la cabeza femoral. Si las radiografías son negativas, la resonancia magnética es la modalidad de elección [20].
- Tratamiento: derivación ambulatoria a ortopedia para discutir el manejo quirúrgico o conservador [20].
Figura 6: En la cara superior de la cabeza femoral hay colapso cortical con un área lineal de transparencia. También una lesión mixta esclerótica y lítica mal definida . Caso cortesía del Dr. Ivan Turkalj, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Fractura rara que requiere rotura del anillo pélvico anterior y posterior, generalmente debido a una carga axial de alta energía en una pierna, como una caída o un accidente automovilístico. A menudo con otras lesiones traumáticas, incluidas lesiones uretrales o vasculares [21, 22].
- Síntomas : Dolor pélvico.
- Examen físico : con dolor a la palpación, las extremidades inferiores pueden tener discrepancias en longitud. Evalúe la equimosis y el sangrado externo, incluida la región genital, y evalúe los déficits neurológicos [23].
- Diagnóstico por imágenes: las radiografías demostrarán el desplazamiento de la hemipelvis, a menudo con sínfisis púbica y alteración de la articulación sacroilíaca [21, 22]. Busque el desplazamiento superior de la ilíaca lesionada en relación con el sacro (a menudo se ve mejor en vistas de entrada/salida) [21, 22]. Para pacientes estables, obtenga imágenes por TC para identificar lesiones posteriores y lesiones abdominales asociadas mientras ayuda con la planificación preoperatoria [22].
- Tratamiento: A los pacientes inicialmente inestables se les puede aplicar una faja pélvica y requerirán reanimación si hay una lesión vascular importante, incluidos hemoderivados y taponamiento pélvico preperitoneal por parte de los cirujanos o angioembolización. Requerirá reducción y fijación quirúrgica [21].
Figura 7: Luxación de la sínfisis púbica derecha con mala alineación de la articulación sacroilíaca, vendaje pélvico aplicado. Caso cortesía del Dr. Henry Knipe, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
- Epidemiología/Importancia : Raro, generalmente por traumatismos de alta energía que implican compresión anterior y posterior, como accidentes automovilísticos o caídas [9, 22]. A menudo con otras lesiones graves, incluido daño de órganos viscerales y lesiones genitourinarias [23].
- Síntomas : Dolor pélvico.
- Examen físico : con dolor a la palpación, las extremidades inferiores pueden rotarse con discrepancias de longitud. Evalúe si hay equimosis y hemorragia externa, incluida la región genital, y examine si hay déficits neurológicos [23].
- Diagnóstico por imágenes: las radiografías mostrarán la sínfisis púbica alterada o con fracturas verticales a través de uno o ambos pares de ramas pélvicas con lesiones más graves que causan ensanchamiento de la articulación SI [22]. Tenga en cuenta que las fajas pélvicas pueden minimizar la alteración observada [22]. Tomografía computarizada para obtener más detalles y evaluar lesiones asociadas si el paciente está estable [23].
- Tratamiento: Ligante pélvico y probablemente requiera reanimación por pérdida de sangre. En caso de sangrado activo, puede ser necesaria una angiografía para embolización o taponamiento pélvico. Después de asegurarse de que se controla la hemorragia torácica y abdominal, estas fracturas suelen tratarse quirúrgicamente [24].
Figura 8: Fractura pélvica en libro abierto con diástasis de la sínfisis púbica y ensanchamiento de la articulación SI derecha. Caso cortesía del Dr. Andrew Dixon, Radiopaedia.org Anotaciones de David Haase, MD.
Recursos
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La publicación EMRad: No se pueden perder las lesiones traumáticas de cadera y pelvis en adultos apareció por primera vez en ALiEM .