Hay una abundancia de estimulación simpática en pacientes que presentan fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso, ya sea liberada endógenamente como respuesta al estrés o administrada exógenamente en un intento de reanimación. 1 La esperanza es que la estimulación simpática aumente la presión de perfusión coronaria y cerebral del paciente y ayude en la reanimación. Sin embargo, existen numerosos efectos perjudiciales asociados con la epinefrina, como un aumento en la demanda de oxígeno del miocardio que conduce a un aumento de la isquemia. 2
Contrariamente a la enseñanza tradicional, existe evidencia interesante tanto en modelos animales como en informes limitados en sujetos humanos que muestran un beneficio potencial con el bloqueo beta en el paro cardíaco.
ESTUDIOS CON ANIMALES
En un modelo de FV porcino, esta estimulación alfa sin oposición dio como resultado una presión aórtica sistólica y diastólica y una presión de perfusión coronaria más altas antes de la desfibrilación cuando se trató con atenolol y epinefrina versus epinefrina y placebo. Nueve de los 10 cerdos en el grupo de intervención lograron el retorno de la circulación espontánea (ROSC), mientras que sólo 4 de 10 cerdos en el grupo de epinefrina/placebo lograron el mismo punto final. El grupo de atenolol también requirió menos intentos de desfibrilación para lograr el ROSC. 3 Este es sólo uno de los muchos ejemplos de ensayos con animales disponibles en la literatura hasta la fecha.
Los ensayos con animales dejan mucho que desear a la hora de evaluar esta intervención para uso humano. Para empezar, los ensayos con animales incorporan el bloqueo beta al inicio de la reanimación. No está claro si la incorporación del bloqueo beta más adelante en el intento de reanimación producirá los mismos resultados. En segundo lugar, los ensayos con animales no pueden evaluar los resultados neurológicos de sus sujetos. Finalmente, los animales analizados carecen de la enfermedad subyacente que veremos en los pacientes que acuden a nuestros departamentos de emergencia. Afortunadamente, tenemos pruebas convincentes de que el bloqueo beta puede ser beneficioso para algunos pacientes humanos con paro cardíaco. Por ejemplo, este beneficio se ha demostrado en pacientes hospitalizados con tormenta eléctrica conocida tratados con bloqueo simpático en comparación con la terapia de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). 4
ESTUDIOS HUMANOS
Recientemente, una revisión retrospectiva realizada por Driver y colegas comparó los resultados de los pacientes tratados con esmolol versus aquellos que recibieron atención sin una intervención betabloqueante. 5 Se seleccionó el esmolol debido a su rápido inicio y corta duración de acción. Esta revisión examinó pacientes que tenían FV refractaria al tratamiento estándar (al menos 3 intentos de desfibrilación, al menos 3 dosis de epinefrina y un mínimo de 300 mg de amiodarona). Se compararon los pacientes que cumplían estos criterios de inclusión tratados con y sin esmolol. Sorprendentemente, de los 6 pacientes tratados con esmolol, 4 lograron RCE y 3 (50%) sobrevivieron hasta el alta con buena función neurológica a pesar de tiempos prolongados de RCP de aproximadamente una hora. De los 19 pacientes en el grupo de comparación, 6 lograron RCE, 3 sobrevivieron hasta el alta (16%) y 2 tuvieron buenos resultados neurológicos (11%; sin diferencias estadísticamente significativas). Si bien muchos factores pueden haber contribuido a estos resultados (posibilidad, RCP mecánica, dispositivo de umbral de impedancia, selección cuidadosa de los pacientes, etc.), es razonable que los proveedores de ME consideren la terapia betabloqueante en pacientes seleccionados debido a los resultados universalmente malos asociados con el tratamiento prolongado. paro cardiaco.
ABUSO INHALACIONAL
Otra población de pacientes en la que, en teoría, el bloqueo beta puede ser beneficioso incluye a los pacientes con sospecha de abuso por inhalación. Se teoriza que el abuso de la inhalación produce sensibilización del miocardio, haciendo al paciente susceptible a eventos cardíacos. 6 La “muerte súbita por inhalación” se presenta con mayor frecuencia en pacientes que abusaban de inhalantes y experimentaban estimulación simpática repentina, como miedo (ser descubierto) o ejercicio. 7 Si bien no hay informes de casos documentados de terapia con bloqueadores beta para esta indicación tan específica, es lógico que el bloqueo beta pueda superar la estimulación simpática en el corazón y posiblemente producir un beneficio en este subconjunto de pacientes con paro cardíaco.
CONCLUSIÓN
Si bien no recomiendo el uso de betabloqueantes en todos los pacientes con paro cardíaco, se puede considerar el esmolol en poblaciones de pacientes seleccionadas. Se debe considerar el bloqueo beta en pacientes que no responden a las terapias tradicionales de ACLS y continúan teniendo ritmos desfibrilables. El esmolol sería mi agente preferido debido a su inicio de acción extremadamente rápido y su duración de acción. Sin embargo, como todos los medicamentos, el esmolol no está exento de riesgos. Se debe aplicar atención cuidadosa y juicio clínico a todos los pacientes, con atención específica al estado hemodinámico en busca de evidencia de shock cardiogénico.
LLEVA PUNTOS A CASA
- Los efectos perjudiciales de la estimulación adrenérgica pueden dificultar la capacidad de lograr un ROSC en algunos pacientes con paro cardíaco.
- Juicio de uso: en pacientes que no responden a la atención convencional mediante el algoritmo ACLS Y continúan teniendo ritmos desfibrilables, se puede considerar el bloqueo beta.
- El bloqueo beta también puede beneficiar a los pacientes de los que se sospecha que han abusado de inhalantes antes del arresto, especialmente si se encuentran en una situación de estrés físico o emocional.
- El esmolol es el betabloqueante ideal disponible actualmente debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico.
- Monitorear a los pacientes para determinar la eficacia y los efectos adversos del bloqueo beta y ajustar la terapia en consecuencia.
Información del autor
La publicación Uso de esmolol en paro cardíaco apareció por primera vez en ALiEM .