En el departamento de emergencias (SU), el incumplimiento de las instrucciones de alta se ha asociado con una mayor tasa de resultados adversos para los pacientes.
Las instrucciones escritas pueden ser problemáticas
Las instrucciones escritas para el alta a menudo no se entienden bien y, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo médico-legal del proveedor. Múltiples estudios han demostrado que los pacientes tienen dificultades para comprender las instrucciones de alta del servicio de urgencias. En una población de estudio donde el 65% de los pacientes reportaron un nivel de educación universitaria o de posgrado, Engel et al. encontró que el 22% de los pacientes tenía dificultades para comprender las instrucciones de alta. A pesar de las altas tasas de mala comprensión, sólo el 30% de los pacientes reconocieron su deficiencia en la comprensión. 3
Hay poca evidencia que sugiera que las instrucciones computarizadas específicas para cada enfermedad sean superiores a un conjunto de instrucciones más generalizado. Lorenzo y cols. compararon instrucciones de alta personalizadas escritas a mano con instrucciones computarizadas específicas de la enfermedad y no encontraron asociación entre el tipo de instrucciones de alta proporcionadas y la tasa de visitas posteriores durante un período de 72 horas. 4
Las instrucciones de alta escritas pueden exponer a los proveedores a riesgos médico-legales adicionales. En un servicio de urgencias donde los proveedores ocupados a menudo dependen de instrucciones de alta preformateadas y específicas para cada enfermedad, un simple error en la impresión de las instrucciones puede tener graves consecuencias posteriores. Por ejemplo, si un proveedor o un escriba imprimiera instrucciones para la gastroenteritis en lugar de para el dolor abdominal no especificado, estas instrucciones podrían usarse para respaldar un reclamo de diagnóstico erróneo en caso de que el paciente tenga un resultado adverso.
Proporcionar y documentar instrucciones de alta verbal.
Para mitigar algunas de las limitaciones de las instrucciones de alta escritas, los proveedores deben proporcionar y documentar instrucciones de alta verbales además de cualquier documentación que se proporcione. La importancia de las instrucciones verbales fue enfatizada en Celelland V. Haas . A pesar de las claras limitaciones de las instrucciones de alta escritas, el tribunal declaró: “una vez que estas instrucciones documentadas se complementaron con instrucciones verbales adicionales... las instrucciones de alta en su conjunto no estuvieron por debajo del estándar de atención aplicable”. 5
Una declaración como: “Se dieron y discutieron con el paciente instrucciones de alta verbales adicionales”. Debe incluirse en el expediente de todos los pacientes que son dados de alta.
Todas las instrucciones de alta deben incluir dos elementos clave
- Información sobre el seguimiento.
- Signos y síntomas que deberían indicar la necesidad de regresar al servicio de urgencias.
La mayoría de las instrucciones de alta incluyen instrucciones específicas sobre medicamentos; sin embargo, esto se tratará en una publicación separada.
El seguimiento debe ser específico para el tiempo y la acción.
Los proveedores deben proporcionar un marco de tiempo claro para el seguimiento de los pacientes. En repetidas ocasiones, los tribunales han sostenido que los proveedores no deben confiar completamente en el paciente para determinar el momento adecuado de su atención de seguimiento. En Hill v. Wilson , un paciente fue dado de alta con una herida lumbar y se le indicó que “ concierte una cita con un cirujano plástico cuando esté disponible para recibir tratamiento”. “El paciente programó una cita de seguimiento en dos semanas, pero desafortunadamente se descompensó y regresó al servicio de urgencias una semana después del alta. El tribunal de apelaciones dictaminó que el proveedor debería haber enfatizado la necesidad de un seguimiento oportuno en lugar de depender del paciente para determinar el intervalo apropiado para la atención de seguimiento. 6 Declaraciones como “seguimiento según sea necesario” ofrecen poca orientación para el paciente y protección para el proveedor.
Por el contrario, en un caso separado, a un paciente se le diagnosticó gastroenteritis y se le indicó que realizara un seguimiento con su médico dentro de los 2 días siguientes. El paciente no siguió estas instrucciones y finalmente regresó al servicio de urgencias 7 días después con apendicitis perforada. El paciente requirió una intervención quirúrgica extensa y demandó al proveedor de urgencias. Afortunadamente, el jurado falló a favor del médico y del hospital.7
El seguimiento también debe ser específico para la acción. Por ejemplo, en un paciente con dolor persistente que recubre el escafoides, puede ser más apropiado indicarle que realice un seguimiento con un cirujano ortopédico en lugar de indicarle que realice un seguimiento con su médico de atención primaria. No todos los pacientes necesitan seguimiento con especialistas; sin embargo, el proveedor del servicio de urgencias debe hacer un esfuerzo para asegurarse de que está instruyendo al paciente para que realice un seguimiento con un proveedor adecuado cuando sea necesario.
Las instrucciones de devolución deben ser abiertas.
Casos judiciales anteriores han determinado que no se debe esperar que los pacientes diagnostiquen con precisión su propia enfermedad o reconozcan que están empeorando. En un caso, a un paciente dado de alta con un esguince en un dedo se le indicó que realizara un seguimiento con su médico según fuera necesario, pero no se le proporcionó información clara en términos de la necesidad de seguimiento. Varias semanas después, cuando seguían teniendo problemas con el rango de movimiento, fueron atendidos por un cirujano de mano y les diagnosticaron una lesión en el tendón. El paciente demandó al proveedor de urgencias alegando que las instrucciones que recibió no eran adecuadas y que no eran responsables de reconocer síntomas específicos que indicaban que estaba empeorando. El jurado emitió un veredicto a favor del demandante y concedió 110.000 dólares.8 En última instancia, el paciente tiene cierta responsabilidad de reconocer si está empeorando; sin embargo, las instrucciones de regreso efectivas deben utilizar un lenguaje sencillo y fácil de entender que aliente a los pacientes a tener un umbral bajo para regresar a buscar atención o regresar al servicio de urgencias.
Una frase como “ se le pide al paciente que regrese al departamento de emergencias de inmediato si presenta algún síntoma nuevo o preocupante o si empeora ” puede cubrir una amplia gama de patologías y proporciona parámetros para regresar que deben ser entendidos por una amplia gama de pacientes sin confiar demasiado en su capacidad para diagnosticarse a sí mismos o reconocer síntomas específicos.
Línea de fondo
Los eventos adversos después del alta del servicio de urgencias se asocian con malos resultados para los pacientes y un mayor riesgo medicolegal para los proveedores.9 Las instrucciones de alta existen en un esfuerzo por mejorar los resultados de los pacientes. Al proporcionar instrucciones de alta, los proveedores deben dar instrucciones escritas y verbales que enfaticen instrucciones de seguimiento específicas de tiempo y acción y proporcionen precauciones de regreso no específicas y fáciles de entender.
Información del autor
La publicación EREM: Riesgos y peligros de las instrucciones de alta del departamento de emergencias apareció por primera vez en ALiEM .