La epistaxis es una presentación común en el departamento de emergencias (DE) 
La epistaxis es una presentación común en el departamento de emergencias (DE) 1 que puede ser desafiante y consumir mucho tiempo. El conocimiento de las ventajas, los peligros y los consejos para la resolución de problemas relacionados con el manejo de las hemorragias nasales a menudo puede marcar la diferencia entre una estadía frustrante y sencilla en el servicio de urgencias para los pacientes. Utilice la mnemónica EPISTAXIS para ayudarle a recordar estos puntos.
Mnemónico de epistaxis
Examinar |
Intente distinguir entre sangrado anterior y posterior. |
Presión |
Aplique presión sobre la nariz con un dispositivo de compresión o con los dedos. |
yo riego |
Regar con agua tibia |
Nitrato de plata |
Aplicar nitrato de plata localmente, si se identifica un vaso anterior. |
tampones |
Insertar tampones con balón nasal anterior o posterior. |
un amigo |
La oximetazolina se puede rociar en la nariz como parte de un tratamiento conservador o aplicarse sobre un tampón. |
t X A |
Aplique TXA como gel o solución sobre un tampón. |
Radiología intervencional |
Póngase en contacto con radiología intervencionista para la embolización en conjunto con el cirujano otorrinolaringólogo. |
consulta quirúrgica |
Obtenga una consulta otorrinolaringológica temprana en caso de hemorragia grave o de alto riesgo. |
Anatomía
Sangrado anterior
- Contribuye a la mayoría de los casos.
- Ocurre en el área de la cuenca conocida como plexo de Kiesselbach.
Sangrado posterior
- Contribuye a casos graves.
- Surge de ramas de la arteria esfenopalatina (en casos raros involucran la arteria carótida)
Etiología
- Las causas incluyen traumatismo directo, hurgarse la nariz, irritación y sequedad.
- Asociado con discrasia hemorrágica, malformaciones arteriovenosas congénitas o traumáticas, anticoagulación, neoplasia.
- La mayoría de las hemorragias desaparecen solas y se controlan fácilmente.
Soluciones de epistaxis en el servicio de urgencias
El sangrado recurrente o intratable ha llevado al desarrollo de algoritmos de tratamiento en el ámbito de la atención de urgencia. 2,3
Examinar /garantizar la seguridad de las vías respiratorias
Intente visualizar el sitio del sangrado. Haga que el paciente se suene la nariz suavemente para eliminar los coágulos. Obtenga iluminación adecuada y utilice un espéculo nasal, si está disponible.
Presión
Como ocurre con cualquier hemorragia, la compresión es clave. La fatiga se convierte en un problema cuando los pacientes se cansan de apretarse la nariz. Hay clips de compresión nasal disponibles comercialmente, pero en caso de necesidad (¿entiendes?), puedes crear los tuyos propios con depresores linguales, como se demuestra en este truco del oficio .
Irrigación
El riego de las fosas nasales puede mejorar la visibilidad. Se ha demostrado que la irrigación con agua tibia facilita la hemostasia en hemorragias posteriores al causar edema de la mucosa que contrae los vasos. 4
Nitrato de plata/cauterización
Si se identifica un vaso anterior sangrante, se puede intentar realizar un cauterio químico o eléctrico. Las barras de nitrato de plata ofrecen una opción eficaz y de fácil acceso. 5
Precaución:
- Evite el cauterio septal bilateral para prevenir la perforación del tabique.
- Aplique con cuidado nitrato de plata de forma muy focalizada sobre la mucosa, teniendo cuidado de no tocar la piel, ya que accidentalmente puede quemarla y mancharla (por ejemplo, el ala nasal del paciente) de negro. 6
Tampones /Embalaje
Los tampones nasales, a menudo hechos de Merocel, se utilizan para taponar la nariz. Los pacientes pueden recibir tratamiento previo con lidocaína tópica (2%) y/u oximetazolina. Los tampones nasales se pueden recubrir con bacitracina para lubricarlos antes de insertarlos a lo largo del piso nasal. Aplique solución salina para expandir el tampón. También se pueden insertar tampones en la fosa nasal contralateral para una mayor compresión.
Los tampones con catéter con balón proporcionan una opción alternativa y pueden tratar el sangrado posterior. Contienen un globo interno que se infla para ejercer presión adicional. Se ha demostrado que estos productos son más fáciles de usar y mejor tolerados; sin embargo, la eficacia es similar a la de los tampones Merocel. 7,8
Si estos tampones con catéter con balón no están disponibles para casos difíciles de hemorragia posterior, se pueden utilizar catéteres de Foley. 9 Inserte un catéter de 10 o 12 French para que el globo quede en la nasofaringe. Infle el balón con 15 ml de solución salina y luego aplique una ligera tracción hacia adelante sobre el catéter para taponar los vasos sangrantes posteriores. Si el sangrado persiste en dirección anterior o en la orofaringe, el balón se puede inflar gradualmente hasta 30 ml. Evite inflar con aire ya que la presión puede perderse con el tiempo.
Se debe tener precaución para evitar empacar si existe preocupación por fracturas faciales.
Un amigo/Medicamento
Se ha demostrado que la oximetazolina (Afrin), un agonista selectivo del receptor alfa-1 adrenérgico y un agonista parcial del receptor alfa-2, es un vasoconstrictor eficaz incluso para el sangrado posterior. 10 Úselo con precaución en pacientes hipertensos porque la presión arterial elevada puede contribuir a un mayor sangrado. Un truco consiste en aplicar oximetazolina directamente sobre los tampones después de su inserción. Esto permite que el algodón se expanda y al mismo tiempo proporciona vasoconstricción.
T X A
El uso de ácido tranexámico (TXA) en epistaxis y hemorragia mucosa ha sido un tema de interés. Si bien las investigaciones son equívocas, los estudios son prometedores con respecto a la aplicación de TXA para el taponamiento nasal. 11-13 La dosis de TXA en el artículo de Zahed et al. fue de 500 mg en 5 ml , aplicado sobre el tampón nasal. 11
Radiología o Cirugía Intervencionista
Se debe consultar a un otorrinolaringólogo de manera oportuna en caso de hemorragia grave y refractaria que pueda requerir embolización intravascular o ligadura quirúrgica.
Disposición
Los pacientes con epistaxis posterior y empaquetamiento deben ser ingresados en el hospital para observación y consulta de otorrinolaringología. 14 Estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de sufrir bradiarritmias y hemorragias recurrentes, que requieren cirugía. Los pacientes con epistaxis anterior que están hemostáticos pueden ser dados de alta a casa, siempre que las pruebas de laboratorio y los signos vitales sean estables. Si tienen tampones nasales colocados, programe un seguimiento otorrinolaringológico a las 24-48 horas para una reevaluación y retirada de los tampones. El uso rutinario de antibióticos para prevenir el síndrome de shock tóxico y las infecciones de los senos nasales sigue siendo objeto de debate.
Referencias
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- Singer A, Blanda M, Cronin K, et al. Comparación de tampones nasales para el tratamiento de la epistaxis en el servicio de urgencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med . 2005;45(2):134-139. [ PubMed ]
- Ho E, Mansell N. Cómo lo hacemos: un enfoque práctico para el taponamiento nasal posterior del catéter de Foley. Ciencia aliada de Clin Otolaryngol . 2004;29(6):754-757. [ PubMed ]
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- Kamhieh Y, Fox H. Ácido tranexámico en epistaxis: una revisión sistemática. Clin Otorrinolaringol . 2016;41(6):771-776. [ PubMed ]
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- Supriya M, Shakeel M, Veitch D, Ah-See K. Epistaxis: evaluación prospectiva del sitio de sangrado y su impacto en el resultado del paciente. J. Laryngol Otol . 2010;124(7):744-749. [ PubMed ]
Información del autor
La publicación Manejo de epistaxis en el departamento de emergencias: un mnemotécnico útil apareció por primera vez en ALiEM .
