Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Antecedentes: Aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico y provocan una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. En el ictus isquémico suele haber un infarto central y una penumbra isquémica. La penumbra es la zona que intentamos salvar con la terapia de reperfusión. Actualmente, la alteplasa intravenosa sistemática administrada dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas es la base del tratamiento; sin embargo, muchos cuestionan su relación riesgo/beneficio en el accidente cerebrovascular isquémico. 4,5 horas es un intervalo de tiempo terapéutico estrecho y muchas contraindicaciones, como cirugía reciente, anomalías de la coagulación y antecedentes de hemorragia intracraneal, impiden que muchos pacientes reciban trombólisis sistémica. En los últimos años se han publicado muchos estudios que evalúan la terapia endovascular en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico. Esta publicación servirá como una revisión de esos estudios.

Descripción de la actividad CME

Estas actividades proporcionan al alumno métodos para adquirir y evaluar críticamente la investigación. Estas actividades discutirán la confiabilidad de la información, cómo el alumno puede mantenerse actualizado con las investigaciones y aplicar esta información a su práctica clínica.

¿Quién debería/puede participar?

• Esta actividad está diseñada para satisfacer las necesidades educativas de los médicos y asistentes médicos.

Objetivos de aprendizaje

• Al finalizar esta actividad los participantes podrán:
• Reducir las lagunas de conocimiento en la atención al paciente
• Valorar críticamente la investigación actual.
• Disminuir el tiempo de traducción de conocimientos.
• Participe en el blog en línea para discutir las mejores prácticas.

Método de participación

• Estas actividades serán en formato HTML, podcast y/o vídeo.
• Para recibir un máximo de créditos AMA PRA Categoría 1 debería:
• Vea o escuche los materiales de este material duradero.
• Complete y envíe los formularios de registro y evaluación de CME.

Requisitos de hardware/software

• Requisitos de hardware/software: las actividades deben ejecutarse con versiones recientes de navegadores comunes, incluidos Internet Explorer, Firefox y Google Chrome.

Criterios para una finalización exitosa

• El alumno debe responder y completar con éxito todas las preguntas para obtener una tasa de aprobación del 80 % a fin de obtener crédito de educación continua y/o un certificado de asistencia. 

Declaraciones de designación y acreditación de educación médica continua

La Facultad de Medicina Joe R. & Teresa Lozano Long está acreditada por el Consejo de Acreditación de Educación Médica Continua para brindar educación médica continua a los médicos.

La Long School of Medicine designa este material duradero para 2.00 créditos AMA PRA Categoría 1 . Los médicos deben reclamar sólo el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.
La Academia Estadounidense de Asistentes Médicos (AAPA), la Academia Estadounidense de Enfermeros Practicantes (AANP) y el Centro Estadounidense de Credenciales de Enfermeras (ANCC) aceptan certificados de asistencia para actividades educativas certificadas para el Crédito de Categoría 1 de AMA PRA. de organizaciones acreditadas por la ACCME.
Los profesionales de la salud que reciban un certificado de asistencia deben consultar con su junta de licencias para obtener información sobre la aplicabilidad y aceptación.

Divulgación de información financiera:
Es política de la Long School of Medicine garantizar el equilibrio, la independencia, la objetividad y el rigor científico en todos sus programas educativos y garantizar que dichas actividades sean independientes del control de los intereses comerciales. Se espera que todos los profesores que participan en cualquier programa proporcionado directa o conjuntamente por Long School of Medicine revelen todas las relaciones financieras relevantes con cualquier interés comercial a la Oficina de CME de Long School of Medicine. La ACCME define “relaciones financieras relevantes” como relaciones financieras de cualquier monto que hayan ocurrido dentro de los últimos 12 meses y que creen un conflicto de intereses.

La Oficina de CME de la Long School of Medicine y Salim R. Rezaie, director del curso/experto en la materia, han revisado toda la información de divulgación financiera de todos los oradores, facilitadores y miembros del comité de planificación y han determinado y resuelto todos los conflictos de intereses.
Las siguientes personas no han informado ninguna relación financiera o de otro tipo con intereses comerciales cuyos productos/servicios puedan estar relacionados con el contenido educativo de esta actividad: Matt Astin, MD, MPH, Salim R. Rezaie, MD, Anand Swaminathan, MD, MPH, Jerald Scott Wieters, MD.

Director de Actividad CME:

Salim R. Rezaie, MD
Médico
Médicos de emergencia del área metropolitana de San Antonio

Revisor de actividades de CME:

Anand Swaminathan, MD, MPH
Editor asociado – REBEL EM

Datos de contacto
Oficina de Educación Médica Continua
Correo electrónico: cme@uthealthsa.org
Teléfono: 1 (866) 601-4448 o (210)567-4491

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3. El estudiante debe responder y completar con éxito todas las preguntas para obtener una tasa de aprobación del 80%, a fin de obtener crédito de educación médica continua y/o un certificado de participación.

Estudio n.º 1 – IMS-III [1]:

Que hicieron:

• Ensayo clínico internacional, de fase 3, aleatorizado, abierto y con resultado ciego
• Los pacientes que recibieron tPA IV sistémico dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular recibieron: Terapia endovascular adicional o tPA IV solo en una proporción de 2:1.

Resultados:

• Primario: proporción de pacientes con puntuación en la escala de Rankin modificada (mR) ≤2 a los 90 días

Inclusión:

• 18 – 82 años
• Recepción de tPA intravenoso dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas
• Déficit neurológico de moderado a grave (puntuación NIHSS ≥10) o NIHSS >7 pero <10 con oclusión proximal confirmada por ATC
• Consentimiento informado por escrito

Exclusión:

• Historia de accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses.
• Hemorragia intracraneal previa, neoplasia, HSA o MAV
• La presentación clínica sugiere una HSA, incluso si la tomografía computarizada inicial es normal
• HTA en el momento del tratamiento: PAS >185 o PAD >110mmHg o se requirieron medidas agresivas para reducir la presión arterial por debajo de estos límites
• Presunta embolia séptica o sospecha de endocarditis bacteriana
• Presunta pericarditis, incluida pericarditis después de IAM
• Sospecha de disección aórtica
• Cirugía o biopsia reciente (dentro de los 30 días) de órgano parenquimatoso
• Traumatismo reciente (dentro de los 30 días), con lesiones internas o heridas ulcerosas.
• Traumatismo craneoencefálico grave reciente (dentro de los 90 días) o traumatismo craneoencefálico con pérdida del conocimiento
• Cualquier hemorragia activa o reciente (dentro de los 30 días)
• Pacientes con diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida conocida, deficiencia de factor de coagulación o tratamiento con anticoagulantes orales.
• INR > 1,7
• Embarazo o lactancia
• Glucosa <50 mg/dL o >400 mg/dL, plaquetas <100 000 o Hto <25
• Pacientes que requieran hemodiálisis o diálisis peritoneal o tengan contraindicación para angiografía
• Pacientes que hayan recibido heparina o un inhibidor directo de la trombina en las últimas 48 horas.
• Punción arterial en sitio no compresible o LP en los 7 días previos
• Pacientes con convulsiones al inicio del ictus.
• Pacientes con dz neurológica o psiquiátrica preexistente que confundirían las evaluaciones neurológicas.
• Enfermedad terminal

Resultados:

• 656 pacientes aleatorizados (se interrumpió antes de tiempo debido a su inutilidad)
  • Terapia Endovascular = 434 pacientes
  • tPA IV sistémico = 222 pacientes
• mR de ≤2 (Independencia funcional) a 90d
  • Terapia endovascular: 40,8%
  • tPA IV sistémico: 38,7%
  • IC 95%: -6,1 – 9,1
• No hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados secundarios ni en los resultados de seguridad entre los grupos con una excepción:
  • HIC asintomática dentro de las 30 horas siguientes:
    • Terapia Endovascular: 27,4%
    • tPA sistémico IV: 18,9%
    • P = 0,01

Fortalezas:

• Ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado
• Análisis de eficacia primaria y de subgrupos y datos de seguridad preespecificados
• Ningún patrocinador de la industria participó en el diseño, la realización, la revisión del manuscrito o la revisión del protocolo del estudio.
• Todas las evaluaciones neurológicas a los 90 días fueron realizadas por investigadores del estudio que desconocían la asignación de tratamiento de los pacientes.

Limitaciones:

• La ATC y la ARM se utilizaron con poca frecuencia para evaluar la anatomía de las oclusiones vasculares proximales y, en su lugar, se utilizó una puntuación NIHSS de ≥10.
• Se necesitan 900 pacientes para proporcionar un tamaño del efecto del 10%. Los autores planearon inscribir a 900 pacientes, pero el ensayo se detuvo antes de tiempo debido a su inutilidad. Esto puede minimizar la búsqueda de daños o beneficios en una población de pacientes más pequeña.
• Los investigadores cambiaron sus criterios de inclusión en algún momento durante el estudio a pacientes sin imágenes y puntuación NIHSS ≥10 a pacientes con imágenes por ATC y puntuación NIHSS ≥8.
• Amplios criterios de exclusión que limitan la inscripción de pacientes y la generalización
• La aleatorización fue necesaria dentro de los 40 minutos posteriores al inicio de la infusión, lo que nuevamente limita la generalización a muchos sistemas médicos.
• Los recuperadores de stent más nuevos solo se utilizaron en un pequeño número de pacientes en este ensayo.

Discusión:

• Es importante señalar que, aunque las tasas de reperfusión fueron mayores con la terapia endovascular en comparación con el tPA sistémico solo, no hubo un beneficio clínico significativo en los resultados neurológicos. En otras palabras, si no hay tejido viable, la revascularización no solucionará el problema. Como colocar un stent en una arteria coronaria cuando el miocardio ya está muerto.
• En los análisis de subgrupos de pacientes con accidente cerebrovascular más grave (NIHSS ≥20), que es la población que se pensaría que tiene oclusiones más proximales, todavía no hubo diferencias en los pacientes que terminaron con un mR de ≤2 al comparar el tratamiento endovascular con el IV sistémico. tPA

Conclusión del autor: "Este ensayo mostró resultados de seguridad similares y ninguna diferencia significativa en la independencia funcional con la terapia endovascular después del t-PA intravenoso, en comparación con el t-PA intravenoso solo".

Punto clínico para recordar: probablemente existe un subconjunto de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que pueden beneficiarse de la terapia endovascular; sin embargo, una cosa es segura... una mejor reperfusión no es garantía de eficacia clínica (es decir, buenos resultados neurológicos).

Estudio n.º 2: MR RESCUE (Recuperación mecánica y recanalización de coágulos de accidente cerebrovascular mediante embolectomía) [2]:

Que hicieron:

• Ensayo clínico multicéntrico, de fase 2b, aleatorizado, controlado y abierto que asigna pacientes dentro de las 8 horas posteriores al inicio de accidentes cerebrovasculares de circulación anterior de vasos grandes
• Embolectomía mecánica versus atención estándar
• A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro antes del tratamiento.

Resultados:

• Primario: puntuación media de la escala de Rankin modificada (mR) de 90d
• Secundario:
• Los pacientes con mRs 0 – 2 fueron evaluados para obtener una puntuación media de mRs de 90d.
• Revascularización exitosa
• Reperfusión exitosa en 7 días de TC o RM (≥90% del volumen de la lesión de perfusión original desde el inicio)

Inclusión:

• Pacientes entre 18 y 85 años.
• Puntuaciones NIHSS de 6 a 29
• Accidente cerebrovascular isquémico de circulación anterior de grandes vasos
• Recuperación del coágulo dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas iniciales.
• Patrón penumbral favorable definido como: núcleo de infarto de ≤90 ml y tejido de infarto previsto dentro de la región en riesgo de ≤70 %

Exclusión:

• NIHSS≥30
• HIC aguda
• Coma
• Signos neurológicos que mejoran rápidamente antes de la aleatorización
• Enfermedad médica, neurológica o psiquiátrica preexistente que confundiría las evaluaciones neurofuncionales o de imágenes.
• El embarazo
• Alergia conocida al yodo previamente refractaria a los medicamentos previos al tratamiento
• ATC o ARM con oclusión ICA proximal, estenosis carotídea proximal >67% o disección
• INR > 3,0
• PTT >3x normal
• Insuficiencia renal: Cr sérica >2,0 o TFG <30
• Contraindicación de resonancia magnética

Resultados:

• 118 pacientes elegibles
  • Tiempo medio de inscripción = 5,5 horas
  • 58% de los pacientes con tejido recuperable grande y núcleo de infarto pequeño (frente a núcleo de infarto grande y penumbra pequeña/ausente)
  • Mortalidad general a los 90 días = 21% (sin diferencias entre grupos)
  • HIC sintomática general = 4 % (sin diferencias entre grupos)
• Puntuación media de 90d mRs:
  • Embolectomía = 3,9
  • Atención estándar = 3,9
  • P = 0,99
  • No hubo diferencia entre los pacientes que tenían un tejido rescatable grande y un núcleo pequeño o un tejido rescatable pequeño con un núcleo grande

Fortalezas:

• Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
• Los laboratorios centrales completaron análisis primarios de neuroimagen cegados a la asignación del tratamiento.
• El médico concéntrico (que proporcionó los dispositivos médicos) no participó en el diseño del estudio ni en el análisis o interpretación de los datos.

Limitaciones:

• Pequeña población de pacientes
• Baja tasa de revascularización con embolectomía
• La evaluación por TC tuvo volúmenes centrales previstos mayores que los pacientes evaluados con resonancia magnética
• Tomó 8 años completar este ensayo y durante este tiempo hubo avances en las técnicas y prácticas clínicas (es decir, nuevos recuperadores de stent)
• El tiempo de acceso fue >6 horas después del inicio de los síntomas (es decir, aumento del tamaño del núcleo del infarto)
• Las imágenes de seguimiento no están disponibles para todos los pacientes

Conclusión del autor: "Un patrón penumbral favorable en neuroimagen no identificó pacientes que se beneficiarían de manera diferencial de la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo, ni se demostró que la embolectomía fuera superior a la atención estándar".

Punto clínico para recordar: en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la embolectomía intervencionista no produjo mejores resultados neurológicos 90d cuando se extendió a 8 horas desde el inicio de los síntomas en comparación con la atención estándar.

Estudio #3 – SÍNTESIS [3]:

Que hicieron:

• Ensayo clínico pragmático, multicéntrico, de tratamiento abierto y aleatorizado de 362 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio
• Terapia endovascular versus t-PA sistémico IV

Resultados:

• Primario: supervivencia libre de discapacidad (mRs de 0 – 1)
• Secundario:
  • Porción de pacientes con déficit neurológico leve o ninguno (puntuación NIHSS ≤6)
  • HIC sintomática mortal y no mortal el día 7
  • Edema sintomático mortal y no mortal por infarto cerebral original el día 7
  • Accidente cerebrovascular isquémico recurrente fatal y no fatal en el día 7
  • Muerte por cualquier causa el día 7.
  • Deterioro neurológico (definido como un aumento de ≥4 en la puntuación NIHSS) el día 7
  • Eventos extracerebrales fatales y no fatales el día 7

Inclusión:

• Accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Edad 18 – 80 años
• Inicio del tratamiento dentro de las 4,5 horas posteriores a la aparición de los síntomas del t-PA sistémico
• Inicio del tratamiento dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas para terapia endovascular
• Disponibilidad de neurorradiólogo intervencionista.

Exclusión:

• Sensibilidad al contraste conocida
• Mujeres en edad fértil comieron potencialmente o se sabe que están amamantando
• Pronóstico muy malo independientemente del tratamiento (es probable que muera en unos meses)
• Discapacidad previa al ictus (es decir, mRs >1)
• Es poco probable que esté disponible para seguimiento)
• Consentimiento rechazado
• Cualquier otra condición que el investigador considere que podría representar un peligro en términos de riesgo/beneficio para el paciente, o si la terapia resulta impracticable.
• Tumores intracraneales (excepto meningioma pequeño)
• Hemorragia de cualquier grado.
• Infarto agudo (ya que esto puede ser un indicador de que el momento de aparición de los síntomas no es el correcto)

Resultados:

• 362 pacientes
  • Tiempo medio para iniciar el tratamiento = 3,75 h (Terapia Endovascular)
  • Tiempo medio para iniciar el tratamiento = 2,75 h (t-PA sistémico)
  • HIC sintomática no mortal en 7 días = 6 % en ambos grupos
• Incapacidad libre de supervivencia (mRs de 0 – 1)
  • Terapia Endovascular = 30,4%
  • t-PA sistémico = 34,8%
  • O 0,71
  • IC del 95%: 0,44 – 1,14
  • P = 0,16
• Muerte a los 90 días:
  • Terapia endovascular = 14,4%
  • t-PA sistémico = 9,9%
  • P = 0,22
• Accidente cerebrovascular causado por disección el día 7:
  • Terapia endovascular = 8%
  • t-PA sistémico = 2%
  • P = 0,03

Fortalezas:

• Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
• No hay apoyo ni participación de la industria en el ensayo.
• Todos los análisis realizados por un estadístico que desconocía las asignaciones de tratamiento.
• Las características iniciales de los pacientes fueron similares entre los grupos con la excepción de más fibrilación auricular en el grupo de t-PA sistémico (16 % frente a 8 %)

Limitaciones:

• La evaluación de los criterios de valoración secundarios fue realizada por neurólogos conscientes de las asignaciones de tratamiento.
• El estudio se creó para verificar o refutar una diferencia absoluta del 15%, lo que significa que podrían estar presentes diferencias más pequeñas y no estadísticamente significativas.
• La demostración de oclusión vascular no fue un requisito para la inclusión en este ensayo.

Conclusión del autor: "Los resultados de este ensayo en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo indican que la terapia endovascular no es superior al tratamiento estándar con t-PA intravenoso".

Punto clínico para recordar: Es importante señalar que, aunque no hubo beneficio de la terapia endovascular frente al t-PA sistémico, hubo más muertes a los 90 días (no estadísticamente significativas) y accidentes cerebrovasculares debidos a disección (estadísticamente significativos) en la terapia endovascular. grupo.

Después de 3 pruebas sin diferencias, vale la pena mencionar algunos puntos clave sobre las pruebas posteriores:

• La oclusión proximal requirió oclusión intracraneal radiológicamente probada (es decir, ATC, ARM)
• Uso de stents recuperables en lugar de dispositivos Merci de primera generación

Estudio nº 4: MR CLEAN (ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en los Países Bajos) [4]:

Que hicieron:

• Ensayo clínico pragmático, de fase 3, multicéntrico y aleatorizado de tratamiento intraarterial más atención habitual o atención habitual sola
• Tratamiento intraarterial (trombólisis intraarterial, tratamiento mecánico o ambos) más atención habitual (que podría incluir la administración intravenosa de alteplasa) versus atención habitual sola

Resultados:

• Primario: escala de Rankin modificada (mR) a los 90 días
• Secundario:
  • Puntuación NIHSS a las 24 horas
  • Puntuación NIHSS a los 5 – 7 días o alta si es anterior
  • Actividades de la vida diaria medidas por el índice de Barthel
  • Medición de la calidad de vida relacionada con la salud medida con el cuestionario de autoinforme de 5 dimensiones del grupo EuroQol a los 90 días
  • Recanalización arterial medida con ATC o ARM a las 24 horas
  • Volumen final de infarto en TC sin contraste a los 5-7 días
• Variables de seguridad:
  • Complicaciones hemorrágicas
  • Progresión del accidente cerebrovascular isquémico
  • Nuevo ictus isquémico en otro territorio vascular
  • Muerte

Inclusión:

• Edad ≥18 años (sin límite superior de edad)
• Tomografía computarizada o resonancia magnética que descarta hemorragia intracraneal
• Oclusión arterial proximal en la circulación cerebral anterior confirmada mediante imágenes de los vasos (CTA, MRA o angiografía por sustracción digital (DSA))
• Puntuación NIHSS ≥2
• Capacidad de tratamiento intraarterial dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas

Exclusión:

• Presión arterial > 185/100 mmHg
• Glucosa en sangre <2,7 o >22,2 mmol/L
• Tratamiento intravenoso con terapia trombolítica en dosis superiores a 0,9 mg/kg de alteplasa o 90 mg
• Tratamiento intravenoso con terapia trombolítica a pesar de las contraindicaciones (es decir, cirugía mayor, hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en las 2 semanas anteriores, o punción arterial en un sitio no compresible dentro de los 7 días anteriores)
• Criterios de exclusión para trombectomía mecánica
  • Evidencia de laboratorio de anomalías de la coagulación (es decir, recuento de plaquetas <50 x 10 ⁹ /l, aPTT >50 segundos o INR > 3,0
• Criterios de exclusión para trombólisis intraarterial
  • Infarto cerebral en la distribución de arteria ocluida relevante en las 6 semanas anteriores.
  • Historia del PCI
  • Lesión grave en la cabeza (contusión) en las 4 semanas anteriores.
  • Evidencia clínica o de laboratorio de anomalías de la coagulación (es decir, recuento de plaquetas <90 x 10 ⁹ /l, aPTT > 50 segundos o INR > 1,7)

Resultados:

• Inscribió a 500 pacientes en 16 centros médicos en los Países Bajos.
  • Tratamiento intraarterial = 233 (46,6%)
  • Atención habitual = 267 (53,4%)
  • Edad media = 65 años (rango: 23 – 96)
• Puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días (mediana)
  • Intervención = 3 (rango 2 – 5)
  • Control = 4 (rango 3 – 5)
  • IC 95% 1,66 (1,21 – 2,28)
• Puntuación de la escala de Rankin modificada de ≤2:
  • Intervención = 44,2%
  • Control = 25,1%
• No hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves durante el período de seguimiento de 90 días (p = 0,31), pero:
  • Embolización en nuevos territorios fuera del territorio de destino en DSA (20/233 pacientes = 8,6%)
  • Disecciones de vasos relacionadas con el procedimiento = 4 pacientes (1,7%)
  • Perforación de vaso = 2 pacientes (0,9%)
  • Nuevo ictus isquémico en otro territorio vascular
    • Intervención 5,6%
    • Controlar 0,4%
    • P < 0,001

Fortalezas:

• Ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado
• La aleatorización se aprobó en la web con bloques permutados.
• Los investigadores, que desconocían las asignaciones de los grupos de tratamiento, realizaron entrevistas de seguimiento a los 90 días.
• Todas las neuroimágenes fueron evaluadas por dos neurorradiólogos que desconocían las asignaciones de los grupos de tratamiento.
• Todos los efectos del tratamiento se exploraron en subgrupos de pacientes preespecificados para evaluar la significación estadística de las posibles diferencias.
• Se utilizó un análisis por intención de tratar para proporcionar comparaciones imparciales entre los grupos de tratamiento.
• Los grupos estaban equilibrados y no sesgaban los resultados hacia la intervención o el control.

Limitaciones:

• Los neurólogos estaban conscientes de las asignaciones de los grupos de tratamiento, lo que podría agregar sesgo a los resultados del ensayo.
• Aleatorización desequilibrada que resulta en más pacientes en el grupo de control
• La tasa de reperfusión fue baja (58,7%) en comparación con estudios anteriores (80%)
• El 9% de los pacientes en el grupo de intervención tuvieron embolización en nuevos territorios vasculares con DSA
• La baja proporción de pacientes en el grupo de control tuvo una mRS de 0 a 2 en la evaluación de seguimiento a los 90 días, lo que sesgó los resultados hacia la intervención.
• Los pacientes conocían las asignaciones de grupos de tratamiento que podrían influir en sus opiniones sobre la salud y los resultados funcionales.

Discusión:

• 445 pacientes (89,0%) fueron tratados con alteplasa intravenosa antes de la aleatorización.
• Stents recuperables utilizados en 190/233 pacientes (81,5%)

Conclusión del autor: "En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por una oclusión intracraneal proximal de la circulación anterior, el tratamiento intraarterial administrado dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular fue efectivo y seguro".

 Punto clínico para recordar: aunque el tratamiento intrarterial administrado dentro de las 6 horas posteriores al accidente cerebrovascular mejoró los resultados neurológicos en comparación con la atención habitual, es importante recordar que se trataba de una población limitada de pacientes (es decir, oclusiones proximales con tejido cerebral recuperable) y que había un riesgo real. aumento de embolizaciones y nuevos accidentes cerebrovasculares en el grupo de intervención de este estudio.

Estudio n.º 5: ESCAPE (Tratamiento endovascular para la oclusión proximal de la circulación anterior y del núcleo pequeño con énfasis en minimizar los tiempos de TC hasta recanalización) [5]:

Que hicieron:

• Ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y controlado de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con núcleo de infarto pequeño, oclusión arterial intracraneal proximal y buena circulación colateral
• Aleatorizado a atención estándar versus atención estándar + tratamiento endovascular hasta 12 horas después del inicio de los síntomas

Resultados:

• Primario: RM a los 90 días
• Secundario:
• Recanalización y reperfusión tempranas.
• PCI
• Complicaciones angiográficas
• Neuro discapacidad a 90d
• Muerte

Inclusión:

• Adultos ≥18 años
• Hasta 12 horas después del inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular
• NIHSS > 5 en el momento de la aleatorización
• Se le realizó una TC y una ATC del cerebro para identificar participantes con un núcleo de infarto pequeño, arteria proximal ocluida en la circulación anterior y circulación colateral de moderada a buena.
• Estado funcional independiente en las actividades de la vida diaria antes del ictus.

Exclusión:

• Núcleo de infarto grande
• Mala circulación colateral
• El embarazo
• Alergia grave al contraste
• Sospecha de disección intracraneal

Resultados:

• 316 pacientes aleatorizados
  • Tiempo medio desde la TC de cabeza hasta la ^primera reperfusión = 84 minutos
• Independencia Funcional a los 90 Días:
  • Terapia endovascular = 53%
  • Atención estándar = 29,3%
  • P<0,001
  • IC del 95%: 1,4 – 2,4
• Mortalidad a los 90d:
  • Terapia endovascular = 10,4%
  • Atención estándar = 19,0%
  • P = 0,04
  • IC del 95%: 0,3 – 1,0
• HIC sintomática:
  • Terapia endovascular = 3,6%
  • Atención estándar = 2,7%
  • P = 0,75

Fortalezas:

• Evaluación de resultados ciega
• Prueba monitoreada por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad
• Financiadores del estudio que no participan en el diseño o realización del estudio, preparación o revisión del protocolo, recopilación o análisis de datos o preparación del manuscrito.
• Las características iniciales de las poblaciones de pacientes fueron similares
• No heterogeneidad del efecto del tratamiento en cualquiera de los subgrupos preespecificados

Limitaciones:

• El ensayo se detuvo antes de tiempo, lo que puede afectar la magnitud de los resultados a favor o en contra de la terapia endovascular
• No se requiere una evaluación de los registros que muestren cuántos pacientes no eran elegibles según los criterios de imágenes que se incluyeron en el estudio.
• La mayoría de los pacientes fueron inscritos en centros endovasculares, lo que dificulta generalizar los resultados a entornos comunitarios sin opciones de tratamiento endovascular.

Discusión:

• Es importante señalar que la mediana del tiempo desde la TC cerebral sin contraste hasta la primera reperfusión fue de 84 minutos en este ensayo.
• Otra nota importante es que, aunque los pacientes podían inscribirse hasta 12 horas después del inicio de los síntomas, la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la primera reperfusión fue de solo 241 minutos.
• Solo 49 pacientes (15,5 %) se sometieron a aleatorización ≥6 horas después del inicio de los síntomas y el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar esta cohorte de pacientes.

Conclusión del autor: "Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con oclusión del vaso proximal, un núcleo de infarto pequeño y circulación colateral de moderada a buena, el tratamiento endovascular rápido mejoró los resultados funcionales y redujo la mortalidad".

Punto clínico para recordar: en un subgrupo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, con imágenes que excluyen un núcleo de infarto grande y circulación colateral deficiente, la terapia endovascular mejora la independencia funcional en comparación con la atención estándar sola.

Estudio n.º 6: EXTEND IA (ampliación del tiempo de trombólisis en déficits neurológicos de emergencia – intraarterial) [6]:

Que hicieron:

• Ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, con criterio de valoración ciego y controlado
• Aleatorizado a 0,9 mg/kg de alteplasa <4,5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular isquémico más trombectomía endovascular con stent retriever Solitaire FR o trombólisis sistémica sola

Resultados:

• Primario:
  • Reperfusión a las 24 horas
  • Mejora neurológica temprana (reducción ≥8 puntos en NIHSSS o puntuación de 0 a 1 en el día 3)
• Secundario:
  • mR a 90d
  • HIC sintomática
  • Muerte por cualquier causa.

Inclusión:

• Edad ≥ 18 años
• Recibir alteplasa intravenosa dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico
• Oclusión comprobada por imágenes de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media
• Cerebro salvable
• Núcleo isquémico <70 ml en imágenes de perfusión por TC
• La terapia endovascular debía iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular y completarse dentro de las 8 horas posteriores al inicio.
• Independencia funcional antes del accidente cerebrovascular (es decir, mR <2)

Exclusión:

• PCI
• Síntomas que mejoran rápidamente
• mR pre-ictus ≥2
• disección carotídea
• Contraindicación para la obtención de imágenes con agentes de contraste.
• Hipersensibilidad al níquel-titanio.
• Enfermedad terminal con expectativa de no sobrevivir más de 1 año.
• El embarazo
• Accidente cerebrovascular previo en los últimos 3 meses
• Historia previa de HSA, M AV, aneurisma, neoplasia cerebral
• Uso actual de anticoagulantes e INR >1,6
• Uso de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa en las últimas 72 horas
• hipoglucemia
• HTA no controlada (PAS > 185 mmhg o PAD > 110 mmhg)
• Diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida.
• GIB o sangrado urinario de los 21 días anteriores
• Cirugía mayor dentro de los 14 días anteriores.

Resultados:

• 70 pacientes aleatorizados
  • Mediana de tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta el inicio de alteplasa: 145 min (solo alteplasa) frente a 127 min (terapia endovascular)
  • Tiempo medio hasta el inicio de la terapia endovascular = 210 minutos
• Porcentaje mediano de territorio isquémico sometido a reperfusión a las 24 horas:
  • Grupo Endovascular = 100%
  • Grupo Alteplasa Sólo = 37%
  • P<0,001
• Independencia Funcional a los 90 Días:
  • Grupo Endovascular = 71%
  • Grupo Alteplasa Solamente = 40%
  • P = 0,01
• No hay diferencias en la mortalidad o la HIC sintomática

Fortalezas:

• Covidien suministró el dispositivo Solitaire FR, pero la empresa no participó en la preparación del manuscrito.
• Ensayo multicéntrico y aleatorizado
• Selección de pacientes basada en imágenes para encontrar aquellos con mayor probabilidad de beneficiarse de la reperfusión
• Evaluación con intervalos de 24 horas para garantizar que la reoclusión era poco común

Limitaciones:

• Otro ensayo intervencionista más se detuvo temprano nuevamente, lo que limitó la población de pacientes y, por lo tanto, la magnitud de los resultados (es decir, un tamaño de muestra pequeño de 70 pacientes).
• Incapacidad para proporcionar análisis de subgrupos
• 25% de los pacientes excluidos debido a un núcleo isquémico grande en las imágenes no incluidas en el análisis, lo que hace imposible ver la posibilidad de beneficio o daño con la terapia endovascular.

Discusión:

• Este ensayo fue único porque utilizó imágenes de perfusión por TC para seleccionar a los pacientes con mayor potencial para beneficiarse de la terapia endovascular. Sólo el 65% de los pacientes del ensayo MR CLEAN recibieron este tipo de imágenes
• El inicio de alteplasa y la aleatorización fue de solo 30 minutos en este ensayo en comparación con 100 minutos en MR CLEAN
• Un punto importante es que el tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta el inicio del procedimiento endovascular fue una media de 50 minutos más corto que MR Clean.
• Finalmente, la tasa de reperfusión en este estudio fue un 58% mayor que la de MR CLEAN, pero la reperfusión no garantiza resultados funcionales.

Conclusión del autor: "En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con oclusión de la arteria cerebral proximal y tejido recuperable en las imágenes de perfusión por TC, la trombectomía temprana con el stent retriever Solitaire FR, en comparación con la alteplasa sola, mejoró la reperfusión, la recuperación neurológica temprana y el resultado funcional". 

Punto clínico para recordar: a medida que la tecnología y la comodidad con la terapia endovascular mejoran, aparece en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con oclusiones arteriales proximales y tejido recuperable en las imágenes por TC que da como resultado una mejor reperfusión, recuperación neurológica temprana y resultado funcional. No está claro cuáles serían los beneficios en pacientes en períodos de tiempo posteriores (es decir, >6 horas).

Estudio nº 7: SWIFT PRIME (Solitario con intención de trombectomía como tratamiento endovascular PRIMARIO) [7]:

Que hicieron:

• Ensayo internacional, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y controlado
• t-PA sistémico IV (control) versus trombectomía endovascular dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas (intervención)
• Oclusiones confirmadas en la circulación arterial intracraneal proximal (arteria carótida interna intracraneal y/o primer segmento de la arteria cerebral media)
• Ausencia de grandes lesiones centrales isquémicas.

Resultados:

• Primaria: escala de Rankin modificada a los 90 días
• Secundario:
  • Mortalidad a los 90d
  • Tasa de independencia funcional (puntuación mRs ≤2) a los 90 días
  • Cambio en la puntuación NIHSS a las 27 horas después de la aleatorización
  • Resultados de seguridad: hemorragia intracraneal a las 27 horas después de la aleatorización

Inclusión:

• Edad 18 – 80 años
• mR antes del ictus ≤1
• Accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Déficits neurológicos de moderados a graves (NIHSS ≥8 y <30)
• Las imágenes confirmaron la oclusión de la arteria carótida interna intracraneal y/o el primer segmento de la arteria cerebral media.
• Recibió o había recibido t-PA intravenoso dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular
• Capaz de someterse al inicio del tratamiento endovascular dentro de las 6 horas posteriores al momento de la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular agudo.

Exclusión:

• Contraindicación para t-PA intravenoso según las directrices nacionales
• Hembras gestantes o lactantes
• Prisioneros
• Mejora neurológica rápida
• Sensibilidad grave a los agentes de contraste radiográfico.
• Sensibilidad a los metales de níquel y titanio.
• Diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida conocida, deficiencia del factor de coagulación
• Insuficiencia renal con Cr sérica basal >2 mg/dL o TFG ≤30
• Esperanza de vida <90 días
• SAH
• Disección aórtica
• Uso actual o reciente de drogas ilícitas, alcohol.
• Tumor intracraneal

Resultados:

• 196 pacientes fueron aleatorizados
  • Tiempo medio desde el inicio del ictus hasta la punción en la ingle = 224 minutos (rango: 165 – 275 min)
  • Tasa de reperfusión = 88%
  • Puntuación mediana de la escala de Rankin modificada a 90d:
    • Intervención: 2
    • Controlar: 3
  • Tasa de independencia funcional (mR a 90 días)
    • Intervención: 60%
    • Control: 35%
    • p<0,001
  • No hay diferencias en la mortalidad a 90 días ni en la hemorragia intracraneal sintomática

Fortalezas:

• Ensayo controlado aleatorio, prospectivo, multicéntrico e internacional
• El ensayo fue supervisado por un comité independiente de datos y seguridad.
• Características demográficas y clínicas equilibradas en los dos grupos de tratamiento que limitan el sesgo
• Se utilizaron los peores y mejores escenarios para tener en cuenta los datos faltantes.

Limitaciones:

• Otro estudio se detuvo antes de tiempo y nuevamente afectó la magnitud de los resultados (es decir, 196 pacientes incluidos en el análisis)
• El ensayo fue financiado por Covidien (fabricante del Solitario Retriever)
• Este ensayo evaluó solo a pacientes que habían recibido t-PA IV sistémico, pero no evaluó a los pacientes que no eran elegibles para t-PA IV sistémico.
• Este ensayo no evaluó pacientes con más de 6 horas de síntomas.
• Todos los sitios de inscripción eran centros de atención terciaria con neurointervencionistas experimentados y los resultados pueden no ser generalizables a sitios sin experiencia en neurointervencionismo.

Discusión:

• Por cada 3 pacientes tratados, 1 paciente adicional tuvo un mejor resultado de discapacidad
• Por cada 4 pacientes tratados, 1 paciente adicional era funcionalmente independiente a los 90 días de seguimiento.
• Este ensayo tuvo una alta tasa de reperfusión del 88%, mejor que ensayos anteriores.

Conclusión del autor: "En pacientes que reciben t-PA intravenoso por accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a oclusiones en la circulación intracraneal anterior proximal, la trombectomía con un stent retriever dentro de las 6 horas posteriores al inicio mejoró los resultados funcionales a los 90 días".

Punto clínico para recordar: en pacientes que recibieron t-PA IV sistémico, ≤6 horas de síntomas de accidente cerebrovascular, debido a oclusiones de grandes vasos y núcleos isquémicos pequeños a moderados, la trombectomía con un stent retriever mejoró la independencia funcional a los 3 meses después del accidente cerebrovascular. 

Estudio n.° 8: REVASCAT (ensayo aleatorizado de revascularización con dispositivo Solitaire FR versus la mejor terapia médica en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a la oclusión de grandes vasos de la circulación anterior que se presenta dentro de las ocho horas posteriores al inicio de los síntomas) [8]:

Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio de fase 3, multicéntrico, secuencial, abierto, con evaluación ciega de pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular en 8 horas
• Terapia médica (alteplasa sistémica IV cuando sea elegible) versus terapia endovascular con el stent retriever Solitaire
• Todos los pacientes con oclusión de la circulación anterior proximal confirmada y ausencia de un infarto grande.

Resultados:

• Primario: puntuación de Rankin modificada a los 90 días
• Secundario:
• Volúmenes de infarto en TC o RM a las 24 horas
• Revascularización del vaso mediante ATC o ARM a las 24 horas
• Disminución de la puntuación NIHSS de ≥8 desde el inicio a las 24 horas
• Mortalidad a los 90d
• HIC sintomática a los 90 días

Inclusión:

• Edad 18 – 85 años
• Oclusión en la circulación anterior proximal.
• Podría tratarse dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas.
• Capacidad funcional previa al ictus de 1 o menos en la puntuación mRs
• Puntuación inicial de al menos 6 en NIHSSS

Exclusión:

• Diátesis hemorrágica conocida, deficiencia de factor de coagulación o tratamiento con anticoagulantes orales con INR >3,0
• Recuento basal de plaquetas <30.000
• Glicemia basal <50 o >400 mg/dL
• HTA grave (PAS >185 mmHg o PAD >100 mmHg)
• Pacientes en coma
• Convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular
• Enfermedad grave avanzada o terminal con esperanza de vida prevista < 1 año
• Historia de alergia potencialmente mortal al medio de contraste.
• Insuficiencia renal con Cr ≥3,0 mg/dL
• Embarazo o lactancia
• vasculitis cerebral
• Diagnóstico neurológico o psiquiátrico preexistente que confundiría la evaluación neurológica o funcional.
• Gran núcleo isquémico
• PCI
• Tumor intracraneal (excepto meningioma pequeño)

Resultados:

• 206 pacientes incluidos en el ensayo
  • Revascularización exitosa = 66%
  • Tiempo medio desde el inicio del ictus hasta la revascularización = 355 min
• Independencia funcional (mRs ≤2) a 90d)
  • Brazo Endovascular: 43,7%
  • Grupo de terapia médica: 28,2%
  • OR ajustado 2.1
  • IC del 95%: 1,1 – 4,0
• No hay diferencia en la tasa de HIC o mortalidad

Fortalezas:

• Ensayo controlado aleatorio multicéntrico
• Monitoreado por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad.
• Los evaluadores certificados locales y externos desconocían las asignaciones de los grupos de estudio y evaluaron por separado el resultado primario.
• Todos los análisis se realizaron en una población por intención de tratar.
• No se produjeron cruces en este ensayo.
• Todos los pacientes estuvieron disponibles para evaluación a los 90 días para el resultado primario.
• Las características iniciales fueron similares entre los dos grupos de estudio.

Limitaciones:

• El ensayo se detuvo temprano y requirió un tamaño de muestra de 690 pacientes y solo reclutó a 206 pacientes, minimizando nuevamente la magnitud de los resultados.
• El estudio fue financiado por Covidien, el fabricante del stent retriever Solitaire FR
• Hubo discrepancias significativas entre las puntuaciones de ASPECTS (puntuación de tomografía computarizada topográfica cuantitativa utilizada en pacientes con accidente cerebrovascular MCA) central y del investigador y los sitios de oclusión.
• Se utilizaron puntuaciones ASPECTS en lugar de imágenes de perfusión para estimar el núcleo isquémico, lo que es menos preciso para estimar el volumen central.
• El tamaño de la muestra no es suficiente para permitir evaluaciones de los efectos de la trombectomía en grupos preespecificados

Discusión:

• Por cada 6,5 ​​pacientes tratados con trombectomía se conseguiría un caso de dependencia funcional (NNT = 6,5)

Conclusión del autor: "Entre los pacientes con accidente cerebrovascular de circulación anterior que podrían ser tratados dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas, la trombectomía con stent retriever redujo la gravedad de la discapacidad posterior al accidente cerebrovascular y aumentó la tasa de independencia funcional".

Punto clínico para recordar: en pacientes con accidente cerebrovascular de circulación anterior que pudieron ser tratados con trombectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas, hubo una reducción de la gravedad de la discapacidad a los 90 días.

Estudio #9 – TRACIA (THRombectomie des Arteres CErebrales) [9]:

Que hicieron:

• Ensayo controlado aleatorio en pacientes de 18 a 80 años con accidente cerebrovascular isquémico agudo y oclusión de la arteria cerebral proximal
• La trombólisis intravenosa comenzó dentro de las 4 horas y la trombectomía dentro de las 5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular.
• Trombólisis IV sola (grupo AVT) o trombólisis IV + trombectomía mecánica (grupo IVTMT)

Resultados:

• Primario: independencia funcional a los 90 días (mRs ≤2)
• Secundario:
  • Puntuación NIHSS a las 24 horas, al alta o al día 7 y a los 3 meses
  • Mortalidad a los 90d
  • HIC sintomática a las 24 horas

Inclusión:

• Edad 18 – 80 años
• Puntuación NIHSS de 10 a 25
• Oclusión de la arteria carótida interna intracraneal, el segmento M1 de la arteria cerebral media o el tercio superior de la arteria basilar.
• La trombólisis intravenosa podría administrarse dentro de las 4 horas posteriores al inicio de los síntomas.
• La trombectomía podría iniciarse dentro de las 5 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Exclusión:

• Contraindicaciones de la alteplasa
• Tratamiento iniciado >4 horas después del inicio de los síntomas del ictus
• No se puede realizar un seguimiento del paciente.
• Historia de la cirugía iliofemoral.
• Oclusión de estenosis preoclusiva del segmento cervical de la ACI ipsilateral a la lesión.
• PCI
• Tumores intracraneales distintos de los meningiomas pequeños

Resultados:

• 414 pacientes aleatorizados
  • Desde el inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular hasta la trombectomía: 250 min (rango 210 – 290 min)
  • Tasa de reperfusión = 69%
  • Independencia funcional (mRs ≤2) a los 3 meses:
    • TRI: 42%
    • TTMT: 53%
    • O 1,55
    • IC del 95%: 1,05 – 2,30
    • P = 0,028
  • No hay diferencia en la mortalidad a los 90 días o HIC sintomática a las 24 horas

Fortalezas:

• El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción del manuscrito.
• No hay diferencias características iniciales en dos grupos

Limitaciones:

• El ensayo detuvo tempranamente el reclutamiento de solo 414 pacientes, minimizando una vez más la magnitud de los resultados.
• Puntuación de Rankin modificada estimada por neurólogos vasculares no cegados a los brazos de tratamiento
• Se produjeron cambios de protocolo durante el curso del estudio (es decir, la ventana de t-PA IV aumentó de 3 horas a 4 horas)
• Sólo dos pacientes con oclusiones del tercio superior de la arteria basilar limitan cualquier conclusión sobre este subconjunto de pacientes

Discusión:

• La mediana del retraso desde la trombólisis intravenosa hasta la aleatorización fue <20 minutos (esto es rápido). Otras pruebas oscilaron entre 47 y 121 minutos.
• El tiempo desde la aleatorización hasta la punción inguinal fue de 82 minutos, lo que es mucho más que en ensayos anteriores y podría ser una de las razones por las que hay una diferencia reducida en la independencia funcional entre los grupos.

Conclusión del autor: “La trombectomía mecánica combinada con la trombólisis intravenosa estándar mejora la independencia funcional en pacientes con isquemia cerebral aguda, sin evidencia de aumento de la mortalidad. Se debe considerar la terapia puente para pacientes con oclusiones de grandes vasos de la circulación anterior”.

Punto clínico para recordar: en pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos de la circulación anterior, seleccionados mediante criterios basados ​​en imágenes, la combinación de trombectomía mecánica con trombólisis intravenosa estándar mejoró la independencia funcional a los 3 meses sin aumento de la mortalidad ni de la HIC sintomática.

Estudio n.° 10: TERAPIA (ensayo controlado simultáneo y aleatorizado para evaluar la seguridad y eficacia del sistema Penumbra en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo) [10]:

Que hicieron:

• Ensayo clínico internacional, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, de criterio de valoración ciego y controlado
• Trombectomía por aspiración después de alteplasa IV versus alteplasa IV sola en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos

Resultados:

• Primario:
  • Porcentaje de pacientes que lograron independencia funcional (mR ≤2) a los 90 días
  • Reacciones adversas graves a los 90 días.
• Secundario:
  • Gravedad de la discapacidad 90d
  • Proporción de pacientes con mejoría, definida como mR de 0 – 2 a los 30 días
  • Mejoría NIHSS ≥10 puntos desde el inicio hasta las 24 horas o NIHSS de 0 a 1 al alta
  • Volumen de infarto de 24 horas
  • Tasa de HIC sintomática
  • Mortalidad a los 90d

Inclusión:

• 18 – 85 años de edad
• Oclusión de la arteria carótida interna intracraneal o de la arteria cerebral media en la angiografía por TC
• NIHSS ≥8
• Longitud del coágulo ≥8 mm

Exclusión:

• >1 de 3 del territorio de la arteria cerebral media afectado con infarto establecido
• Estenosis/oclusión de la ICA cervical que requiere tratamiento antes de la trombectomía
• Discapacidad previa al ictus (mRs >1)

Resultados:

• 108 pacientes de 692 planificados incluidos en el análisis
  • Inicio de la punción inguinal = 227 min (rango 184 – 263)
• Independencia funcional (mRs ≤2) a 90d:
  • Terapia endovascular: 38%
  • Alteplasa IV sistémica sola: 30%
  • O 1,4; IC del 95%: 0,6 – 3,3
  • P = 0,52
• Reacciones adversas graves a 90d:
  • Terapia endovascular: 42%
  • Alteplasa IV sistémica sola: 48%
  • O 1,3; IC del 95%: 0,6 – 2,7
  • P = 0,55
• HIC sintomática:
  • Terapia Endovascular: 9,3%
  • Alteplasa IV sistémica sola: 9,7%
  • P = 1,0
• Mortalidad 90d
  • Terapia Endovascular: 12%
  • Alteplasa IV sistémica sola: 23,9%
  • P = 0,18

Fortalezas:

• Ensayo controlado aleatorio multicéntrico internacional
• El resultado primario fue evaluado por jueces cegados.

Limitaciones:

• El ensayo se detuvo antes de tiempo y, por lo tanto, no proporcionó información sólida sobre los resultados del estudio.
• Desequilibrios en las características iniciales entre dos brazos de tratamiento (es decir, menos pacientes con oclusión de ICA intracraneal en el brazo IV)
• Una población de pacientes muy específica (es decir, ≥8 mm de coágulo) puede limitar la generalización

Conclusión del autor: “La TERAPIA no logró su criterio de valoración principal en esta muestra con poco poder estadístico. Las direcciones del efecto para todos los resultados preespecificados fueron interna y externamente consistentes hacia el beneficio. Es posible que un método alternativo de trombectomía, la aspiración primaria, beneficie a pacientes seleccionados que albergan oclusiones de grandes vasos. Se recomienda realizar más estudios sobre este tema”.

Punto clínico para recordar: Este fue un estudio con poca potencia y debido a la terminación anticipada del ensayo, es difícil sacar conclusiones definitivas solo de este ensayo.

Estudio n.º 11: DAWN (Evaluación de DWI o CTP con discrepancia clínica en la clasificación de accidentes cerebrovasculares al despertar y de presentación tardía sometidos a neurointervención con Trevo) [11]

Que hicieron:

• Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto.
• Los pacientes con oclusión de ICA intracraneal o ACM proximal se encontraban bien por última vez entre 6 y 24 horas con discrepancia en el déficit clínico y el volumen del infarto.
• Trombectomía más atención estándar versus atención estándar

Resultados:

• Primario:
  • Puntuación media de discapacidad (mRs) a 90d
  • Tasa de independencia funcional (mRs ≤2) a los 90 días
  • Mortalidad relacionada con el accidente cerebrovascular a los 90 días
• Secundario:
  • Respuesta terapéutica temprana (Disminución de NIHSS ≥10 desde el inicio o NIHSS de 0 – 1 en el día t, 6 o 7 de hospitalización o alta si es antes del día 5)
  • Mortalidad a los 90d
  • Volumen de infarto y cambio desde el volumen de infarto inicial a las 24 horas
  • Recanalización de vaso ocluido mediante ATC o ARM a las 24 horas
  • HIC sintomática

Inclusión:

• Signos y síntomas clínicos compatibles con el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo y el sujeto pertenece a uno de los siguientes subgrupos:
  • Al sujeto le ha fallado la terapia IV con t-PA (definida como una oclusión persistente confirmada 60 minutos después de la administración)
  • El sujeto está contraindicado para la administración IV de t-PA.
• Edad ≥18
• NIHSS inicial ≥10 (evaluado dentro de una hora después de medir el volumen central del infarto)
• Podría ser aleatorizado entre 6 y 24 horas del último pozo conocido
• Sin discapacidad significativa antes del ictus (mR antes del ictus = 0 o 1)
• Esperanza de vida prevista de al menos 6 meses.
• Capaz de asistir a visitas de seguimiento.
• <1/3 del territorio de la MCA afectado, como lo demuestra la TC o la RM
• Oclusión de la ICA intracraneal y/o MCA-M1 evidenciada por ARM o ATC
• Discrepancia de imágenes clínicas (CIM) definida por MR-DWI o CTP

Exclusión:

• Antecedentes de traumatismo craneoencefálico grave en los últimos 90 días y déficits neurológicos residuales
• Mejora rápida del estado neurológico hasta un NIHSS <10 o evidencia de recanalización de vasos antes de la aleatorización
• Enfermedad neurológica o psiquiátrica preexistente que confundiría las evaluaciones neurológicas o funcionales.
• Convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular
• Glicemia basal 50 mg/dL o >400 mg/dL
• Hb basal <7 mmol/l
• Recuento basal de plaquetas <50k
• Parámetros basales anormales de electrolitos (Na <130 mmol/L, potasio <3 mEq/L o >6 mEq/L)
• Insuficiencia renal (Cr sérica >3,0 mg/dL): los pacientes en diálisis pueden ser tratados independientemente de la creatinina sérica
• Diátesis hemorrágica conocida, deficiencia del factor de coagulación o tratamiento con anticoagulantes con INR > 3,0 o PTT > 3 veces lo normal
• Cualquier hemorragia activa o reciente en los últimos 30 días.
• Historia de alergia grave al medio de contraste.
• HTA grave y sostenida (PAS >185 mmHg o PAD >110 mmHg): si la PA se puede reducir con éxito y mantener en un nivel aceptable usando medicación, entonces se inscribió a los pacientes.
• Embarazo o lactancia
• Presunta embolia séptica (es decir, endocarditis bacteriana)
• HIC en CT/MRI
• Evidencia por ATC o ARM de disección carotídea limitante del flujo, estenosis de alto grado u oclusión carotídea cervical completa
• Oclusiones en múltiples territorios vasculares.
• Efecto de masa significativo con desplazamiento de la línea media
• Tumor intracraneal (excepto meningioma pequeño)

Resultados:

• 206 pacientes inscritos en el estudio.
  • El intervalo desde la última vez que se supo que el paciente estaba bien y la aleatorización fue de aproximadamente 13,6 horas en este ensayo.
  • El 84% de los pacientes tuvo reperfusión.
• Tasa de independencia funcional (mRs ≤2) a los 90 días:
  • Brazo de trombectomía: 49%
  • Grupo de atención estándar: 13%
  • Diferencia Absoluta = 36%; IC del 95% 24 0 47
  • p<0,001
• Tasa de HIC sintomática:
  • Brazo de trombectomía: 6%
  • Grupo de atención estándar: 3%
  • P = 0,50
• Mortalidad 90d:
  • Brazo de trombectomía: 19%
  • Grupo de atención estándar: 18%
  • P = 1,00
• No hay diferencias en la muerte relacionada con un accidente cerebrovascular a los 90 días y en la HIC sintomática

Fortalezas:

• Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
• Sin heterogeneidad en los análisis de subgrupos preespecificados
• Evaluación ciega de puntos finales

Limitaciones:

• El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la superioridad preespecificada de la trombectomía, lo que limita el poder de algunos de los análisis.
• Aleatorización estratificada según las variables de pronóstico que los investigadores determinaron como más pertinentes
• Ensayo restringido a pacientes con infartos de volumen pequeño o mediano (el grado de lesión tisular es un determinante del riesgo de HIC después de la terapia de reperfusión)

Discusión:

• Un punto interesante es que el porcentaje de pacientes que presentaron síntomas de ictus al despertar fue mayor en el grupo de trombectomía que en el grupo control (63% frente a 47%).

Conclusión del autor: “Entre los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que se supo que estaban bien por última vez entre 6 y 24 horas antes y que tenían una discrepancia entre el déficit clínico y el infarto, los resultados de discapacidad a los 90 días fueron mejores con la trombectomía más atención estándar que con la atención estándar. solo."

Punto clínico para recordar: en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico anterior agudo, conocido por última vez entre 6 y 24 horas, y que tuvieron un desajuste de perfusión en las imágenes, parece que la trombectomía mejoró la independencia funcional a los 90 días.

Estudio nº 12: DEFUSE 3 (Terapia endovascular después de una evaluación por imágenes para el accidente cerebrovascular isquémico) [12]

Que hicieron:

• Ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto con evaluación de resultados ciega
• Trombectomía + terapia médica versus terapia médica sola en pacientes de 6 a 16 horas después de los síntomas del accidente cerebrovascular con tejido cerebral isquémico restante
• Oclusión de la arteria cerebral media proximal o de la arteria carótida interna
• Tamaño inicial del infarto <70 ml
• Relación entre el volumen de tejido isquémico en imágenes de perfusión y el volumen de infarto ≥1,8

Resultados:

• Primario:
  • puntuación de la escala de Rankin modificada a 90d
  • mortalidad 90d
  • HIC sintomática a las 36 h.
• Secundario:
  • Independencia funcional (mRs ≤2) a los 90d
  • Volumen de infarto a las 24 horas después de la aleatorización
  • Reperfusión (es decir, reducción superior al 90 % en la región de retraso de la perfusión) a las 24 horas
  • Recanalización completa de la lesión oclusiva arterial primaria a las 24 horas con ATC o ARM

Inclusión:

• Signos y síntomas compatibles con el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo de la circulación anterior
• Edad 18 – 90 años
• NIHSS basal ≥6
• Capacidad para someterse a terapia endovascular entre 6 y 16 horas después del último momento conocido (incluidos los pacientes que se despertaron con síntomas de accidente cerebrovascular)
• Capacidad para realizar imágenes de perfusión.
• Volumen inicial de infarto (núcleo isquémico) <70 ml
• Relación entre el volumen de tejido isquémico y el volumen inicial del infarto ≥1,8
• Isquemia potencialmente reversible (penumbra) de ≥15 ml
• Oclusión de la arteria carótida interna cervical o intracraneal o de la arteria cerebral media proximal en ATC o ARM

Exclusión:

• Enfermedad grave, avanzada o terminal o esperanza de vida <6 meses
• Enfermedad médica, neurológica o psiquiátrica preexistente que confundiría las evaluaciones neurológicas o funcionales.
• El embarazo
• No se puede obtener una exploración de perfusión cerebral con contraste ni con resonancia magnética ni con tomografía computarizada.
• Alergia conocida al yodo que impide el procedimiento endovascular
• Tratado con tPA >4,5 horas después del último momento conocido
• Tratado con tPA entre 3 y 4,5 horas después del último episodio conocido Y cualquiera de los siguientes: edad > 80 años, uso actual de anticoagulantes, antecedentes de diabetes Y accidente cerebrovascular previo, NIHSS > 25
• Diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida conocida, deficiencia de factor de coagulación, anticoagulación oral reciente con INR >3
• Convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular si impide obtener un NIHSS de referencia preciso
• Glicemia basal <50 mg/dl o >400 mg/dl
• Recuento de plaquetas <50k
• HTA grave y sostenida (PAS > 180 mmHg o PAD >110 mmHg)
• Presunta embolia séptica; sospecha de endocarditis bacteriana
• Evidencia de tumor intracraneal excepto meningioma pequeño, HIC o MAV
• Efecto de masa significativo con desplazamiento de la línea media
• Disección de la carótida interna
• Stent intracraneal en el mismo territorio vascular

Resultados:

• 182 pacientes incluidos en la aleatorización
• Tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la obtención de imágenes 10 h 29 min
• Tiempo medio desde la aleatorización hasta la punción femoral = 28 min
  • Funcionalmente independiente a 90d (mRs ≤2)
    • Terapia Endovascular: 45%
    • Terapia médica sola: 17%
    • RR 2,67; IC 95% 1,60 – 4,48
    • P<0,001
  • Tasa de mortalidad 90d:
    • Terapia endovascular: 13%
    • Terapia médica sola: 23%
    • O 0,55; IC del 95%: 0,30 – 1,02
    • P = 0,05
  • No hubo diferencias significativas en la hemorragia intracraneal sintomática ni en los eventos adversos graves

Fortalezas:

• Ensayo controlado aleatorio multicéntrico
• Dos grupos de prueba estaban equilibrados.
• Sólo 3 pacientes se perdieron durante el seguimiento
• Los evaluadores de los resultados neurológicos desconocían cualquier imagen o datos clínicos.

Limitaciones:

• Otro ensayo se detuvo antes de tiempo, minimizando los resultados beneficiosos del ensayo.
• El análisis de subgrupos fue limitado debido al número de pacientes inferior al previsto

Conclusión del autor: “La trombectomía endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico 6 a 16 horas después de que se supo por última vez que un paciente estaba bien más la terapia médica estándar dio como resultado mejores resultados funcionales que la terapia médica estándar sola entre pacientes con oclusión de la arteria cerebral media proximal o de la arteria carótida interna y una región de tejido que era isquémica pero aún no estaba infartada”.

Punto clínico para recordar: en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a oclusión de grandes vasos con imágenes de perfusión que muestran tejido cerebral potencialmente recuperable dentro de las 6 a 16 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, se produjo una mayor tasa de independencia funcional a los 90 días con terapia endovascular + terapia médica versus terapia médica. terapia sola

Directrices de la AHA de 2018 para la terapia endovascular en el accidente cerebrovascular isquémico agudo [13]

A continuación se enumeran nuevas recomendaciones destacadas con respecto a la terapia endovascular:

1. Se deben establecer sistemas para que se puedan realizar estudios de imágenes cerebrales dentro de los 20 minutos posteriores a la llegada al servicio de urgencias en al menos el 50 % de los pacientes que puedan ser candidatos para alteplasa intravenosa y/o trombectomía mecánica – Nivel I
2. La TC y la RM multimodales, incluidas las imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplasa intravenosa – Nivel III (daño)
3. Para los pacientes que de otro modo cumplen con los criterios para la terapia endovascular, es razonable proceder con la ATC si está indicada en pacientes con sospecha de oclusión intracraneal de grandes vasos antes de obtener una concentración de creatinina sérica en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal – Nivel IIa
4. En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 6 a 24 horas posteriores a la última normalidad conocida que tienen oclusión de grandes vasos en la circulación anterior, se recomienda obtener perfusión por TC, resonancia magnética ponderada por difusión o perfusión por resonancia magnética para ayudar en la selección de pacientes para trombectomía mecánica, pero solo cuando las imágenes y otros criterios de elegibilidad de ECA que muestran beneficios se aplican estrictamente en la selección de pacientes para trombectomía mecánica – Nivel IA
5. En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 6 a 16 horas posteriores a la última normalidad conocida que tienen oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica – Nivel IA
6. En pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 6 a 24 horas posteriores a la última normalidad conocida que tienen oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad de DAWN, la trombectomía mecánica es razonable – Nivel IIa
7. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica, es razonable mantener la PA ≤180/105 mmHg durante y durante las 24 horas posteriores al procedimiento – Nivel IIa
8. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica con reperfusión exitosa, podría ser razonable mantener la PA en un nivel <180/105 mmHg – Nivel IIb 

Resumen de todos los ECA hasta la fecha sobre el tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Punto clínico para llevar a casa:

• La trombólisis intravenosa sistémica puede tener una capacidad de respuesta limitada (13 – 50 %) a trombos grandes en la circulación central, una ventana de tiempo estrecha para la administración (4,5 horas) y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral/sistémica.
• Los 3 ensayos iniciales que no mostraron diferencias en las puntuaciones de mRs de 90d probablemente se debieron a:
  • Oclusión proximal no probada radiológicamente con oclusiones intracraneales (es decir, ATC, ARM)
  • El uso de dispositivos Merci de primera generación frente a stents recuperables
  • También es importante señalar que en muchos de los ensayos anteriores hubo más accidentes cerebrovasculares y disecciones de vasos nuevos en comparación con la terapia sistémica.
• En los estudios revisados, el reclutamiento promedió aproximadamente 1 paciente por mes, lo que significa que se reclutó a un paciente muy específico y particular.
• A medida que se han realizado más y más ensayos, la eficiencia, el tipo de imágenes y la tecnología también han mejorado, minimizando las complicaciones y mejorando la eficacia de la terapia endovascular.
• La terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico es adecuada para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, con:
  • Prueba de oclusión del vaso intracraneal proximal
  • Métodos de imagen para excluir núcleos de infarto grandes
  • Flujo de trabajo eficiente para lograr una recanalización rápida y altas tasas de reperfusión
  • Flujo de trabajo: Síntomas de accidente cerebrovascular isquémico ≤24 horas -> TC/ATC -> Si la ATC es positiva para accidente cerebrovascular anterior grande (ICA/MCA) -> Exploración de perfusión por TC o RM para determinar la elegibilidad para terapia endovascular
• Los ensayos posteriores incluyeron pacientes con accidentes cerebrovasculares de "despertar", que no habían sido incluidos previamente en ensayos de t-PA sistémico.
• Una nota final: es importante darse cuenta de que muchos ensayos se interrumpieron prematuramente y, debido a esto, la magnitud del beneficio de la terapia endovascular puede estar exagerada en muchos de estos ensayos. 

Referencias:

1. Broderick JP y cols. Terapia endovascular después de t-PA intravenoso versus t-PA solo para el accidente cerebrovascular. NEJM 2013. PMID: 23390923
2. Kidwell J.R. y cols. Un ensayo de selección de imágenes y tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico. NEJM 2013. PMID: 23394476
3. Ciccone A et al. Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo. NEJM 2013. PMID: 23387822
4. Berkhemer OA et al. Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. NEJM 2015. PMID: 25517348
5. Goyal M et al. Evaluación aleatoria del tratamiento endovascular rápido del accidente cerebrovascular isquémico. NEJM 2015. PMID: 25671798
6. Campbell BCV et al. Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico con selección de imágenes de perfusión. NEJM 2015. PMID: 25671797
7. Saver JL et al. Trombectomía con stent-retriever después de t-PA intravenoso versus t-PA solo en accidentes cerebrovasculares. NEJM 2015. PMID: 25882376
8. Jovin TG et al. Trombectomía dentro de las 8 horas posteriores a la aparición de los síntomas en el accidente cerebrovascular isquémico. NEJM 2015. PMID: 25882510
9. Bracard S et al. Trombectomía mecánica después de alteplasa intravenosa versus alteplasa sola después de un accidente cerebrovascular (THRACE): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta 2016. PMID: 27567239
10. Mocco J et al. Trombectomía por aspiración después de alteplasa intravenosa versus alteplasa intravenosa sola. Accidente cerebrovascular 2016. PMID: 27486173
11. Nogueira RG et al. Trombectomía de 6 a 24 horas después del ictus con desajuste entre déficit e infarto. NEJM 2017. PMID: 29129127
12. Albers GW et al. Trombectomía para accidente cerebrovascular de 6 a 16 horas con selección por imágenes de perfusión. NEJM 2018. PMID: 29364767
13. Powers WJ et al. Directrices de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Accidente cerebrovascular 2018. PMID: 29367334

Para obtener más ideas sobre este tema, consulte:

• Justin Morgenstern en First 10 EM: Terapia intervencionista para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: la evidencia
• Salim Rezaie en REBEL EM: Archivo de tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico
• EM Docs: Actualizaciones sobre accidentes cerebrovasculares isquémicos de la AHA/ASA de 2018

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La publicación Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo apareció por primera vez en REBEL EM - Blog de medicina de emergencia .